II.Переломы голеностопного сустава
Анатомо-биомеханические особенности:
ГС сустав выдерживает наибольшую массу тела на единицу S.
образован нижними эпифизами костей голени и таранной костью таким образом, что тело таранной кости входит в «вилку», образо ванную суставными поверхностями берцовых костей.
По внутренней поверхности сустав укреплен внутренней лодыжкой и ограничен мощной дельтовидной связкой, располагающейся веерообразно.
С наружной поверхности ГС сустав ограничен наружней лодыжкой и укреплен связочным комплексом ГС сустава (из 3 связок: задней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой).
Соединительнотканное сочленение берцовых костей на уровне нижней трети голени – дистальным межберцовым синдесмозом, (из 3 составляющих: утолщенной нижней части межкостной мембраны (в середине) и мощных передней и задней связок наружной лодыжки).
Дистальный межбер цовый синдесмоз является «ключом» голеностопного сустава, неся основную нагрузку по удержанию «вилки» берцовых костей и препятствуя их расхождению.
NB! Обычно при повреждениях ГС сустава переломы + повреждения связок.
Движения:тыльное
и подошвенное сгибание, отведение
(абдукцию), приведение (аддукцию), пронацию
(поворот стопы подошвенной поверхностью
кнаружи), супинацию (поворот стопы
подошвенной повер хностью кнутри),
наружную и внут реннюю ротацию. Смещения,
репонированные анатомически неточно,
часто приводят к нарушению этих движений
и развитию
посттравматического артроза.
Повреждения ГСС:
• повреждения МТ его компонентов (связочный аппарат, капсула сустава);
• повреждения костных компонентов;
• смешанные повреждения
1. Повреждения
связок голеностопного сустава – вывихи
стопы
Повреждения связок — наиболее частая травма области ГСС.
Клиническая классификация вывихов стопы:
Подтаранный вывих стопы
Вывих таранной кости
Вывих в суставе Шопара
Вывих в суставе Лисфранка
Вывихи в межплюсневых суставах
Вывихи в плюснефаланговом суставе
Вывихи в межфаланговых суставах
По полноте: полные и подвывихи
По направлению смещения: медиальные, латеральные, задние, передние, ротационные
По времени: свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель), застарелые.
Вывих голени – смещение поверхности малоберцовой и большеберцовой кости относительно таранной. Различают по направлению, по изолированности.
Механизм травмы: суппинация + подошвенное сгибание – медиально; пронация и тыльное сгибание – латеральное; тыльное сгибание + тянущая сила вперед – передний; подошвенное сгибание + тянущая сила назад – задний.
Клиника: боль и отек в области травмы, натяжение кожи с противоположной стороны, болезненность при пальпации, невозможность опоры на стопу, видимая деформация сустава.
Диагностика: РГ в 2 проекциях.
Лечение:
- консервативное: закрытая репозиция гипсовая лонгета на 6 недель.
- хирургическое: открытая репозиция при вывихо-переломе, интерпозиции, сдавление сосудов и нервов (задний вывих голеностопа), открытом вывихе, поздние вывихи на 12-14 недель.
Подтаранный вывих стопы – вывих между таранной и пяточной + ладьевидной костью. По направлению самый частый медиальный.
Механизм травмы: избыточное усилие при суппинации и приведении стопы.
Клиника: боль и отек в области травмы, стопа фиксирована, деформация стопы внутрь и супинирована, по наружной поверхности выстоит таранная кость.
Диагностика: РГ в 1 проекциях, смещение пяточной и ладьевидной относительно таранной – она на месте.
Лечение:
- Консервативно: закрытая репозиция в обратную сторону; гипсовая лонгета от пальцев до средней трети бедра на 3 недели + циркулярная повязка до верхней трети голени на 8 недель + год носить специальную обувь.
- Хирургически: невправимый вывих вследствие интерпозиции мягких тканей, повреждение сосудисто-нервного пучка, нестабильность после репозиции. Открытая репозиция и фиксация винтами. 12 недель.
Таранный вывих стопы – наиболее часто медиальный.
Механизм: непрямой, сила при подошвенном сгибании и суппинации и отведении.
Клиника: боль + отек + гематома + побледнение на наружной стороне и выступ таранной кости + деформация стопы.
Диагностика: РГ в 2 проекциях.
Лечение:
- консервативно закрытая репозиция: надавливание на таранную кость для возвращения в ложе: лонгета до середины бедра на 3 недели + гипсовой сапожок на 6 недель. Нагрузка с 3 месяца для избежания асептического некроза таранной кости.
Вывих в суставе Шопара: сустав между таранной и ладьевидной костью, пяточной и кубовидной. Ключ сустава – раздвоенная связка.
Механизм: высокоэнергетическое поражение, чаще всего ДПТ. Чаще всего медиальный.
Клиника: боль + отек + гематома + невозможность опоры + опущение медиального свода стопы + стопа крючком. Оценка пульсового давление дистальнее вывиха.
Диагностика: РГ в 2 проекциях.
Лечение:
- консервативное закрытое вправление + гипсовый сапожок до нижней трети бедра на 8 недель; с 3 недели разрешают ходить на костылях.
- хирургическое лечение: 12 недель.
Вывих в суставе Лисфранка: сустав между клиновидными и кубовидной и плюсневыми костями. Лигамент Лисфранка
Механизм: высокоэнергетическая травма, при осевой нагрузке на согнутую стопу + ротация (ДТП, падение на носок, кручение танцора на носке).
Клиника: боль + отек + укорочение и утолщение стопы + больной не может стать на носок, ощущается наибольшая локальная болезненность в точке Лисфранка между 1 и 2 плюсневой костью.
РГ в 3 проекциях + при нагрузке (расхождение 1 и 2 плюсневой костей, отхождение 1 плюсневой от медиальной клиновидной).
Лечение:
- консервативно при нормальной РГ при осевой нагрузке (редко) на 8 недель
- хирургически при вывихо-переломе, разрыве связки на 14 недель. Открытая репозиция с остеосинтезом.
Вывихи в пальцах стопы: плюсне-фаланговые суставы и межфаланговые суставы.
Наиболее часто возникает тыльный вывих I плюсне-фалангового сустава (падение с лестницы, приземление на большой палец, удар).
Клиника: боль + отек + деформация пальца видимая + невозможность опоры + невозможность движения в суставе и пружинящее сопротивление.
Диагностика: РГ в 2 проекциях.
Лечение: возможно амбулаторно; закрытая репозиция и тейпирование на 14 дней, восстановление трудоспособности через 3 недели.
Механизм травмы: подворачивание стопы внутрь, т. е. при форсированной ее супинации и аддукции -> частичный/полный разрыв наружных боковых связок ГСС или отрыв их от мест прикрепления. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка. При полном разрыве таранная кость смещается в положение вывиха или подвывиха, а затем спонтанно вправляется под действием м/б мышц.
Диагностика: припухлость МТ в области наружной лодыжки, боль в ГСС и в области наружной лодыжки (> при движении, особенно при приведении и супинации стопы). Пальпаторно: болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на I —1,5 см выше ее верхушки по зад нему краю малоболезненна (dds от перелома наружней лодыжки). Пассивные движения выявляют max болезненность во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом под вывиха стопы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок, реже — только таранно-м/б связки.
Радиологическое исследование: R в 2 проекциях
Догоспитальная помощь: 8-образная повязку на сустав + сухой холод, анальгетики.
Лечение.
1.Частичный разрыв волокон связок ГСС:
иммобилизация сустава 8-образной бинтовой повязкой на 5—14 сут (мб эл.бинт)
перед наложением по вязки 10 мл 1 % раствора новокаина в гематому.
повязка влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы.
С 3 — 4 тепловые процедуры и ФТ-лечение.
2.Полный разрыв боковых связок:
гипсовая лонгета от пальцев стопы до верхней трети голени.
после спадения отека вместо лонгеты циркулярная ГП на 4 — 8 нед.
год обувь с высокой шнуровкой и супинаторами
Если полный разрыв боковых связок не распознан/неправильное лечение -> привычный вывих стопы. Жалобы: неустойчивость в ГСС, частое подворачива ние стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически+ функц.Rграммы: несостоятельность таранно-м/б связки. Лечение: как и при свежем, но сроки реабилитации удлиняются, ГП на 11 — 12 нед. При тяжелых функциональных нарушениях постоянное ношение ортопедической обуви или хирургическое восстановление таранно-м/б связки.
2. Переломы лодыжек
Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени.
Механизм травмы: оч.редко прямой механизм (удар по лодыжке), часто непрямой механизм под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. П/лодыжек с подвывихом или вывихом стопы чаще как результат форсированного приведения, отведения или осевой нагрузки при тыльном или подошвенном сгибании стопы, однако основным элементом в большинстве случаев является пронация.
Классификация (в зависимости от механизма травмы):
наиболее распространенные - пронационные и супинационные переломы.