Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 446 - файл
.pdf
сменяющийся их паретическим расширением, происходит
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
повышение вязкости крови и проницаемости сосудистой
стенки, а также нарушение микроциркуляции, что приводит к развитию ДВС-синдрома, функциональных и морфологических изменений в различных органах и системах.
В почечных канальцах накапливаются солянокислый гематин, фрагменты разрушенных эритроцитов и белков
плазмы, что на фоне спазма почечных сосудов и недостаточного почечного кровотока снижает клубочковую фильтрацию.
В течении гемотрансфузионного шока выделяют три
периода:
● гемотрансфузионный шок – во время гемотрансфузии
или через 20–30 мин после нее у пациента появляются
беспокойство, чувство стеснения в груди, сильный озноб,
резкие боли в пояснице и животе, тошнота, рвота, а затем
симптомы шока (потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия, нарушения сердечного ритма, явления сердечно-сосудистой недостаточности, паралич
сфинктеров), острого внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, желтуха, моча бурого цвета)
и ДВС-синдрома (повышенная кровоточивость);
● острая почечная недостаточность – протекает в виде
сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия
и восстановление функции почек;
● реконвалесценция.
Ïðè лечении гемотрансфузионного шока необходимо
прекратить гемотрансфузию, провести адекватную инфузионную терапию (противошоковые кровезаменители, полиионные растворы, растворы глюкозы под контролем диуреза и ЦВД), ввести медикаментозные средства первой
очереди (преднизолон, эуфиллин и лазикс, которые являются классической противошоковой триадой, сердечно-сосудистые и антигистаминные препараты, наркотические
анальгетики), выполнить плазмоферез, гемосорбцию или
гемодиализ, коррекцию функции органов и систем.
Цитратная интоксикация (гипокальциемия) первоначально клинически проявляется снижением артериального давления, повышением ЦВД, судорожными подергиваниями мышц голени и лица, нарушениями ритма дыхания с затруднением вдоха, металлическим привкусом во
рту. При дальнейшем нарастании гипокальциемии разви-
130
ваются тонические судороги, нарушения дыхания вплоть
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
до апноэ и брадикардия вплоть до асистолии. Лечение: прекратить гемотрансфузию, ввести внутривенно 10–20 мл
10% раствора кальция глюконата или 10 мл 10% раствора
кальция хлорида, провести симптоматическую терапию.
Калиевая интоксикация развивается при перелива-
нии большого количества консервированной донорской
крови длительных сроков хранения, в которой повышено
содержание калия. Клинически проявляется брадикардией,
аритмией и атонией миокарда вплоть до асистолии. Клиническая картина может сопровождаться нарушениями
электролитного баланса. Лечение: внутривенно ввести
10 мл 10% раствора кальция хлорида и натрия хлорида,
40% раствор глюкозы с инсулином, кардиотонические
препараты.
Синдром массивных гемотрансфузий (гомологичной
крови) возникает на фоне острой кровопотери при мас-
сивных гемотрансфузиях (до 40–50% ОЦК) вследствие
введения в организм большого количества иммуноагрессивных белково-плазменных факторов, вызывающих развитие феномена тканевой несовместимости, а также несбалансированности системы спонтанного гемостаза (переливание крови разных сроков хранения) и токсического
влияния консервантов. В капиллярном русле появляются
агрегаты эритроцитов и тромбоцитов, резко повышается
вязкость крови, нарушаются микроциркуляция и транскапиллярный обмен. Клинически проявляется ДВС-синдро мом (кровоточивость, кровоизлияния), кардиогенным
шоком вследствие цитратной и калиевой интоксикации
(падение артериального давления, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца), печеночной и почечной недостаточностью в результате интоксикации аммиаком и легочной недостаточностью из-за введения в кровоток реципиента большого количества микросгустков. Лечение заключается в проведении плазмофере-
за, введении антикоагулянтов, дезагрегантов, ингибиторов
протеаз, противошоковых кровезаменителей, полиионных
растворов, глюкозы с инсулином, сердечно-сосудистых и
антигистаминных средств, в борьбе с острой почечной и
печеночной недостаточностью, анемией.
Осложнения инфекционного характера также отно-
сятся к гемотрансфузионным осложнениям.
131
Передача инфекционных заболеваний – трансфузион-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ным путем реципиенту могут быть переданы многие инфекционные заболевания (грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, бруцеллез, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, натуральная оспа и др.), возбудители которых
попадают в кровь и ее компоненты от доноров, находящихся в инкубационном периоде или болеющих стертой
формой заболевания.
Передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем, также возможна при гемотрансфузиях.
Существует опасность заражения реципиентов сифилисом, гепатитом В и С, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией, Т-клеточным лейкозом, малярией, что может
привести к инвалидности и даже гибели пациентов.
Развитие банальной хирургической инфекции является следствием несоблюдения асептики во время гемотрансфузии (тромбофлебит, флегмона в области пункции,
ангиогенный сепсис). При переливании инфицированной
во время заготовки или хранения донорской крови, что в
настоящее время встречается крайне редко, непосредственно во время трансфузии или через 30–60 мин после
нее развивается клиническая картина бактериосептиче-
ского шока. Клинические проявления: потрясающий озноб,
высокая температура тела, возбуждение, затуманенное сознание, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольные мочеиспускание и
дефекация. Диагноз подтверждает бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания. Лечение
включает противошоковую, дезинтоксикационную, антибактериальную, обезболивающую и антикоагулянтную терапию.
Глава 6. Обезболивание
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
6.1. Местная анестезия
Местная анестезия – это искусственное выключение
болевой чувствительности на ограниченном участке тела
при полном сохранении сознания пациента.
Показания:
● небольшие по объему оперативные вмешательства и
манипуляции, при которых риск общего обезболивания
превышает риск операции;
● лечебные блокады, позволяющие прервать патологическую рефлекторную дугу.
Противопоказания:
● непереносимость анестетика;
● психические заболевания или выраженное нервное
возбуждение;
● ранний детский возраст (менее 10 лет);
● длительные травматичные операции;
● воспалительные или рубцовые изменения в области
оперативного вмешательства, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии;
● инфицирование тканей в зоне предполагаемой анестезии;
● повышенная кровоточивость тканей, в том числе после антикоагулянтной терапии;
● отсутствие должного контакта с пациентом (глухонемота, алкогольное опьянение);
● необходимость применения во время оперативного
вмешательства миорелаксации и искусственной вентиляции легких;
● категорический отказ пациента от местной анестезии.
Достоинства:
● относительная безопасность;
● доступность;
● простота выполнения;
● минимальные затраты на оснащение;
● быстрота овладения медицинским персоналом техни-
кой выполнения;
133
● отсутствие необходимости в динамическом наблюде-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
нии за пациентом в послеоперационном периоде (в отличие от наркоза).
Недостатки:
● сохранение сознания пациента во время оперативно-
го вмешательства;
● эмоциональное переживание пациента во время опе-
ративного вмешательства;
● отсутствие релаксации мышц (за исключением спинномозговой, перидуральной, внутривенной и внутрикостной анестезии);
● недостаточное обезболивание при использовании
местной анестезии в области воспалительного процесса и
рубцовых тканей.
Способы местной анестезии:
● поверхностная (терминальная, контактная, аппликационная);
● инфильтрационная;
● регионарная (проводниковая, внутривенная, внутри-
костная, спинномозговая, перидуральная);
● комбинированная.
Поверхностная анестезия
Поверхностная анестезия достигается путем непосредственного контакта анестезирующего агента с кожными
покровами и слизистыми оболочками или охлаждения их.
Ее применяют в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, гинекологии, урологии, гастроэнтерологии при
выполнении лечебных и диагностических процедур (бронхоскопия, гастродуоденоскопия, катетеризация и т.д.)
(рис. 6.1), а также при спортивной травме мягких тканей.
С этой целью используют 5–10% раствор новокаина, 1–3%
раствор дикаина, 0,1% раствор совкаина, 1–2% раствор лидокаина, 1–5% раствор тримекаина, 0,5–2% раствор пиромекаина, 2% раствор мепивакаина.
Техника поверхностной анестезии довольно проста и
заключается в закапывании раствора анестетика, смазывании и аэрозольном орошении им, а также аппликации.
Действие анестезирующего препарата связано с блокадой
ноцицепиновых рецепторов. Так как при поверхностной
134
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 6.1. Поверхностная анестезия:
а – закапывание; б – смазывание; в – орошение
анестезии происходит быстрое всасывание препаратов, используемых в высокой концентрации, возможно развитие
явлений интоксикации. Поэтому для предупреждения быстрого всасывания к растворам анестетика добавляют сосудосуживающие вещества – 0,1% раствор адреналина или
5% раствор эфедрина из расчета 1 капля на 1 мл раствора.
Поверхностную анестезию путем охлаждения применяют в основном при закрытых повреждениях мягких тканей туловища и конечностей. С этой целью используют
хлорэтил, который представляет собой прозрачную, бесцветную, летучую и огнеопасную жидкость с температурой кипения 12 °С. Его выпускают в ампулах по 30 мл,
снабженных капилляром. При использовании с капилляра
снимают резиновый колпачок, ампулу согревают в руках и
струю хлорэтила направляют на поверхность кожи в области повреждения с расстояния 25–30 см. После появления на коже инея ткани становятся плотными и нечувствительными. Достоинство анестезии хлорэтилом заключается в простоте выполнения. Отрицательным моментом
является малая площадь обезболивания и кратковременность действия.
б
в
Инфильтрационная анестезия
В основе метода лежит послойное пропитывание тканей раствором анестетика, который в зоне распространения блокирует проводимость нервных импульсов.
135
Инфильтрационная анестезия по Орлову – Реклю –
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Шлейху (непрямая анестезия). Метод заключается в послойном, без учета расположения фасциальных футляров
и межфасциальных щелей, введении анестетика, который
за счет последующей диффузии и пропитывания тканей
вследствие разницы осмотического давления блокирует
чувствительные нервные окончания. Так как при этом методе применяется пассивная инфильтрация, обезболивание наступает медленно.
Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому
(анестезия методом ползучего инфильтрата). За разра-
ботку метода автор в 1925 г. удостоен международной премии Лериша. Основные принципы:
● использование слабоконцентрированных растворов
новокаина (0,25%) или его аналогов позволяет вводить их
в больших количествах;
● послойное введение анестетика под повышенным
давлением приводит к прямой инфильтрации тканей, продвижению его по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям и контакту с нервными окончаниями и проводниками;
● после рассечения тканей значительная часть анестетика вытекает наружу, поэтому снижается риск передозировки;
● «новокаиновый инфильтрат» способствует «гидравлической препаровке» тканей, что облегчает их разъединение;
● область обезболивания должна быть несколько больше зоны предполагаемого вмешательства.
Анестезию начинают с образования так называемой
«лимонной корочки». Для этого тонкой иглой вводят анестетик (0,25% раствор новокаина) внутрикожно до образования «лимонной корочки» (рис. 6.2, а). Вновь вкалывают
иглу в край образовавшегося желвака и внутрикожно вводят анестетик, образуя таким образом сплошную линию
«лимонной корочки» по ходу предполагаемого разреза.
Затем меняют иглу на более толстую, прокалывают кожу
и нагнетают анестетик в подкожную клетчатку, после чего
кожу и подкожную клетчатку рассекают (рис. 6.2, б). Далее из одной или нескольких точек анестетик вводят под
апоневроз, который также рассекают (рис. 6.2, в). В последующем попеременно работают шприцем и скальпелем,
инфильтрируя анестетиком глубжележащую ткань и рассекая ее (рис. 6.2, г).
136
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
б
в
Рис. 6.2. Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому:
а – инфильтрация кожи по типу «лимонной корочки»; б – пропитывание
новокаином погружающихся в жировую клетчатку и кожу концов перфорирующих
нервов; в – введение раствора под апоневроз для блокирования центральных
участков перфорирующих нервов; г – схема введения раствора из двух точек
Рис. 6.3. Местная инфильтрационная анестезия по Брауну (стрелками
и пунктиром показаны направления введения раствора анестетика)
г
Инфильтрационная анестезия по Брауну. В области
предполагаемого разреза по его периферии ткани инфильтрируют анестетиком (0,5–1% раствор новокаина), образуя фигуру «ромб» (рис. 6.3).
137
Регионарная анестезия
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Проводниковая анестезия. Метод основан на введении
анестетика непосредственно в периневральную клетчатку,
что прерывает проводимость чувствительных нервов на
протяжении. Особенностью метода является то, что начинают анестезию в проксимальных отделах, постепенно
переходя в дистальные. Для проводниковой анестезии используют 1–2% новокаин, 1–2% лидокаин, 1–2% тримекаин, 0,5% бупивакаин и 1–2% ультракаин, которые вводят
обычно периневрально. В настоящее время данный вид
анестезии широко применяется в стоматологической практике, при операциях на кисти, при блокаде симпатического нервного ствола, плечевого сплетения, блуждающего,
чревного, бедренного, седалищного, запирательного и
межреберных нервов.
Проводниковая анестезия пальцев по Лукашевичу –
Оберсту. На основание пальца накладывают жгут, дис-
тальнее которого в двух точках, расположенных справа и
слева на границе боковой и тыльной поверхности фаланги, производят анестезию кожи, подкожной клетчатки, продвигают иглу с каждой стороны до кости и вводят 1–2 мл
анестетика (рис. 6.4). Анестезия наступает через 5–10 мин.
При вмешательствах на верхней челюсти проводниковую анестезию осуществляют в области бугра (тубераль-
ная анестезия), нижнеглазничного отверстия (инфраорбитальная анесте-
зия), в области большого н¸бного и резцового отверстий. Проводниковую анестезию второй ветви тройничного нерва
выполняют у круглого отверстия. При
обезболивании нижней челюсти раствор
анестетика вводят в области внутренней
поверхности горизонтальной ветви нижней челюсти и в подбородочное отверстие. Анестезию нижнего альвеолярного
нерва производят у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия).
Для совместного выключения нижнего
Рис. 6.4. Проводни-
ковая анестезия
по Лукашевичу –
Оберсту
138
альвеолярного, щечного и язычного нервов анестезию осуществляют в области
нижнечелюстного возвышения (тору-
сальная анестезия).
Внутривенная анестезия. Применяют при операциях
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление
вывихов, репозиция костных отломков, артротомия,
вмешательства по поводу острых гнойных заболеваний).
В основе метода лежит локальное действие местного анестетика (0,25–0,5% раствор новокаина, 0,5% раствор лидокаина, 0,125–0,25–0,5% раствор тримекаина) на нервные
окончания сегмента конечности, изолированного, например с помощью жгута, от общего кровотока. Внутривенная
анестезия противопоказана при нарушениях периферического кровотока (варикозная болезнь, облитерирующий
эндартериит, облитерирующий атеросклероз, болезнь и
синдром Рейно, посттромбофлебитическая болезнь).
В положении пациента на спине соответствующую конечность поднимают вверх на 1–2 мин для оттока венозной крови и для прекращения артериального кровотока
выше предполагаемого места операции накладывают эластичный бинт или кровоостанавливающий жгут. Придав
конечности горизонтальное положение, производят венепункцию в локтевом сгибе, на тыле кисти или стопы и
внутривенно вводят анестетик (рис. 6.5). Для верхней конечности доза анестетика составляет 2–3 мг/кг (в среднем
40 мл), а для нижней – 5–6 мг/кг (в среднем 70–80 мл).
Анестезия наступает быстро, а при снятии жгута так же
быстро проходит. По окончании операции жгут снимают
медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора анестетика в общий кровоток и развитие токсической реакции.
Внутрикостная анестезия. Является разновидностью
внутривенной анестезии. Применяют при операциях на
конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока
с помощью эластичного бинта или жгута. После местной
анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вра-
Рис. 6.5. Внутривенная анестезия
139
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025