Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 448 - файл
.pdf
ТЕМА 12. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Работа на тренажере с различными видами шовного материала
важна, потому что позволяет воспринять манипуляционные свойства разного вида игл и нитей, которые применяются в хирургии.
Разнообразие торговых названий шовного материала может вызывать озабоченность, но в хирургии широко используется достаточно мало разновидностей нитей и игл.
УПАКОВКА ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
Маркировка упаковок у всех производителей схожая и в ее обозначениях следует хорошо ориентироваться. На упаковке шовного
материала, кроме фирменного названия, должна присутствовать информация, позволяющая узнать химический состав, диаметр и длину
нити, размер, форму и структуру иглы, а также определить срок годно-
сти, тип стерилизации, номер партии и другие параметры (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Основные элементы маркировки упаковки шовного материала
Названия бренда и компании важны для узнаваемости шовного
материала.
Параметры нити:
диаметр нити – условный размер по UPS и метрический размер;
длина нити – например, от 30 до 150 см;
химический состав нити – полигликолид, полидиоксанон, по-
лиамид, полиуретан, полипропилен, полиэстер, поливинилиденфторид (PVDF, фторполимер), полиэтилен, шелк, кетгут, сталь;
цвет нити – например, белая, бесцветная, голубая, зеленая и др.;
структура нити – монофиламентная или плетеная (возможно
символическое отображение);
рассасывание нити – сроки рассасывания, сроки удержания
тканей (указывается реже);
130
контролируемая сила отрыва – некоторые шовные материалы
специально изготавливают так, чтобы нить отрывалась от иглы при
определенном усилии. Такой шовный материал специальным образом
маркируется, но в других случаях этого происходить не должно.
Параметры иглы:
конфигурация острия иглы – колющая, режущая, тупая;
поперечное сечение тела иглы – круглое, треугольное (с внутрен-
ним или наружным режущим краем), трапецевидное;
количество игл – нет иглы, одна игла, две иглы на концах одной
нити, несколько игл и нитей в одной упаковке;
игла с нитью в виде петли, когда оба конца нити закреплены в
ушке этой иглы;
кривизна иглы 1/2, 3/8, 5/8 или форма иглы;
длина иглы с изображением иглы (игл) в реальном масштабе.
Другая информация:
срок годности, температура хранения, номер партии;
маркировка «СЕ» указывает на наличие сертификата, отражаю-
щего соответствие данного шовного материала требованиям Директивы Евросоюза к медицинским изделиям;
предупреждения на упаковке, чаще в виде символов: нельзя по-
вторно использовать, нельзя стерилизовать, нельзя использовать при
поврежденной упаковке.
СОСТАВ И СВОЙСТВА НИТЕЙ
Зная состав нити, можно сказать, рассасывается она или нет.
Рассасывающиеся нити: полигликолид, полидиоксанон, кетгут.
Условно рассасывающиеся (несколько лет) нити: полиамид, поли-
уретан, шелк.
Нерассасывающиеся нити: полипропилен, полиэстер, поливи-
нилиденфторид (фторполимер), полиэтилен, сталь, титан.
Чаще всего для тренировок предоставляются нити из полиглико-
лида и полиамида.
Нити из таких натуральных природных материалов, как шелк и
кетгут, в хирургии большинства стран уже не используются ввиду
высоких рисков осложнений. Единственными натуральными материалами, которые еще применяются для производства нитей, можно считать сталь и титан, но они используются в достаточно узких
направлениях. Таким образом, современный шовный материал в основном имеет синтетическую природу.
Для рассасывающихся нитей важен срок рассасывания и срок
удержания тканей. Срок удержания тканей крайне редко отмечается
на упаковке шовного материала. Он зависит от состава и толщины
нити, а также от характера тканей, где наложен шов. Срок удержания
тканей соответствует суткам, на которые нить сохраняет 30% от своей
исходной прочности на разрыв.
131
На практике надо всегда обращать особое внимание на свойства
шовного материала, с которым ранее не приходилось работать. Во
избежание ошибок всегда проверяйте себя, сверяясь с прилагаемым
к шовному материалу подробным описанием от производителя.
Шовный материал из полигликолида может иметь срок удержания
тканей от 7 до 30 суток, но рассасывается он при этом от 40 до 120 суток.
Если срок удержания тканей полигликолидом составляет от 7 до
10 суток, в торговом названии шовного материала обычно имеется
слово «Rapid» или «Fast». Такой шовный материал также называют
«искусственный кетгут», а нити часто выпускаются не окрашенными.
Шовный материал из полидиоксанона имеет срок удержания тканей до 50 суток.
Рассасывающиеся нити разрушаются путем гидролиза, поэтому
нити с истекшим сроком годности из полигликолида и полидиоксанона
могут легко рваться, что является естественным следствием их постепенного гидролитического разрушения, начавшегося еще в упаковке.
Задание. Интерпретируйте информацию о параметрах нити на упаковках шовного материала. Найдите отличия и сходства в подаче информации на упаковках шовного материала разных производителей.
СТРУКТУРА НИТИ
По структуре нить может быть двух основных видов (рис. 12.2):
монофиламентная – состоит из единого монолитного волокна;
полифиламентная – состоит из нескольких нитей.
Полифиламентные нити состоят из отдельных волокон. Среди
полифиламентных нитей традиционно выделяют крученые и плетеные, которые уже почти не используются в хирургии (см. рис. 12.2).
Современная полифиламентная нить тоже плетеная, но как минимум она имеет или внешнее полимерное покрытие, уменьшающее
трение, или плетение из разных по химической структуре волокон.
Для классификации такие нити можно было бы назвать многокомпонентными, комбинированными или комплексными, но на практике их по-прежнему называют плетеными.
а – монофиламентная нить; б – полифиламентная нить: 1 – плетеная с полимерным покрытием;
132
Рис. 12.2. Структура шовного материала:
2 – плетеная; 3 – крученая
Обратите внимание на то, что полигликолид и полиамид по струк-
туре нити могут быть и плетеными, и монофиламентными. Плете-
ный полигликолид обычно имеет на своей поверхности полимерное
напыление, уменьшающее трение и замедляющее рассасывание, что
в описании химической структуры на упаковке шовного материала
отражается наличием второго компонента.
Поверхность монофиламентного шовного материала более гладкая, чем полифиламентного. Чем меньше трение на поверхности
нити, тем меньше повреждений тканям она наносит (рис. 12.3).
Трение можно оценить следующим образом: немного сжать нить
между 1-м и 2-м пальцами и легко протянуть ее другой рукой. Обратите внимание на разность ощущений при протягивании монофиламентных и плетеных нитей.
аб
Рис. 12.3. Повреждение тканей монофиламентной (а) и плетеной (б) нитями
Даже диаметр одной и той же нити значительно влияет на ее манипуляционные свойства, к которым относят прочность, эластичность, гибкость, упругость, трение, скручиваемость.
Обратите внимание! Излишнее трение нитей шовного материала друг
о друга в момент формирования петель может приводить к разрыву нитей. Достаточно часто это возникает во время затягивания второй петли.
В практических условиях, будучи смоченной и покрытой биологическим материалом, удерживаемая руками в перчатках, нить может
вести себя совсем по-другому. Смочите нити водой и повторно оцените их трение – конечно, оно станет меньше. На практике нить также может смачиваться физиологическим раствором натрия хлорида
для уменьшения трения.
После извлечения из упаковки шовный материал может скручиваться, что объясняется памятью формы и описывается как проблема
расправления нити. Этим свойством страдает большинство хирургических шовных материалов. Некоторые производители используют
особую упаковку для шовного материала, которая позволяет немного
механически распрямить нить в момент ее вытягивания.
Задание. Сравните манипуляционные свойства доступных шовных материалов. Оцените трение, которое они создают в сухом и
смоченном виде.
133
ДИАМЕТР НИТИ
Диаметр нити на всем ее протяжении не постоянен и меняется в
допустимых пределах, поэтому если использовать для него только
метрическую систему описания, то надо указывать интервал, например от 0,200 до 0,249 мм. Для маркировки нити и коммуникаций в
хирургии такая система слишком громоздка.
Диаметр нити на упаковке шовного материала обычно отражается
по двум классификациям: по метрическому размеру и USP. Для сравнения: в классификации USP интервалу от 0,200 до 0,249 мм соответствует определение 3/0 (часто пишут, как «3–0»), а по метрическому
размеру 2 (табл. 12.1) «3/0» читают как «три ноль» или «три нуля».
Таблица 12.1. Диаметр, маркировка и применение ряда синтетических нитей
USP Метрический размер Диаметр, мм Возможное применение
<6/0 <0,7 <0,070 Офтальмология и микрохирургия
6/0
5/0 1 0,100–0,149
4/0 1,5 0,150–0,199
3/0 2 0,200–0,249 Желудочно-кишечный тракт
2/0 3 0,300–0,339 Кожа, апоневроз
0 3,5 0,350–0,399
1 4 0,400–0,499
0,7
0,070–0,099
Сосудистая хирургия, протоковая
система печени
Апоневроз белой линии живота
Хотя обе маркировки диаметра нити (по классификации USP и по
метрическому размеру) практически всегда присутствуют на упаковке шовного материала, на практике при устном общении USP классификация используется чаще.
КОЛИЧЕСТВО ПЕТЕЛЬ В УЗЛЕ
Возрастание количества петель в узле не всегда повышает прочность узла. Количество петель свыше четырех очень незначительно
влияет на свойства узла.
Это утверждение следует считать верным, если при формировании узла сохраняется и не меняется методика формирования петель.
Однако, если, например, при формировании узла сначала положены
две скользящие петли, а потом сформирован классический двойной
морской узел, то последний и будет определять прочность всего узла.
134
При выборе количества петель в узле следует исходить из толщи-
ны и строения нити.
Шовный материал толщиной по USP 2, 1, 0, 2/0, 3/0 – в узле применяется 3 петли на плетеную нить и 4 – на мононить, а если ткани
находятся под натяжением, то 4 петли на плетеную нить и 5 – на мононить. При использовании шовного материала толщиной по USP
4/0, 5/0, 6/0 можно в большинстве случаев подчиняться простому
правилу: сколько нулей в маркировке – столько и петель.
Ошибки формирования узлов и их коррекция. Если появилось ощущение, что при формировании узла допущена ошибка, то хирург обязан дать понять об этом бригаде, убедиться в состоятельности узла и
шва, визуально или механически. При определении, что узел может
быть ненадежным (например, скользящим из-за того, что нить была
перекручена) следует действовать в зависимости от ситуации (затянут ли узел, срезаны ли нити). Можно попробовать дотянуть узел или
прошить это место еще раз, или укрепить ненадежный узел морским
узлом, увеличив количество петель, или снять и переложить шов, или
проявить смекалку.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ
Строение иглы
В игле выделяют острие, кончик, тело и ушко, а также внутреннюю и наружную поверхности (рис. 12.4).
Рис. 12.4. Строение хирургической иглы (а) и ее ушка (б)
Крепление нити к игле происходит в области ушка. Открытый и
закрытый варианты ушка, в которые можно заправлять нить многократно, применяются редко, поскольку массивное ушко таких игл
135
сильно повреждает ткани – его поперечное сечение значительно
больше по размерам, чем сечение тела иглы.
Наличие атравматического ушка позволяет считать иглу атравматической. В атравматических иглах ушко не расширено и сравнимо
по диаметру с телом иглы, а крепление нити происходит за счет обжимания в канале, прорезанном в ушке.
Атравматические иглы меньше травмируют ткань, но повторно
закрепить нить в такой игле невозможно. Многоразовые иглы практически вышли из употребления. Чаще всего они применяются при
необходимости закончить шов после случайного отрыва атравматической иглы, но и в этом случае они повторно не используются, а
утилизируются вместе с атравматическими иглами. Хотя многоразовые иглы почти не применяются, для тренировок они подходят и на
практике надо уметь ими пользоваться.
Задание. Сравните размеры атравматического и открытого ушка у
схожих по размеру атравматических и многоразовых игл.
Маркировка иглы
Маркировка иглы – рисунок на упаковке шовного материала, отражающий ее строение. В маркировке иглы складываются изображения поперечных сечений кончика и тела иглы (рис. 12.5).
Кончик и тело иглы могут обладать круглым сечением или иметь
грани. Наиболее распространенными иглами являются колющие,
колющие с режущим наконечником, обратно-режущие.
Колющие иглы минимально травмируют ткани благодаря отсутствию граней и круглому сечению по всей длине. Колющие иглы с
режущим наконечником имеют трехгранный режущий кончик, но
круглое по сечению тело.
Обратно-режущие иглы называют просто «режущими». Они имеют треугольное сечение и режущие грани по всей длине кончика и
тела иглы.
Вариантов строения игл и соответственно маркировок достаточно
много. Все они наглядно передают строение иглы, что не мешает рассмотреть саму иглу, чтобы оценить ее параметры.
136
а – колющей; б – колющей с режущим наконечником; в – обратно-режущей
Рис. 12.5. Строение и маркировка игл:
Задание. Обратите внимание на разновидности применяемых на
практике игл. Сопоставляйте маркировку и реальное строение иглы.
Кривизна и форма иглы
Кривизна иглы может быть записана дробью, указывающей на то,
какую часть от окружности она описывает. В этом случае наиболее
частыми вариантами являются 1/2 и 3/8 (рис. 12.6). Иглу 5/8, например, могут использовать в урологии при ушивании стенки мочевого пузыря. Боле редко применяются иглы в виде «лыжи», прямые и
J-типа (рис. 12.7).
Рис. 12.6. Форма иглы, как часть окружности
Рис. 12.7. Иглы в виде J-типа (а), прямые (б) и «лыжи» (в)
Применение для тренировок атравматических игл оправдано их
распространенностью. Для тренировок в рамках данного пособия
подойдет любой тип шовного материала (0, 2/0, 3/0) на иглах размером от 25 до 35 мм, предпочтительней колющих, 1/2 (колющие иглы
меньше повреждают материалы тренажера).
РАСКРЫТИЕ УПАКОВКИ
И ИЗВЛЕЧЕНИЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
В медицине все чаще используются материалы (салфетки, сетки,
катетеры, зонды и т.д.) стерилизованные в заводских условиях. Важно уметь их правильно извлекать из упаковки.
Как правило, материалы находятся в двух упаковках – внешней
и внутренней. Наружная поверхность внешней упаковки нестерильна. На ней указывается вся необходимая информация и в том числе
137
срок до которого материалы считаются стерильными. Его надо найти
и проверить в первую очередь. Обязательно следует проверить внешнюю упаковку на целостность. При ее механических повреждениях
использовать содержимое нельзя.
Внешняя упаковка, как правило, состоит из двух листков, один
из которых бумажный. На крае упаковки должно быть место, где эти
листки расходятся. Их следует захватить раздельно двумя руками и
медленно развести в стороны, что даст доступ к внутренней упаковке, которую извлекают стерильным пинцетом или стерильной рукой
(рис. 12.8).
Рис. 12.8. Раскрытие внешней упаковки шовного материала
Недопустимо механическое разрывание края внешней упаковки.
После раскрытия упаковки с шовным материалом соблюдайте
технику безопасности. Из-за возможности травм старайтесь захватывать иглу только иглодержателем, а не руками, заранее подготовьте
тренажер для работы и будьте аккуратны.
После захвата иглы иглодержателем вытяните нить из упаковки
(рис. 12.9). Образование узлов на нити возможно при неправильной
заводской укладке самого шовного материала или при слишком быстром извлечении нити.
138
Рис. 12.9. Захват иглы иглодержателем в упаковке
Не спешите утилизировать иглы сразу после использования нити.
Поскольку они достаточно долговечны, то для некоторых тренировок можно использовать иглу с короткой нитью, не формируя узлов,
а только прошивая ткани. Обратите особое внимание на необходимость безопасного хранения и утилизации игл, что следует делать,
помещая их в специальный контейнер.
Задание. Отработайте правильное раскрытие упаковки при работе
с шовным материалом. Подготовьте контейнер для хранения игл.
Контрольные вопросы и задания
12.1. Сравните разный шовный материал по силе трения.
12.2. Шовный материал с каким химическим составом является
рассасывающимся: полигликолид, полидиоксанон, полиамид, полиуретан, полипропилен, полиэстер, поливинилиденфторид, полиэтилен?
12.3. Опишите строение иглы исходя из ее маркировки (рис. 12.10).
Рис. 12.10. Маркировка игл (а–в)
12.4. Предположите, какие из игл с кривизной 3/8 или 1/2
(рис. 12.11) чаще всего производят режущими, а какие колющими и
почему.
Рис. 12.11. Кривизна игл
139
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025