Амитриптилин

ганов брюшной полости, другие психосоматические заболевания. Необходимо только учитывать возможные их побочные эффекты.

2.6. Побочные эффекты и осложнения

Побочные эффекты и осложнения свойственны в большей мере прежним ТЦА, а новые препараты отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью.

Со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы могут быть голо-

вокружения, дизартрия, тремор, бессонница или сонливость, судорожные припадки, нарушения сознания, делирий, могут быть также нарушения аппетита или прибавка массы тела, повышение внутриглазного давления и нарушения аккомодации.

При употреблении ингибиторов МАО, если нарушается диета, может быть так называемый сырный эффект, т.е. тирозиновый: гипертензия, гипертермия, судороги и даже летальный исход (гепатит, острая жёлтая атрофия печени, поражение зрительного нерва вплоть до его атрофии).

Со стороны внутренних органов: гипо- и атония кишечника, запоры;

задержка мочеиспускания; сухость слизистых оболочек, тошнота, рвота, диарея.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипоили гипертензия,

аритмии, синусовая тахикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Со стороны психики: инверсия аффекта (гипоили маниакальный синдром), тревога, страх, ажитация, усиление суицидных тенденций, делирий.

Лечение осложнений состоит в отмене препаратов, и в проведении дезинтоксикации, витаминотерапии; при психических осложнениях – назначают реланиум (при делирии, ажитации), при инверсии аффекта – нормотимики (карбамазепин, литий).

2.7. Этапы лечения терапевтически резистентной депрессии

-Новые варианты сочетанной терапии

-Новые специальные проти-

ворезистентные мероприятия

2.8. Лечебная тактика при депрессии с симптомами тревоги

Тревожные и депрессивные расстройства обычно рассматриваются как отдельные диагностические категории, тем не менее, они часто сопутствуют друг другу и имеют ряд сходных симптомов. По данным эпидемиологических исследований, у большинства пациентов, обращающихся в учреждения первичной медицинской помощи, обнаруживается смешанный тревожнодепрессивный синдром (42,3%) или депрессия с коморбидной тревогой (19,2%), и только небольшая часть пациентов имеет изолированные симптомы тревоги (19,2%) или депрессии (10,3%). Не случайно в МКБ-10 имеется

возникновение у пациентов зависимости к ним – исключает возможность длительного применения этих препаратов. Кроме того, если тревожные расстройства сопутствуют депрессии, возникает необходимость в равноэффективной терапии обоих этих состояний. Это требует дополнительного назначения антидепрессантов, поскольку анксиолитики самостоятельно для лечения депрессии использоваться не могут. При этом выбор соответствующего препарата приобретает особое значение, т.к. антидепрессанты значительно отличаются друг от друга и по своему влиянию на тревогу, и по взаимоде й- ствию с транквилизаторами.

Лечение тревожных симптомов, сопутствующих депрессии

Рексетин в клинической практике

Назначается при любых тревожных состояниях, включая:

-посстравматическое стрессовое расстройство

-генерализованную тревогу

-паническое расстройстройство

-социальную тревогу

-обсессивно-компульсионное расстройство.

Доказанное терапевтическое действие при депрессиях любого типа и тяжести.

Достоверное уменьшение тревожного компонента депрессии. Быстрое начало действия.

Способы применения и дозы.

Посстравматическое стрессовое расстройство и генерализованная тревога: рекомендуемая терапевтическая доза 20 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 50 мг.

Паническое расстройство:рекомендуемая доза 40 мг/сут. Терапию следует начинать с небольшой (10 мг в сутки) дозы, с еженедельным повышением дозировок на 10 мг. в сутки до достижения требуемого эффекта. Максимальная доза не должна превышать 60 мг/сут.

Социофобии: начальная и рекомендованная доза – 20 мг/сут. Если после двухнедельного курса лечения не отмечается существенного улучшения в состоянии больного, дозу препарата можно повышать еженедельно на 10 мг до достижения желаемого эффекта. Максимальная доза 50 мг/сут.

Обсессивно-компульсивные расстройства (синдром навязчивости):

начальная доза 20 мг/сут. Терапевтическая доза 40 мг/сут, но не должна превышать 60 мг/сут.

Депрессии: рекомендуемая суточная доза составляет 20 мг. При необходимости суточная доза может быть постепенно увеличена еще на 10 мг, до достижения терапевтического эффекта; максимальная доза 50 мг/сут. Прекращение терапии целесообразно производить также постепенно.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Терапия ингибиторами МАО, препаратами, содержащими триптофан. Беременность, лактация.

Особые указания. Препарат следует применять с осторожностью при эпилепсии, повышенной кровоточивости, глаукоме, нарушенной функции печени, почек, сердца. Прекращение терапии необходимо производить постепенно.

Побочные эффекты. Частота проявления и интенсивность побочных эффектов в процессе терапии снижается, поэтому при их развитии в боль-

шинстве случаев возможно продолжение приема препарата. Чаще отмечаются: тошнота, сонливость, повышенное потоотделение, тремор, сухость во рту, сексуальные нарушения, головокружение, лабильность АД.

2.9. Длительность антидепрессивной терапии

Согласно современным рекомендациям, антидепрессивная терапия должна продолжаться как минимум 4-6 месяцев после наступления ремиссии. При лечении депрессии важно различать два понятия – «рецидив» и «повторный эпизод депрессии». Рецидив (ухудшение состояния) – это «раннее» возвращение депрессивных симптомов, вскоре после наступившего на фоне лечения улучшения; рецидив возникает в рамках одного и того же депрессивного эпизода и, естественно, требует продолжения терапии. Повторный (возвратный) эпизод депрессии – вновь развившееся депрессивное состояние, которому предшествовали как минимум 6 месяцев стойкой ремиссии. Такие больные нуждаются в последующем в поддерживающей терапии с целью профилактики подобных состояний.

Таким образом, современный подход к антидепрессивной терапии можно представить в виде следующей таблицы.

На практике, к сожалению, в большинстве случаев лечение ограничивается первой фазой, вследствие чего процент повторных эпизодов де-

прессии остается высоким. При проведении терапии более длительное время можно добиться значительного улучшения данных показателей.

При длительном приеме препаратов, тем более в профилактических целях, возрастает важность критерия безопасности и переносимо-

сти. Новые антидепрессанты оказываются при этом более предпочтительными, однако известно, что сексуальные нарушения, присущие лечению ингибиторами обратного захвата серотонина, также иногда являются причиной отказа пациентов от длительного их приема. Антидепрессанты группы НаССА не имеют данных побочных эффектов; более того, миртазапин оказывает даже более устойчивый эффект, чем ТЦА при длительном лечении.

Для поддерживающей, противорецидивной и профилактической терапии применяются также нормотимики.

2.10. Нормотимики (тимоизолептики)

(по В.Н. Краснову и И.Я. Гуровичу, 1999)

2.11. Критерии эффективности лечения депрессий

Как при оценке эффективности лечения любыми способами, результаты применения антидепрессантов состоят в изменении:

-проявлений психопатологических расстройств, структуры и выраженности депрессивных и иных симптомов;

-особенностей течения болезни;

-глубины и устойчивости ремиссии или светлого промежутка (интермиссии);

-состояния ресурсов личности и ее адаптивного потенциала;

-уровня социального функционирования больных (УСФ);

-качества жизни больных.

В период активного лечения больных с депрессией оценка тяжести ее признаков в динамике может осуществляться ориентировочно по шкале об-

щего клинического впечатления (CGI-Clinikal Global Impression Scale), со-

стоящей из 3-х субшкал оценки тяжести состояния и субшкалы индекса эффективности.

Значительно более полные и более точные данные представляет применение шкалы Гамильтона для оценки депрессии (НДS или НАМ-Д) – см. далее.

Эквивалентной НАМ-Д по надежности считается шкала Монтгомери и Асберга для оценки депрессии (МАДRS). Существуют и другие шкалы для измерения степени тяжести симптомов и депрессии, и коморбидных расстройств, прежде всего – тревоги. Для целей психотерапии обязательно также исследование самооценки депрессии, например, по Цунгу.