1)Пронационные переломы.

Чаще всего перелом лодыжек при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа в пронации (основной элемент механизма этого повреждения), абдукции (отведения) и эквинуса (подошвенного сгибания).

При пронационном переломе по следовательно происходят следующие повреждения.

1. Пронация заднего отдела стопы -> натяжение дельтовидной связки и повреждение по одному из 3 вариантов:

• отрыву внутренней лодыжки у основания;

• отрыву внутренней лодыжки у верхушки в месте прикрепления связки (линия перелома при этом проходит в поперечном направлении);

• разрыву дельтовидной связки (тогда внутренняя лодыжка остается не поврежденной).

2. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи -> перелом м/б кости, который мб на любом уровне, чаще — на уровне щели ГСС или на 5 —7 см выше нее (там, где м/б кость истончена). Линия перелома проходит в косом направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно.

3. Если действие травмирующей силы продолжается, начинает повреждаться дистальный межберцовый синдесмоз. Вначале разрывается 1 (чаще передняя) межберцовая связка (частичный разрыв дистального меж берцового синдесмоза). Затем разрывается 2 межберцовая связка (полный разрыв дистального межберцового синдесмоза). Дальнейшее смещение м/б кости кнаружи -> разрыв дистального отдела межкостной мембраны, полное расхождение «вилки» ГСС и внедрение таранной кости между берцовыми костями или наружний вывих стопы.

Иногда последовательность повреждений мб иной.

Пронационный перелом, который содержит все основные компоненты:

1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки;

2) пе релом наружной лодыжки или мало берцовой кости в нижней трети;

3) раз рыв дистального межберцового син десмоза;

4) подвывих или вывих сто пы кнаружи называют классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена.

Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компонен ты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом.

Одним из вариантов незавершенного пронационного повреждения, вообще не приводящего к перелому, является разрыв дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки. При пронационном механизме травмы разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или пере лома внутренней лодыжки невозможен.

2)Супинационные

Механизм повреждения: обратный пронационным переломам — форсированное подворачивание стопы по дошвой кнутри (супинация) и приведение (аддукция).

Повреждения:

1. Резкая супинация заднего отдела стопы -> натяжение пяточно-м/б связки, разрыв ее или отрывной перелом наружной лодыжки (линия перелома при этом проходит в поперечном направлении).

2. Дальнейшее воздействие травмирующей силы -> косовертикальный перелом внутренней лодыжки с переходом на б/б кость, обусловленный давлением смещающейся кнутри таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.

Повреждение со всеми указанными компонентами – «завершенный» супинационный перелом + нестабильность ГСС, и после вывиха или подвывиха кнутри (согласно механизму повреждения) стопа за счет тяги не имеющей антагонистов отводящей группы мышц (большой и малой м/б) может перейти в положение наружного подвывиха.

Переломы Потта—Десто.

Пронация/супинация стопы + форсированное подошвенное/тыльное ее сгибание -> дополнительное повреждение — перелом соответственно заднего/переднего края б/б кости.

1.В «классическом» варианте: перелом заднего края б/б кости + вывих стопы кзади, а переднего края — кпереди.

2.Переломы типа Десто: с образованием значительного по размеру фрагмента переднего или заднего края б/б кости, не сопровождающиеся вывихом кзади или кпереди.

3 .Прочие варианты повреждений: преобладание ротационного механизма травмы -> скручивание (торсия) костных элементов голени и стопы -> последовательно винтообразный перелом м/б кости на любом уровне (чаще в лодыжке), разрыв дистального межберцового синдесмоза и перелому внутренней лодыжки.

Не устраненное ротационное смещение наружной лодыжки, как правило, препятствует восстановлению конгруэнтности суставных по верхностей при попытках репозиции. Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза б/б кости и перелому мало берцовой кости в нижней трети. Этот вариант травмы дистального отдела костей голени был рассмотрен в пре дыдущей главе. Таким образом, по направлению линии перелома и смешению стопы можно судить о механизме травмы и, наоборот, по механизму травмы можно судить о возможных повреждениях голеностопного сустава.

Классификация:

УКП АО/ASIF: повреждения ГСС — «4.4»

По взаимоотношению к «ключу» ГСС — дистальному межберцовому синдесмозу:

А — подсиндесмозные (дистальный межберцовый синдесмоз при этом не повреждается)

В — чрессиндесмозные (как правило, сопровождаются частичным повреж дением дистального межберцового синдесмоза — его передней порции)

С — надсиндесмозные (дистальный межберцовый синдесмоз всегда по вреждается).

Диагностика:

• боль и отек в области ГСС

• опорная функция НК при переломовывихах полностью нарушена, мб сохранной при переломе одной или даже двух лодыжек.

1.Пронационный переломовывих: стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом б/б кости натянута, под ней пальпируется острый край отломка б/б кости.

2.Супинационный переломовывих: стопа смешена кнутри, в вальгусном положении.

3.Переловывих Пота—Десто с переломом заднего края ББ кости: положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен (вывих стопы кзади), пальпаторно определяют сво бодный передний край большеберцо вой кости.

4.Переломовывих Пота—Десто с переломом переднего края ББ кости: положение стопы в положении тыльного сгибания. Пе редний отдел стопы удлинен (вывих стопы кпереди), пальпация области переднего края большеберцовой кос ти резко болезненна.

5.Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди: комбинация деформаций в области ГСС.

При отсутствии вывиха стопы по ставить диагноз сложнее: максимальная болезненность проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Любые движения в ГСС > болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени -> боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межбер цового синдесмоза появляется ощуще ние пружинящего сопротивления.

Радиологическое исследование: в 2 стандартных проекциях.

Межберцовый дистальный синдесмоз: в норме в ПЗ проекции м/б кость на уровне синдесмоза не < чем на 1/3 перекрыта тенью б/б кости. Если м/б кость перекрыта б/б костью меньше, говорят о частичном разрыве с индесмоза; если тени берцовых костей не перекрывают одна другую — о полном разрыве (рис. 32.7). Более точно при сравнительной рентгенографии обоих голеностопных суставов, снятых одновременно на одной рентгеновской пленке в косой проекции с ротацией голеней кнутри на 20°.

Догоспитальная помощь:

• транспортная иммобилизация (чаще всего это две лестничные шины — U-образная и задняя) до коленного сустава, возвышенное положение НК

• общие анальгетики

• анестезия места перелома допустима только в стерильных условиях перевязочной/операционной

Лечение:

-без смещения амбулаторно

-смещение костных отломков, вывихи/подвывихи, значительный отек, эпидермальные пузыри (фликтен), открытые повреждения – стационар

1.Перелом 1 или 2 лодыжек без смещения: U-образная гипсовая лонгета, после спадения отека циркулярная гипсовая повязка до КС. Через 7 дней нагрузка на ногу.

Иммоблизация при переломе без смещения одной лодыжки 3 — 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах типа Десто без смещения — 7 — 8 нед с по следующим ношением супинаторов для профилактики плоскостопия.

NB! Даже при отсутствии смещения на рентгенограммах при переломах обеих лодыжек и особенно при переломах типа Десто стабильность ГСС существенно нарушается, что создает опасность вторичных смещений в гипсовой повязке и диктует необходимость этапного рентгенологического роля.

2.Одномоментная репозицияция с последующим наложением гипсовой повязки: со смещением при подсиндесмозных повреждениях (типа А). При чрессиндесмозных переломах (типа В) попытка закрытой репозиции с фиксацией гипсовой повязкой также мо жет быть успешной.

Техника:

• М/а (введение 10—15 мл 1—2% р-ра новокаина в полость сустава из переднего доступа по нижнему краю ББ кости в сочетании с при обезболиванием мест переломов их внесуставной локализации) достаточно, но ЭТН предпочтительнее.

• Репозицию в положении больного «лежа на спине».

• Для расслабления икроножной мышцы ногу сгибают в КС до 90°, и помощник удерживает ее в таком положении.

• Хирург захватывает стопу 2 руками и проводит вытяжение по оси голени.

• Вправляют вывих, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе при дают положение супинации, а при супинационном переломе — пронации.

• Стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°.

• Положение отломков корригиру ют пальцевым давлением на лодыжки.

• Сближение берцовых костей достигается встречным боковым давлением в области ГСС.

• Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края б/б кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75 — 80°.

• При переломе переднего края б/б кости, когда стопа смещается кпереди, вправление проводят выведением стопы кзади и придани ем ей положения подошвенного сги бания. Достигнутое положение фикси руют руками при наложении гипсо вой повязки.

• При разрыве дистального межберцового синдесмоза особенно важно сближающее давление на берцовые кости в гипсовой повязке до ее затвердения.

NB! Репозиция переломов лодыжек должна проводиться без значительных усилий. Если для репозиции требуется приложение большой силы, это свидетельствует или об интерпозиции мягкими тканями (в таком случае резуль тат репозиции будет неудовлетворите лен), или о неправильной технике манипуляции.

• Наиболее часто двухлонгетная г/повязка, состоящая из U-образной (по боковым по верхностям) и задней (до пальцев стопы) лонгет.

• Для стабильной фиксации верх повязки должен доходить до головки м/б кости.

• Моделирование свода стопы.

• Лонгеты укрепляют мягким бинтом.

• R в 2 проекциях для контроля репозиции.

• Ноге придают возвышенное положение.

По мере спадения отека лонгеты подбинтовывают влажным бинтом для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадения отека R-контроль и при отсутствии вторичных смещений переводят повязку в циркулярную («сапожок»). Если отек не выражен, «сапожок» мб на ложен сразу после репозиции перелома.

NB! При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и после контроля восстановления кровотока укрепить мягкими бинтами.

После спадения отека: дозированная ходьба с костылями без нагрузки на поврежденную конечность. Слегка нагружать ногу можно через 4 — 5 нед после подгипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снима ют через 1,5 —2,5 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавлива ется через 2,5 —4,5 мес.

3.Скелетное вытяжение:основной/вспомогательный метод лечения в зависимости от характера перелома.

• При переломах, которые из-за состояния кожи (раны, ссади ны, фликтены, значительный отек) нельзя репонировать одномоментно, накладывают вытяжение за пяточную кость на шине Белера с грузом по оси 3 — 5 кг (осуществляют тракцию, им мобилизацию, стопе придается возвы шенное положение) + лечение кожи. После спадения отека, заживления ран, ссадин и флик тен выполняют отсроченную закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки или операцию.

• При переломах Потта—Десто со смешением значительного фрагмента (свыше 1/3 суставной поверхности) заднего края б/б кости удержать отломки в гипсовой повязке трудно. В таких случаях проводят репозиция и лечение на скелетном вытяжении по методу А. В. Каплана (рис. 32.8, а). Конечность укладывают на шину Белера. Необходимо выполнить три задачи: тракцию (разгрузка сустава и создание благоприятных условий для репозиции), вправление вывиха стопы и устранение смещения заднего края большеберцовой кости.

1. Тракция. За пяточную кость во фронтальной плоскости спицу и вытяжение по оси голени грузом 5 — 7 кг. После достижения репозиции через 4—7 дней груз < до 3 — 4 кг.

2. Вправление вывиха стопы кзади. За надлодыжечную область б/б кости во фронтальной плоскости проводят спицу и осуществляют тягу вертикально вниз грузом 1 —3 кг. Противотяга за уже проведенную спицу, пяточную кость слегка приподнимают и жестко фиксируют к дуге шины Белера (в классическом варианте методики А. В. Каплана осуществляют противотягу за пяточную кость вертикально вверх с таким же грузом). Иногда вместо спицы в надлодыжечной области использу ют гипсовый пелот, однако он менее эффективен.

3. Устранение смещения заднего края б/б кости выведением стопы в положение тыльной флексии, при этом костный отломок низводится и прижимается к материнскому ложу (рис. 32.8, б). Тыльная флексия с помощью проведенной через плюсневые кости спицы или специального подстопника (пластикового, гипсового). Чаще, чтобы не проводить еще одну спицу, используют подстопник, одна ко следует постоянно инспектировать кожные покровы во избежание разви тия пролежней под ним. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязко й на срок до 2,5 — 3 мес с момента перелома.

Оперативное лечение

• переломы типа С с полным разрывом дистального межберцового синдесмоза

• открытые переломы в области ГСС

• закрытая репозиция оказывается неэффективнаой/сохраняется дисконгруэнтность суставных поверхностей.

NB! Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто является ин терпозиция мягкими тканями (при пронационном переломе) или пово рот ее вокруг своей оси (при ротаци онном переломе). Невозможность со поставления или удержания сближен ных берцовых костей при расхожде нии синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции.

Срок о/вмешательства: 6 —8 ч после травмы, т.е. до развития отека и появления эпидермальных пузырей (первичная припухлость – гематома, а не отек).

• ОС лодыжек и заднего/переднего края б/б кости с помощью винтов, спиц, пластин, реже — проволочных швов, костных или металлических штифтов.

• Принципиально важны для восстановления конгруэнтности ГСС сустава точная репозиция наружной лодыжки и ее фиксация, выполняемая специальной пластиной. При этом устраняется расхождение дистального межберцового синдесмоза, который затем фиксируют спонгиозным винтом в горизонтальном направлении (рис. 32.9).

• Полные вывихи стопы часто с повреждениями кожных покровов. При открытых переломовывихах с загрязненной раной использование накостных погружных фиксаторов нецелесообразно.

• Хирургическую обработку и репозицию переломов можно закончить наложением компрессионно-дистракционного аппарата или фиксацией спицами, введенными перкутанно и проведенными через пяточную кость и голеностопный сустав в большеберцовую кость (трансартикулярная фиксация) — рис. 32.10.

• После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до КС, меняют на глухую после снятия швов и спадения отека.

Дальнейшее ведение: как и при консервативном лечении. Спицы извлекают через 3 — 4 нед. После полной консолидации отломков и реабилитационного лечения удаляют погружные фиксаторы, за исключением проведенных через дистальный межберцовый синдесмоз (их удаляют раньше, перед началом разработки движений в голеностопном суставе, так как они препятствуют этим движениям). В случаях репозиции и фиксации фрагментов компрессионно-дистракционным аппаратом реабилитационные мероприятия начинают на следующий день после операции, а демонтируют аппарат спустя 1,5 — 2 мес.

Осложнения:

1.Сохраняющееся смещение костных отломков, дисконгруэнтность суставных поверхностей, расхождение дистального межберцового синдесмоза – посттравматический деформирующий артроз ГСС: ограничение функции, боль, хрон. отеки, снижение опорности.

Лечение: артроскопия, консервативно (противовоспалительные и обезболивающие, физиолечение). В тяжелых случаях артродезирование (замыкание) ГСС.

2.Нейродистрофический синдром Зудека—Турнера: быстрое развитие остеопороза кос тей стопы и дистальных метаэпифизов берцовых костей со жгучими болями.