Хроническая сердечная недостаточность. Учебно-методическое пособие-1

Список сокращений

СНсердечная недостаточность ФКфункциональный класс КТ – компьютерная томография

ИБС – ишемическая болезнь сердца АГартериальная гипертензия АД – артериальное давление

АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов β- АБ – бета - адреноблокаторы

БВЭКС – бивентрикулярный электрокардиостимулятор ВСС – внезапная сердечная смерть ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела

ИКАГ – ингибиторы карбоангидразы ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ССЗ – сердечно-сосудистая заболеваемость САД – систолическое артериальное давление СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия КСР – конечный систолический размер ЛЖ – левый желудочек МК – митральный клапан

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ПВД – прямые вазодилататоры

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ФП – фибрилляция предсердий МРТ- магнитно-резонансная томография

ЧПЭХОКГ – чрезпищеводная эхокардиография ЧСС – частота сердечных сокращений

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЭКГ – электрокардиография ЭКС - электрокардиостимулятор

3

Необходимое оснащение:

– методическое (учебник по внутренним болезням, лекции по внутренним болезням,

учебные пособия и руководства по внутренним болезням, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия);

–материальное (негатоскоп, ноутбук);

–истории болезни больных с сердечной недостаточностью;

–данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ, суточное мониторирова-

ние ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенограммы грудной клетки, КТ (в том числе в ангио режиме),

коагулограмма и т.д.;

– тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи по теме занятия.

Продолжительность изучения темы: 4 часа

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, особенности клинического течения,

принципы диагностики и лечения сердечной недостаточности.

Студент должен знать:

-этиологию и патогенез СН;

-предрасполагающие факторы к развитию СН;

-классификацию СН;

-клинические проявления СН;

-клинико-лабораторные методы диагностики СН;

-основные подходы к терапии СН;

-методы профилактики СН.

Студент должен уметь:

-проводить опрос пациента с СН (сбор жалоб и анамнеза заболевания и жизни);

-выполнять объективное обследование больного с СН (осмотр, пальпация, перкуссия,

аускультация);

-объяснять особенности различных методов диагностики;

-самостоятельно формировать представление о больном;

-правильно оценивать данные лабораторных и инструментальных методов исследований;

-суммируя данные жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального методов исследований, формулировать развернутый диагноз и назначать терапию.

4

Задания для самоподготовки

1.Дайте определение понятия СН и ее классификации.

2.Расскажите об этиологии СН.

3.Расскажите о патогенезе СН.

4.Опишите клиническую картину СН.

5.Какие основные методы диагностики СН Вы знаете?

6.Назовите признаки СН по данным ЭХОКГ.

7.Опишите признаки СН на рентгенограммах грудной клетки.

8. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику СН? 9. Назовите основные цели и задачи терапии СН.

10. Какие Вы знаете основные подходы к терапии СН? 11. Расскажите о хирургическом лечении СН.

12. Решите контрольные тесты и ситуационные задачи.

Материал для самоподготовки студентов

Сердечная недостаточность (СН) - нарушение структуры или функции сердца, в

результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца.

Различают острую и хроническую СН (ХСН). Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.),

которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда. Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще,

постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

В Российской Федерации распространенность в популяции ХСН I–IV функциональ-

ного класса (ФК) составила 7% случаев (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН

(II–IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн. человек).

5

С возрастом распространенность ХСН значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3% случаев, а в возрастной группе старше

90 лет ХСН имеют почти 70%.

Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастной группе до 60 лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) у мужчин. За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%).

Среди всех больных, госпитализированных в стационары с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), ХСН (по Фрамингемским критериям) явилась основной причиной госпитализации у 16,8% пациентов.

I. Причины развития хронической сердечной недостаточности

Заболевания миокарда

1.ИБС

2.АГ

3.Кардиомиопатия a. Наследственная

1)Гипертрофическая

2)Дилатационная

3)Аритмогенная дисплазия правого желудочка

4)Рестриктивная

5)Некомпактный миокард ЛЖ

б. Приобретенная

1) Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)

– Инфекционный

•Бактериальный

•Спирохетный

•Грибковый

•Протозойный

•Паразитарный

•Риккетсиозный

•Вирусный

6

– Связанный с иммунными нарушениями

•Столбнячный анатоксин, вакцины, сывороточная болезнь

•Лекарственные средства

•Лимфоцитарный/гигантоклеточный миокардит

•Саркоидоз

•Аутоимунный

•Эозинофильный (синдром Черджа–Стросса)

–Связанный с токсическим поражением миокарда

•Препараты (химиотерапия)

•Наркотики (кокаин)

•Алкоголь

•Отравление тяжелыми металлами (медь, железо, свинец)

2) Связанная с эндокринными нарушениями/ нарушениями питания

•Феохромоцитома

•Дефицит витаминов (например, тиамина)

•Дефицит селена

•Гипофосфатемия

•Гипокальциемия

3)Беременность

4)Инфильтративные заболевания

•Амилоидоз

•Злокачественные новообразования

Приобретенные пороки сердца

1.Пороки митрального клапана

2.Пороки аортального клапана

3.Пороки трикуспидального клапана

4.Пороки клапана легочной артерии

Болезни перикарда

Констриктивный перикардит

Перикардиальный выпот

7

Заболевания эндокарда

• Эндокардит с гиперэозинофилией (гиперэозинофильные синдромы)

•Эндокардит без гиперэозинофилии (например, тропический эндомиокардиальный

фиброз)

• Фиброэластоз эндокарда

Врожденные пороки сердца

Аритмии

Тахиаритмии

Наджелудочковые

Желудочковые

Брадиаритмии

Синдром слабости синусового узла

Нарушение проводимости

• А-В блокада

Состояния с высоким сердечным выбросом

•Анемия

•Сепсис

•Гипертиреоз

•Болезнь Педжета

•Артериовенозная фистула

Перегрузка объемом

•Почечная недостаточность

•Введение жидкости в послеоперационном периоде

Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются:

АГ - 88% случаев.

ИБС - 59% случаев.

Комбинация ИБС и АГ – 50%.

Хроническая обструктивная болезнь легких – 13% случаев.

Сахарный диабет – 11,9% случаев.

Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения – 10,3% случаев.

8

Наличие пороков сердца, как причины декомпенсации ХСН, отмечено только у 4,3%

больных, миокардитов у 3,6% пациентов, а дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) всего лишь в 0,8%. Даже при ХСН III–IV ФК ДКМП, как причина заболевания, регистрирова-

лась в 5% (Российская выборка исследования EuroHeart Survey) и 5,4% (исследование ЭПОХА–ХСН) случаев. Это может быть связано с низкой эффективностью лечения и высоким риском смертельного исхода при формировании ХСН на фоне ДКМП.

II. Классификация хронической сердечной недостаточности

А. В зависимости от ФВ ЛЖ:

систолическая СН (ФВ ЛЖ) ˂ 45%

диастолическая СН

В. В зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения:

правожелудочковая

левожелудочковая

С. В зависимости от сердечного выброса:

с низким

с высоким

Высокий сердечный выброс встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикоз, анемия и др.).

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

(NYHA) отражена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)

Отечественная классификация ХСН, утвержденная Российским съездом кардиоло-

гов в 2003 году, предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (класси-

фикация Стражеско–Василенко) и ФК (по NYHA) (Таблица 2). Выставление в диагнозе не только стадии, но и функционального класса позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствие больного, так как стадийность болезни (поражения сердца)

прямо не связана с ФК (переносимостью физической нагрузки).

Таблица 2. Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН (2002 г.)