Билет 1. Ребенок 7 лет поступил в клинику с жалобами на уплотнение в боковой поверхности шеи слева, наклон головы и поворот ее в сторону. со слов матери, данное образование выявлено в 5-ти месячном возрасте, по поводу которого проводилось консервативное лечение, отмечалось значительное улучшение. Спустя 6 лет вновь появились вышеуказанные признаки.

Вопросы.

1. Установите предварительный диагноз. Кривошея

2. Определите тактику лечения. Консервативное лечение – ношение шейного ортеза, ЛФК, физиопроцедуры. Если не поможет – хирургическое лечение: пересечение головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

3. Прогноз. При грамотном лечении – прогноз благоприятный.

Билет 4.

В приемный покой районной больницы родственниками доставлена больная П., 57 лет, с жалобами на боли в правом коленном суставе. Несколько часов назад поскользнулась на улице, упала, ударилась коленом об асфальт. Объективно: Коленный сустав отечен, контуры его сглажены. Имеется ссадина на передней его поверхности. При пальпации в этом же отделе максимальная болезненность, в проекции надколенника – западение. Движения в суставе резко ограничены, активное разгибание голени невозможно. Неврологические и сосудистые нарушения не выявлены.

Вопросы. 1. Ваш предварительный диагноз? Перелом надколенника.

2. Какое дообследование следует осуществить больной? Рентгенологическое исследование

3. В какое отделение направите больную для стационарного лечения? Травматологии и ортопедии

4. Какие показания к оперативному лечению при данной патологии? смещение отломков более чем на 3 мм; отрыв верхнего или нижнего полюса надколенника; оскольчатые переломы, при которых множество мелких фрагментов кости не могут срастись самостоятельно; повреждения связок или сухожилий, которые требуют восстановления; открытые переломы, при которых есть риск инфицирования раны

5. Какой способ остеосинтеза предпримете? Экстрамедулярный остеосинтез (или остеосинтез по Веберу).

6. Сроки сращения отломков. 4-6 недель

Билет 7.

С.,22 лет, при нырянии в реку ударился головой о дно. Товарищи извлекли из воды Попутной легковой машиной доставлен в приемное отделение городской больницы. Жалуется на боли и невозможность движений в шейном отделе позвоночника, слабость в руках и ногах, снижение в них чувствительности. При обследовании – выступание остистого отростка 5-го шейного позвонка. Снижение чувствительности правой руки и ноги.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз. Перелом шейного отдела позвоночника (5) с повреждением спинного мозга.

2. Лечебные мероприятия в приемном отделении. Иммобилизация шейного отдела позвоночника шиной Еланского, обезболивание, обработка ран.

3. Укажите необходимое дообследование. Рентгенографическое исследование позвоночника в двух проекциях, КТ, МРТ

4. Консультация какого специалиста требуется? Консультация нейрохирурга, невролога

5. Какая медпомощь может быть нужна больному? Обезболивание, скелетное вытяжение петлей Глиссона до 30 дней или операционное лечение по устранению декомпрессии спинного мозга, деформации позвонка.

Билет 8.

Больной Б., 46 лет, упал с балкона 2-го этажа. Почувствовал сильную боль в пояснице. Поднялся и дошел домой самостоятельно. На следующий день боли усилились. Вызванной бригадой скорой помощи доставлен в трампункт. Оследован травматологом, выполнены рентгенограммы позвоночника на которых выявлено снижение высоты тела 2-го поясничного позвонка на ¼. Оказана помощь – введено внутримышечно обезболивающее и уложен на щит. Об-но: имеется сглаженность поясничного лордоза, боль при пальпации остистых отростков Тh12-L1-L2, ограничение сгибания-разгибания. Чувствительных расстройств нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз. Закрытый компрессионный перелом тела 2 поясничного позвонка.

2. Лечебные мероприятия при поступлении. Уложить на жесткую кушетку, подкожно ввести 1 мл 2% раствора промедола

3. Как доставить пострадавшего в отделение? На жесткой каталке в положении лежа на спине

4. Показана ли одномоментная репозиция? Да, так как показанием к ней является стабильный перелом (компрессионный или клиновидный) поясничного или нижнегрудного отдела 1 степени тяжести (одномоментная ручная репозиция по Уотсону-Джонсону-Белеру).

5. Какой метод лечения изберете? Консервативный. Одномоментная ручная репозиция, после которой больной переводиться на жесткую кровать в постельный режим на 3 недели. С первого дня дыхательная гимнастика и изометрические упражнения, с 3 недели вставание и ношение ортеза (полужесткого корсета) с дальнейшей ЛФК. Медикаментозно НПВП, анальгетики, миорелаксанты.

Билет 9.

Больной Б., 47 лет, был придавлен бортом автомобиля к стене. Почувствовал сильную боль в паховой области слева. Доставлен этим же автомобилем в приемный покой районной больницы. При объективном исследовании: имеется болезненность при пальпации в области лона, больше слева. Мочеиспускание не нарушено. При поворотах на кушетке левую ногу придерживает правой стопой. Боковая нагрузка на таз резко болезненна. На Рграмме таза выявлено нарушение целостности верхней ветви лонной кости.

Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. Закрытый перелом верхней ветки лобковой кости.

2. Как называется описанный симптом? Симптом Габая

3. Нуждается ли пострадавший в стационарном лечении? Нет

4. В каком положении будете осуществлять иммобилизацию? Поза лягушки

5. В течение какого срока больной нуждается в постельном режиме? 4 недели

Билет 10.

М., 41 года, был сбит автомобилем. Была кратковременная потеря сознания. Через час доставлен машиной «Скорой помощи» в приемный отделение городской больницы. Иммобилизация не производилась. Обезболивание - промедол 2% 1 мл. В сознании, жалуется на головные боли, боли внизу живота и невозможность помочиться. Объективно: гематома в области лона с распространением на мошонку. Из мочеиспускательного канала выделяется- капелька крови. Перкуторно - внизу живота притупление до уровня пупка. При надавливании на подвздошные кости усиливается боль в области симфиза. Положителен симптом «прилипшей пятки» с обеих сторон.

Вопросы: 1. Установите предварительный диагноз. Политравма (сочетанная травма), нестабильный перелом костей таза (переднего полукольца) с повреждением тазовых органов (уретра). Забрюшинная гематома? Острая задержка мочи.

2. Нужна ли иммобилизация, если да, то какая? Да, нужна, в позе лягушки

3. Следует ли пытаться произвести катетеризацию мочевого пузыря? Если нет, то почему? Нет, так как имеются повреждения уретры

4. Какое нужно дообследование? Рентгенологическое исследование костей таза, КТ таза, УЗИ для исключения внутрибрюшного кровотечения, ретроградная уретрография.

5 Консультации каких специалистов необходимы? Нейрохирург, уролог

Билет 12.

Больной В. 42 лет. Доставлен попутной машиной. Поскользнулся да улице и упал. При этом, как отметил пострадавший, правая голень резко подвернулась и появилась сильная боль в коленном суставе. Ясно услышал "хруст" в суставе. При осмотре: правая нижняя конечность в состоянии "блокады" коленного сустава, местно выражена припухлость тканей, особенно в области медиальной щели, кровоподтек. При пальпации резкая болезненность сустава и выраженный симптом бокового качения. Надколенник баллотирует.

1. Сформулируйте диагноз. Закрытое повреждение правого коленного сустава, гемартроз, разрыв мениска?

2. Предложите план обследования для уточнения диагноза. Рентгенологическое исследование – исключить перелом и отрывные повреждения, УЗИ – для подтверждения гемартроза и визуализации мягких тканей, МРТ – золотой стандарт. Артроскопия.

3. Предложите план лечения в зависимости от данных, полученных при обследовании, для стационара и дальнейшего наблюдения в амбулаторных условиях.

В стационаре: пункция колленого сустава, иммобилизация задней гипсовой лонгетой на срок 3 недель + обезболивание. При отсутствии динамики, подтвержденном разрыве мениска артроскопия.

В амбулатории: ЛФК, физиотерапия, ортез при нагрузке.

Билет 13.

Прием в кабинете поликлиники.

Больная С. 43 года. Разнорабочая.

Жалобы на боли в правом тазобедренном суставе. Считает себя больной на протяжении последних 3-х лет. В анамнезе тяжелая работа. Ходит с опорой на палочку. При осмотре: контуры правого тазобедренного сустава сглажены. Движения болезненны и ограничены, при отведении и ротации бедра отмечается "хруст". Имеется небольшой перекос таза, умеренный сколиоз. При ходьбе в последнее время появляются боли в стопах, икрах.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Правосторонний деформирующий коксартроз, хроническое течение, 2 стадия?

2. Проведите дифференциальный диагноз. Коксит, асептический некроз головки бедренной кости, пояснично-крестцовый остеохондроз с корешковым синдромом.

Критерий	Коксартроз	Коксит (артрит ТБС)	Асептический некроз головки БК	Пояснично-крестцовый остеохондроз
Возраст	40+	Любой	30–50	30+
Начало	Постепенное	Острое / подострое	Подострое	Постепенное
Длительность	Годы	Недели–месяцы	Месяцы	Месяцы–годы
Боль	Механическая	Воспалительная	Постоянная	Иррадиирующая
Усиление боли	При нагрузке	В покое и ночью	Постоянно	При движении позвоночника
Ночные боли	❌ редко	✅ часто	✅ часто	❌
Утренняя скованность	❌	✅ >30 мин	❌	❌
Хруст	✅	❌	❌	❌
Объём движений	Ограничен (отведение, ротация)	Резко ограничен	Резко ограничен	Сохранён в ТБС
Боль при пальпации	❌	❌	❌	❌
Походка	Хромота	Щадящая	Хромота	Изменена
Перекос таза	✅	❌	❌	❌
Рентген	Сужение щели, остеофиты	Выпот	Коллапс головки	Изменения в позвоночнике
МРТ	Дегенерация хряща	Синовит	Очаги некроза	Протрузии, грыжи
Ответ на НПВС	Умеренный	Хороший	Плохой	Хороший

3. Предложите план лечения для амбулаторных и стационарных условий.

Стационар: интенсивное медикаментозное лечение; при обнаружении или переходе в 3 стадию – эндопротезирование или корригирующая остеотомия.

Амбулатория: хондропротекторы (хондоитин сульфат, румалон, глюкозамин сульфат); НПВП (мелоксикам, нимесулид, ибупрофен) + ЛФК для укрепления ягодичных мышц + снижение нагрузки на сустав (палочка в противоположной руке, избегать длительного стояния) + снижение веса?

Билет 15.

Доставлен через 40 мин после падения с высоты 5 метров. Лежит на спине с жалобами на сильные боли в правом тазобедренном суставе. Конечность несколько отведена, ротирована кнаружи и выпрямлена. Головка бедра пальпируется под пупартовой связкой, большой вертел не прощупывается, кожа дистального отдела конечности синюшна, пульсация на сосудах ослаблена. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные ограничены, пружинистые.

Поставьте предварительный диагноз. Передне-верхний вывих правого бедра, осложненный сдавлением сосудисто-нервного пучка.

Тактика лечения и обследования.

Рентгенография в двух проекциях, КТ после вправления.

Вправление в течение 6 часов: общий наркоз + вправление по Кохеру, затем скелетное вытяжение на 3-4 недели. Затем 10 недель ходить на костылях, физиотерапия и ЛФК.

Билет 17.

Больной П 31 год. Доставлен машиной скорой помощи из травматологического пунтка через 1,5 ч после травмы, полученной при падении с высоты 3-х метров. Бледен, АД 105/65. Пульс 100. Левая голень зафиксирована двумя шинами крамера.

При осмотре: после снятия иммобилизации в области средней трети сегмента определяется припухлость тканей, нарушена ось конечности, при пальпации резкая болезненность и крепитация отломков.

1. Сформулируйте диагноз. Закрытый диафизарный перелом костей левой голени в средней трети со смещением отломков. Травматический шок I степени.

2. Предложите план ваших тактических действий при обследовании и лечении больного.

Рентген в двух проекциях. Инфузионная терапия, обезболивание, скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость, ногу укладывают на шину Белера. Груз на 4 недели. После удовлетворительного снимка и образования костной мозоли – гипс на 6-8 недель. Анальгетики, ЛФК и физиотерапия.

Билет 18. При погрузке рабочий придавлен задним бортом машины к стене. Машина сразу же отъехала. Прибытие работников скорой помощи через 30 мин. Состояние пострадавшего тяжелое. Цианоз кожных покровов, одышка, правая половина грудной клетки резко отстает в акте дыхания. При перкуссии – над правой половиной грудной клетки – тимпанит. Дыхание справа не выслушивается. Границы сердца смещены влево. Распространенная подкожная эмфизема по всей правой половине груди.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Закрытая травма грудной клетки. Напряжённый правосторонний пневмоторакс. Перелом ребер.

2. Укажите план дальнейшего обследования и лечения.

Рентгенография ОГК, КТ: при множественный переломах, подозрении на ушиб или разрыв легкого.

плевральная пункция во 2-3 межреберье! срочно, обезболивание, кислород

Стационар: установление дрежана по Бюлау на срок 7 суток до расправления легкого и прекращения отделения. Жесткое обезболивание постоянно. АБ профилактика. Дыхательная гимнастика.

Билет 20.

Больная 45 лет, обратилась с жалобами на боли в обеих стопах при ходьбе, трудности в подборе обуви. Объективно: наружное отклонение 1-х пальцев обеих стоп, утолщение бурсы на уровне головок 1-х плюсневых костей, болезненные натоптыши на подошвенной поверхности по проекции головок II-III плюсневых костей.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Деформация стоп с поперечным плоскостопием, вальгусная деформация больших пальцев, бурсит и мозоли на подошвенной поверхности.

2. Укажите план дальнейшего обследования и лечения.

Рентгенография: определение угла отклонения 1 пальца, плантография.

Консервативно: ношение ортопедитеческих стелек и обуви; бинтование стопы или ношение ортеза с прокладкой между 1 и 2 пальцем; ЛФК, массаж, физиотерапия, ванночки.

Оперативно: при угле более 30 градусов, операция Мак-Брайда.

Билет 22.

Пострадавший доставлен через 3 часа после ранения в грудь для оказания первой врачебной помощи. Состояние тяжелое. Полулежит на носилках. Бледен. Дыхание поверхностное, частое. Имеется кровохаркание. При кашле – слышен шум проходящего через рану воздуха. Пульс 124 в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст. Повязка промокла кровью.

1. Проведите медицинскую сортировку.

Нуждается в оказании неотложной помощи на данном этапе.

Диагноз: Слепое проникающее ранение грудной клетки с повреждением легкого. Открытый пневмоторакс (воздух проходит через рану). Комбинированный шок III степени

2. Укажите мероприятия первой врачебной помощи, которые необходимо выполнить данному пострадавшему.

Обезболивание, кислород, окклюзионная повязка, плевральная пункция. Инфузионная терапия, введение этамзилата натрия.

Билет 25.

Доставлен больной Н. В приемное отделение больницы с завода. 30 минут назад левая кисть попала в движущийся станок. При осмотре: повязка в крови, деформация в области 2-3 пальцев, умеренное кровотечение из рвано-ушибленных ран пальцев, ткани кисти отечны. При пальпации выявляется болезненность и крепитация костных отломков в области средних фаланг 2-3 пальцев кисти.

1. Сформулируйте диагноз. Открытый оскольчатый перелом средних фаланг 2–3 пальцев левой кисти с рвано-ушибленными ранами.

2. Ваш план лечебных мероприятий. Обезболивание, обработка раны, введение антибиотиков, столбняк; под анастезией ПХО, швы, востановление сухожилий, фиксация гипсом 3-4 недели.

Билет 27.

Мужчина 40 лет, отражая согнутой в локтевом суставе рукой удар палкой, получил удар в области средней трети предплечья. При осмотре: болезненность в проекции локтевой кости, пальпаторно на границе средней и верхней ее трети определяется уступообразная деформация. Припухлость и локальная болезненность в проекции локтевого сгиба. Активные движения невозможны. Неврологических и сосудистых нарушений в дистальных отделах предплечья и кисти не определяется.

Сформулируйте предположительный диагноз. Повреждение предплечья типа Монтеджи. Перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.

Укажите план дальнейшего обследования и лечения.

Рентгенография предплечья с захватом локтевого и лучезапястного суставов в двух проекциях (стандартные + косая).

Обезболивание, репозиция отломков и вправление головки. Иммобилизация на 8-10 недель. ЛФК, физиотерапия, активные движения в пальцах и плече на 2-3 день.

Показано одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо.

Разгибательный: При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов.

Сгибательный: После вправления отломков на конечность, разогнутую в локтевом суставе, в положении супинации накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до подмышечной впадины.

Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

3. Прогноз. Замедленное сращение локтевой кости, подвывихи и вывихи головки лучевой кости, синастозы между костями и как следсвтие ограничение ротационных движений.

Билет 29.

При погрузке рабочий придавлен задним бортом машины к стене. Машина сразу же отъехала. Прибытие работников скорой помощи через 30 мин. Состояние пострадавшего тяжёлое. Цианоз кожных покровов, одышка, правая половина грудной клетки резко отстаёт в акте дыхания. При перкуссии – над правой половиной грудной клетки – тимпанит. Дыхание справа не выслушивается. Границы сердца смещены влево. Распространённая подкожная эмфизема по всей правой половине груди. Вопросы.

1. Установите предварительный диагноз. Закрытая травма грудной клетки. Напряженный пневмоторакс

2. Определите тактику обследования и лечение. Пункция плевральной полости для удаления воздуха. Рентгенологическое исследование

3. Ориентировочный прогноз. Прогноз сомнительный.

Билет 34. ++

Больной В., 43 лет, упал с крыши сарая и получил закрытый косо-поперечный перелом плечевой кости со смещением отломков на границе верхней и средней трети. В районной больнице из-за неэффективности методом скелетного вытяжения произвели открытую репозицию и отеосинтез пластиной, фиксированной к отломкам 4-мя шурупами. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, иммобилизация осуществлялась циркулярной гипсовой повязкой. Через 2,5 месяца она снята. На месте перелома плеча определяется патологическая подвижность, движения в локтевом суставе ограничены. На Р-грамме плеча линия излома плечевой кости сохраняется на всем протяжении, имеется угловая деформация отломков. Один из шурупов сломан. Периостальная костная мозоль выражена умеренно.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз. Закрытый несросшийся перелом плечевой кости (ложный сустав) после накостного остеосинтеза пластиной.

2. Укажите на вероятную причину несращения отломков. Неправильный выбор фиксатора

3. Какой метод лечения Вы изберете. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации (Аппарат Иллизарова)

4. Определите средние сроки сращения отломков. 3-4 месяца.

Билет 50.

Мужчина разгружал пиломатериалы. При неосторожных действиях деревянный брус свалился с машины и ударил его по левому предплечью. Пострадавший обратился в травматологический пункт. Объективно: в месте ушиба (на наружно-ладонной поверхности нижней трети левого предплечья) имеется подкожная гематома. Пальпация места травмы болезненна, определяется крепитация костных отломков. При нагрузке по оси предплечья появляется боль в месте травмы. Пронация и супинация затруднены, попытка произвести эти движения вызывает резкую боль. Сгибание и разгибание предплечья почти не ограничены. Дистальная часть предплечья и кисти находятся в положении пронации.

1. Ваш диагноз?

Перелом диафиза левой лучевой кости в нижней тре­ти.

2. Методы исследования?

Для подтверждения диагноза и выяснения характера смещения костных отломков необ­ходимо сделать рентгенографию левого пред­плечья в 2-х проекциях.

3. Что является абсолютными признаками данного повреждения?

Патологическая подвижность и крепитация костных отломков.

4. Какое лечение повреждения?

В место перелома ввести 2 % раствор новокаина. После того как мышцы расслабят­ся, произвести закрытую репозицию ручным способом с помощью двух помощников. Если костные отломки хорошо сопоставлены (о чем можно судить по контрольным рентгенограммам), сле­дует наложить циркулярную гипсовую повязку. Если сопоставить костные отломки консервативным методом не удалось, следует прибегнуть к оперативному лечению.