Занятие 1. Переломы и вывихи костей голени и стопы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

I.Переломы костей голени

Анатомо-биомеханические особенности:

1.Большеберцовая кость:

• Берцовые кости расположены параллельно и связаны межкостной мембраной, проксимальным и дистальным синдесмозами.

• Большеберцовая кость выполняет опорную функцию – выраженные функциональные нарушения

• Спереди близко кожа – частые открытые переломы

• Слабое кровоснабжение и мало мышц вокруг нижней трети – долго срастается, чем верхняя и средняя

2.Малоберцовая кость:

• Функция – строма для прикрепоения мышц – < функц. нарушения

• Снаружи шейки м/б кости сзади наперед проходит малоберцовый нерв – мб его повреждение

Классификация:

1.Разрыв проксимального межберцового сочленения (вывих головки м/б кости), изолированные переломы м/б или б/б костей и переломы 2 берцовых костей.

2.По характеру плоскости перелома: поперечные, косые, винтообразные и многооскольчатые.

3.По степени смещения:

• без смещения или со смещением не более 1/2 поперечника кости

• переломы со смещением более 1/2 поперечника, но с сохранившимся контактом отломков

• переломы с полным поперечным смещением

NB! Чем больше смещение, тем больше нарушено кровоснабжение отломков и, значит, тем дольше про исходит сращение.

4.По УКП АО/ASIF:

• переломы проксимального метаэпифиза — 4.1

• переломы диафиза — 4.2

• переломы дистального метаэпифиза — 4.3 (эта область ограничена квадратом, исключающим лодыжки)

• переломы лодыжек — 4.4.

Переломы каждой локализации делят на 3 типа. Основой классификации диафизарных переломов является повреждение большеберцовой кости. Малоберцовая кость может при этом оставаться интактной (подгруппа 1), иметь перелом на другом (подгруппа 2) или на том же (подгруппа 3) уровне.

I.I Переломы диафизов

1.Изолированные переломы диафиза м/б кости

Механизм травмы: прямой удар

Диагностика:

• мало клиники

• значительного смещения отломков не происходит

• деформации голени из-за перелома нет

• пальпировать отломки и выявить их подвижность не удается.

• опорная способность голени страдает незначительно: мб ходьба с нагрузкой на ногу +усиление болей в месте перелома.

• постоянно боль в месте перелома и локальная пальпаторная болезненность

• DDS с ушибом: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости). При этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а на уровне повреж дения кости.

Радиологическая диагностика: R в 2 проекциях

Догоспитальная помощь:

• шинирование НК от средней 1/3 бедра до пальцев стопы.

• болевой синдром не выражен

Лечение

• амбулаторно

• задняя гипсовая лонгета до середины бедра на 3 — 4 нед.

• через 10 сут разрешается ходить в повязке, с огр.нагрузкой на поврежденную конечность (с тростью).

• трудоспособность восстанавливается через 5 — 6 нед.

Осложнения: не характерны. Перелом срастается даже при отсутствии адекватного лечения за счет «естественно го шинирования» большеберцовой костью.

2. Изолированные повреждения большеберцовой кости

NB! Эти повреждения (тип А или В, группа 1, 2 или 3, подгруппа 1) чаще +> функциональные нарушения

Механизм травмы: прямой, мб непрямой.

NB! При сохранности межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бы вает из-за «шинирующего» действия неповрежденной малоберцовой кости. Чаще смещение по ширине и/или угловое смещение (угол мб открыт кнутри, кпереди или кзади) При смещении по ширине мб мышечная интерпозиция.

Диагностика:

• мб визуально деформация и искривление оси голени.

• пальпаторно вдоль гребня б/б кости ступенеобразная деформация в области перелома+болезненность, в т.ч. при осевой нагрузке (поколачивание по пятке).

• подвижность отломков выражена нечетко

• опорность конечности нарушена

NB! Определенные трудности для диагностики представляет изоли рованный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на берцовые кости, нарушение опорности ноги помогают правильно поставить пред варительный диагноз.

Радиологическая диагностика: R в 2 проекциях + 2 смежных сустава (коленный и го леностопный) для исключения пер ломов м/б кости на др. уровне (в т.ч. в области головки или наружной лодыжки).

Догоспитальная помощь: транспортные шины, обезболивание, в лежачем положении транспортировка в стационар.

Лечение:

1.Изолированный перелом б/б кости без смещения: разрезная гипсовая повязка от кончиков пальцев до середины бедра на 2 мес (через 2 — 3 дня после спадения отека ее переводят в циркулярную).

2.Перелом со смещением:

• м/а (20 мл 2 % р-ра новокаина в область перелома)

• одномоментная репозицию под R-контролем

• последующая иммобилизация гипсовой повязкой.

• Если угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят при вы прямленной ноге; иначе ногу сгибают в КС.

Техника: один из помощников захватывает стопу и проводит тракцию по оси голени, другой осуществляет противотягу за бедро или туловище. Хирург надав ливает на отломки, устраняя смещение по ширине и под углом. Накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра (при переломе б/б кости в нижней или средней 1/3) или до ягодичной складки (при переломе в верхней 1/3). После спадения отека повязку пере водят в глухую. Общий срок иммобилизации 3 — 4 мес (> при переломе в нижней 1/3)

NB! Скелетное вытяжение при изоли рованном переломе б/б кости со смещением не может привести к репозиции отломков из-за того, что тракции мешает неповрежденная м/б кость.

NB! Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой – наличие интерпозиции -> оперативное лечение — остеосинтез боль шеберцовой кости.

Осложнения: не характерны, мб замедленная консолидация, искривление оси при переломах со смещением.

3. Переломы диафизов обеих берцовых костей

Механизм травмы: 1) при прямом ударе перелом обеих костей голени на одном уровне, как правило, с оскольчатым переломом б/б кости (оскольчатый «бамперный» перелом); 2) не прямой, «скручивающий» механизм (поворот голени при фиксированной стопе) типично повреждение на разных (проти воположных) уровнях - винтообразный перелом б/б кости на границе средней и нижней 1/3 с переломом м/б кости в верхней 1/3 (42-А1.2 или 42-В1.2).

Диагностика:

• изменение кожных покровов, выступающий под кожей отломок (кожа над ним бледная) – ступенеобразная деформация, здесь макс. болезненность и подвижность отломков

• дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кна ружи.

• на уровне перелома боковая/переднезадняя деформация оси голени.

• через неск. часов отек голени в области перелома, при значительном отеке появляются фликтены (отслойка эпидермиса с образованием пузырей).

• мб пальпаторно крепитация

• осевая нагрузка на голень при легком поколочивании по пятке и сближающее давление на берцовые кости -> усиление болей в месте перелома.

• симптом умбиликации (воронкообразное втяжение кожи над местом перелома) - интерпозиция мягкими тканями: в стороне от места перелома надавливают на выступающий кпереди отломок. По мере смещения отломка кзади ущемленные между фрагментами кости мягкие ткани втягиваются, и на коже образуется углубление в виде воронки.

NB! В процессе «скручивания» м/б кость ломается на противоположном перелому б/б кости конце голени.

Радиологическое исследование: R в 2 проекциях + 2 смежных сустава (коленный и го леностопный)

Догоспитальная помощь:

• м/а 20 мл 2 % р-ром новокаина только при полной уве ренности соблюдения стерильности, иначе общие анальгетики

• б/б кость: мб перфорация кожи костными отломками (вторично открытый перелом). Вместе с тем при типичных переломах острые кост ные отломки смещаются во всех плос костях.

• транспортную иммобилизацию выполняют с помощью нескольких предварительно отмоделированных лестничных шин с 3 сторон — латеральной, медиальной и задней от пальцев стопы до верхней трети бедра. Моделирование шины по сломанной ноге недопустимо. Транс портировка в стационар — в положении лежа.

Лечение:

• анестезия области перелома 1—2% р-ром новокаина.

• транспортную иммобилизацию заменяют лечебной.

• репозиция или операция при необходимости

NB! Особое внимание сопоставлению отломков именно б/б кости и созданию условий для их сращения.

По возможности репозиции и удержания отломков б/б кости:

а) переломы без смещения отломков;

б) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, с поперечной ли нией излома большеберцовой кости типа АЗ);

в) репонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции (чаше с винтообразной линией излома типа А1 и А2, а также типов В и С);

г) нерепонируемые переломы (как правило, это переломы любого типа с костной или мягкотканой интерпо зицией между отломками).

Виды вмешательств:

• одномоментная репозиция с наложением гипсовой повязки

• скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки

• оперативное лечение

1)1 группа, 2 группа с небольшим смещением и без тенденции к вторичному смещению костных отломков -> гипсовая повязка от пальцев стопы до средней 1/3 бедра (при переломах в средней и нижней 1/3) или до ягодичной складки (при переломах диафиза б/б кости в верхней 1/3).

При необходимости перед наложением повязки выполняют закрытую репозицию. Вначале разрезная гипсовая повязка, которую после спадения отека переводят в глухую.

2) 2 группа со знач. смещением -> одномоментная репозиция с последующим наложением г.повязки, но скелетное вытяжение лучше.

3) 3 группа -> скелетное вытяжение

NB! С.вытяжение применяют также при сопутствующих обширных повреждениях МТ и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и других, когда на ложение гипсовой повязки и хир.лечение противопоказаны.

1.Техника выполнения скелетного вытяжения:

• обезболивание 20 мл 2 % р-ра новокаина и анестезия места проведения спицы 0,5 % р-ром новокаина

• с.вытяжение за пяточную кость/надлодыжечную область.

• ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины.

• Вытяжение не по средней линии, а сместив направление тракции несколько кнутри, что бы сохранить естественную варусную кривизну голени

• сначала груз 7 — 10 кг.

• после устранения смещения по длине < до 5 —7 кг.

• осторожно > грузы при поперечной линии излома, так как перерастяжение отломков -> мб интерпозиция МТ -> операция.

• срок 3 — 6 нед (к этому сроку перелом за счет образования рубцовой ткани переходит в группу удерживаемых)

• после накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра или до ягодичной складки.

• до подъема на костыли тренировка вен: больной периодически опускает ногу в верти кальное положение и возвращает ее в горизонтальное — на постель («венозная гимнастика»).

2.Ведение больных в гипсовой повязке после одномоментной репозиции или лечения на с.вытяжении не имеет принципиальных отличий. Сроки нагрузки на ногу определяются характером плоскости перелома (при поперечном переломе нагрузку разрешают раньше, при винтообразном — позже). Следует помнить, что переломы нижней трети б/б кости срастаются медленнее, чем верхней и средней трети, а переломы без смещения — быстрее переломов со смещением.

Средний срок иммобилизации 12—16 нед. (без миещения до 10-13 нед., оскольчатые с обширным поврждением МТ 16 нед и >)

*Наряду с «классическим» ведением больных в гипсовой повязке, фикси рующей коленный сустав, при пере ломах костей голени в средней и нижней трети независимо от варианта плоскости излома используют метод ранней функциональной нагрузкики в укороченной гипсовой повязке, которую накладывают одном из следующих вариантов:

• повязка «со стопой», доходящая спереди до уровня нижнего полюса надколенника и опускающаяся кзади так, чтобы подколенная ямка была свободной; в дистальный отдел повяз ки «вгипсовывают» каблук или стремя для нагрузки на ногу;

• повязка «без стопы» в виде «ботфорта», доходящая спереди до верх него полюса надколенника, но также оставляющая свободной подколенную ямку; в дистальном отделе повязки «вгипсовывают» стремя.

Они позволяют сгибать ногу в коленном суставе и опираться на нее при ходьбе (нагрузка, однако, должна быть дозированной).

Сроки начала нагрузки:

• при поперечных переломах без смещения 1,5 — 2 нед

• при репозиции отломков на скелетном вытяжении — не менее 3 нед. Степень нагрузки на укорочен ную повязку ограничена появлением болей в месте перелома.

Полная нагрузка при отсутствии болей спустя 2 — 3 нед. Периодически клин+R контроль за гипсовой повязкой и положением отломков.

Продолжительность иммобилизации до 3 мес.

Перелом срастается с образованием избыточной периостальной мозоли, так как такая фиксация не обеспечивает абсолютной неподвижности костных отломков, но потом атрофия мышц и ограничение функции суставов меньше, чем при других иммобилизационных методах лечения.

Труодспособность восстанавливается через 3 — 5 мес.

3.Оперативное лечение - остеосинтез большеберцовой кости -> при закрытых диафизарных переломах абсолютно показано в случаях нерепонируемых переломов (МТ/костная интерпозиция).

NB! При переломе 2 костей в области диафиза ОС только б/б кости. Возможны разные методы. Общее требование — ОС должен быть стабильным, устраняя возможность любых движений между отломками:

• аппараты внешней фиксации (спицевых или стержневых)

• погружные конструкции (накостных или интрамедуллярных) — винтов, пластин, штифтов и их комбинаций.

Разновидности остеосинтеза

П ример наиболее эффективной конструкции для экстрамедуллярного (накостного) ОС - компрессирующая пластина -> одномоментная компрессию между отломками. Стабильность интрамедуллярного ОС обусловлена соответствием диаметров штифта и КМ-канала. Это достигается или подбором диаметра фиксатора в случае перелома на уровне максимального сужения кост номозгового канала, или предвари тельным рассверливанием КМ-канала в случае > проксимальной или дистальной локализации перелома.

NB! Внешную мобилизацию после стабильного ОС не при меняют.

Дозированная нагрузка: через 10—30 дней в зависи мости от характера перелома.

Наименее травматичный и весьма эффективный метод погружного ОС — закрытый ОС штифтом с прокс.+дист. блокированием без рассверливания КМ-канала.

(+): часто в свежих случаев интраоперационно удается не раскрывать линию перелома, выполнив при этом прочную фиксацию, позволяющую начать движения в суставах через 2 — 3 дня, а опираться на оперированную конечность без дополнительных вне шних иммобилизирующих повязок уже через 7—10 дней.

Осложнения:

1.Повреждения магистральных сосудов редко.

2.Повреждение м/б нерва в области шейки м/б кости, особенно при переломах в этой зоне -> отек мыщц -> туннельный синдром со сдавлением мышц в фасциальном футляре, ишемическими и неврогенными нарушениями.

3.Замедленная консолидация и ложные суставы: чаше, чем при переломах других сегментов (чем сложенее перелом + чем дистальнее перелом диафиза б/б кости)

4.Переломы дистального отдела костей голени

Клиническая картина (по УКП АО/АSIF — 4.3): сходна с клинической картиной переломов лодыжек

Диагностика: отек, локальная болезненности, ограничения акт/пасс.движений в ГС суставе. При внесуставных переломах мб пат. подвижность, деформация и крепитация выше линии сустава.

Радиологическое исследование: R в 2 проекциях

Лечение:

Главный принцип: полное восстановление суставной поверхности б/б кости.

1.Гипсовая повязка: при простых (без осколков) вне суставных (А1) и неполных внутрисуставных переломах (В1) без смещения до коленного сустава, а при распространении линии перелома на диафиз — до середины бедра.

2.С.вытяжение за пяточную кость: при оскольчатых переломах со смещением типа А2 или АЗ, а также не полных внутрисуставных переломах типа В и полных внутрисуставных пе реломах типа С1 (3 — 5 нед с по следующим наложением гипсовой по вязки)

3.Оперативное лечение: невозможность добиться полного восстановления суставной поверхности б/б кости.

Чаще при неполных внутрисуставных переломах типа ВЗ и полных внутрисуставных переломах типа С (так на зываемых переломов пелона), особенно — с импрессией суставной поверхности.

С табильный ОС мб достигнут при помощи погружной фиксации пластинами, винтами, спицами, часто с костной пластикой образовавшихся дефектов.

Осложения: разрушение суставной поверхности при внутрисуставных переломах -> в отдаленные сроки посттравматический деформирующий артроз, боли и ограничение подвижности в ГС суставе. Эти осложнения тем бо лее выражены, чем позже и менее тща тельно выполнена репозиция.