В.А. Дереча

Фармакологические спектры действия психотропных лекарственных средств

Курс лекций

Оренбург - 2010 г.

УДК 615.21 ББК 52.81я2 А 79

Рецензенты:

Г.Н. Носачев, профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук.

В.Л. Юлдашев, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирского государственного медицинского университета Росздрава», доктор медицинских наук.

Печатается по решению Центрального методического Совета и редак- ционно-издательского Совета ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

А 79 Дереча В.А. Фармакологические спектры действия психотропных лекарственных средств//Учебное пособие. – Оренбург, 2010. – 98 с.

ISBN 5-9518-0098-6

Необходимость издания серии лекций о психотропных средствах лечения психических расстройств вызвана острой потребностью практикую-

щих врачей ориентироваться в основных и дополнительных эффектах лекарственных препаратов, оценивать клинические показания для их назначения, обосновывать выбор того или иного средства, распознавать нежелательные побочные действия и осложнения терапии, своевременно принимать меры к их недопущению.

В целом данные лекции направлены на формирование у врача клини- ко-терапевтического мышления, логики психофармакотерапии, учета трудностей и ошибок лечения и необходимости обязательного анализа критериев эффективности терапевтических воздействий – как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

Оглавление

Глава 1. Антипсихотики (фармакологические спек-

тры действия, осложнения терапии)

1.1.Психотропные средства

1.2.Регистры психических расстройств

1.3.Нейролептики (антипсихотики)

1.4.Спектр клинического действия антипсихотиков

1.4.1.Основные эффекты антипсихотиков

1.4.2.Дополнительные эффекты антипсихотиков

1.5.Побочные эффекты и осложнения при лечении антипси-

хотиками

1.5.1.Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков

1.5.1.1.Нейроплептический паркинсонизм

1.5.1.2.Острые дистонии (или ранние дискинезии)

1.5.1.3.Акатизия

1.5.1.4.Поздние дискинезии

1.5.2.Синдром Делея-Деникера

1.5.3.Злокачественный нейролептический синдром

1.6. Терапевтическая резистентность

1.6.1.Этапы лечения терапевтически резистентного психотиче-

ского эпизода

1.6.2.Факторы, способствующие формированию терапевтической

резистентности

1.7.Трудности и ошибки психофармакотерапии

1.8.Наиболее часто встречающиеся ошибки в психофармако-

терапии

1.9.Критерии эффективности лечения

Глава 2. Антидепрессанты (фармакологические спек-

тры действия, осложнения терапии)

2.1.Введение

2.2.Алгоритм успешного лечения депрессии

2.3.Место депрессии в расстройствах эмоций

2.3.1.Семиология расстройств эмоций

2.3.2.Синдромы эмоциональных расстройств

2.4.Антидепрессанты (тимоаналептики)

2.4.1.Антидепрессанты первого поколения

2.4.2.Антидепрессанты второго поколения

2.4.3.Антидепрессанты третьего поколения

2.4.4.Антидепрессанты четвертого поколения

2.4.5.Антидепрессанты пятого поколения

2.5.Распределение антидепрессантов по дополнительным спектрам действия

2.6.Побочные эффекты и осложнения

2.7.Этапы лечения терапевтически резистентной депрессии

2.8.Лечебная тактика при депрессии с симптомами тревоги

2.9.Длительность антидепрессивной терапии

2.10.Нормотимики (тимоизолептики)

2.11.Критерии эффективности лечения депрессий

2.12.Оценочная шкала депрессии Hamilton

Глава 3. Транквилизаторы (фармакологические спек-

тры действия, осложнения терапии)

3.1.Транквилизаторы

3.2.Распределение транквилизаторов по преобладающим

фармакологическим эффектам

3.3.Транквилизаторы и снотворные (уровни доз)

3.4.Побочные эффекты транквилизаторов

3.5.Принципы терапии допсихотических психических рас-

стройств

Глава 4. Ноотропы (фармакологические спектры дей-

ствия, осложнения терапии)

4.1.Метаболические и ноотропные средства

4.2.Вещества с ноотропным действием

Литература

Глава 1. Антипсихотики (фармакологические спектры действия, осложнения терапии)

1.1.Психотропные средства

Всередине 20-го века человечество вступило в период своего развития, получивший ряд эпохальных оценок: век атома, век генетики, век электроники и мн. т.п. Большинству людей в меньшей мере известно, что наступила также эра психофармакотерапии и что применение психотропных средств давно перешагнуло границы психиатрии и охватывает территории не только других медицинских наук, но и территории здоровья - с целью повышения выносливости, работоспособности и защиты от стрессов и других факторов, патогенных по отношению к головному мозгу.

Близкими друг другу являются понятия «психоактивные» и «психотропные» вещества. И те, и другие реализуют свои эффекты через механизмы центральной нервной системы, изменяют высшую нервную деятельность, влияют на настроение, мышление, память, поведение и т.д. Однако психоактивные вещества (ПАВ) действуют быстро, как только поступают в организм, ощутимо создают перепад в сторону удовольствия, мгновенно изменяя самочувствие в приятном направлении, вызывая эйфорию, веселье, блаженство, успокоение или подъём. В этом их притягательная сила и коварство (алкоголя, героина и других наркотиков, кофеина, никотина и т.п.). Все они в конечном счёте формируют зависимость личности и организма в виде потребности в данном веществе.

Вотличие от ПАВ, психотропные препараты – это, в основном, лекарственные средства. Они действуют постепеннее, но самая главная их особен-

ность в том, чт о они предназначены для исправления и восстановления нарушенных механизмов, а также для защиты центральной нервной системы. Спектр их фармакологической активности поливалентный, весьма сложный и бывает весьма трудно отнести какой-либо препарат к конкретной группе средств.

Общими для них являются следующие основные признаки:

-глубокое нарушение смыслообразования со всеми вытекающими из этого последствиями («безумие», «сумасшествие» и т.п.);

-декомпенсация личности, утрата ею функции адаптивной организации познания и поведения;

-нарушение самосознания личности с невозможностью критического отношения к себе, своему состоянию и своему поведению;

-патологическое содержание личности, патологические интересы и направленность личности, либо глубокое ее снижение;

-утрата в полной мере или изначальное отсутствие способности адекватно понимать, судить, оценивать и прогнозировать и (или) полное отсутствие способности владеть собою, управлять своим поведением.

Под действие данных критериев подпадают, как это хорошо всем известно, расстройства бредовые, галлюцинаторные, спутанности или помрачения сознания, тяжелые аффективные эпизоды, амнестические синдромы, глубокие деменции и олигофрении.

Уровень непсихотических нарушений психики, условно именуемый ППР (пограничные психические расстройства). Общими их характеристиками являются:

-сохранность самосознания личности и возможности критического отношения к себе, своему состоянию и своему поведению;

-относительная сохранность личностных ресурсов и личностных цен-

ностей;

-способность понимать и отдавать себе отчет, адекватно судить и оценивать, в определенной мере владеть собою.

Это состояния собственно астенические, психосенсорные, ипохондрические, фобические, тревожные, обсессивно-компульсивные (ОКР), субаффективные, соматоформные и соматизированные, конверсионнодиссоциативные, патохарактерологические и поведенческие.

К данным расстройствам, традиционно относимым к ППР, следует добавить также синдром зависимости личности от ПАВ и других факторов – с борьбой мотивов, т.е. без компульсивного влечения. Далее – также пограничную умственную недостаточность, неглубокие задержки психологического развития, избирательные нарушения психологического развития, инфантилизм личности.

Следует заменить, что эти и вышеназванные ППР лишь в том случае соответствуют уровню собственно непсихотических нарушений, когда отсутствует их коморбидность с другими расстройствами, существенно утяжеляющими состояние психики. Все это еще раз подчеркивает условность любой классификации.

3-й уровень – это регистр квазипсихотических расстройств, т.е.

субпсихотических нарушений, занимающих промежуточное место между собственно «психозами» и собственно «не психозами»; на практике они чаще всего приравниваются к психозам.

Сюда можно отнести:

-сверхценные идеи с любой фабулой;

-тяжелые формы ОКР, особенно идео-обессивно-компульсивные расстройства;

-далее это патологические развития личности и хронические изменения личности с декомпенсацией адаптивных ресурсов;

-затем это т.н. «помешательство» фантазий или сомнений (патологическое фантазирование и патологическое воображение), а также мышление метафизическое, патологически философское, патологически мистическое или парапсихологическое;

-к квазипсихотическому регистру расстройств следует отнести также тяжелые формы зависимости личности от ПАВ и других факторов, с компульсивным влечением, оправдывающим свое название – «мании» (безумия);

-это также истерические психозы, находящиеся по МКб-10 в рубрике невротических расстройств (F4).

Совершенно очевидно, что при лечении любого психического расстройства требуется знание не только вида психотропного средства (антипсихотик, антидепрессант, транквилизатор, ноотроп и т.п), но также всего спектра фармакологического действия препарата, особенно – при лечении смешанных и коморбидных видов патологии.

Множество существующих в настоящее время психотропных средств условно можно разделить на следующие классы:

-психолептические препараты, действующие успокаивающе, расслабляющее, затормаживающее (малые и большие транквилизаторы, антипсихотики, седативные и снотворные вещества);

-психоаналептические средства, возбуждающие, активирующие,

стимулирующие, энергезирующие, поднимающие настроение (тимоаналептики или антидепрессанты, психостимуляторы, адаптогены, актопротекторы, ноотропы, нейротрофины, церебропротекторы);

-нормотимики, сглаживающие перепады и колебания настроения (тиморегуляторы, тимоизолептики, стабилизаторы настроения);

-психодизлептики (психотомиметики, способные вызвать психоз и поэтому не имеющие применения в лечебной практике);

-противоэпилептические средства (антиконвульсанты, противопароксизмальные препараты).

1.3. Нейролептики (антипсихотики)

Термин нейролептики появился через 15 лет от начала психофармакологической эры, в 50-е годы 20-го столетия, когда была предпринята первая классификация психотропных средств. До этого данные препараты назывались «нейролитиками». В большинстве своём они являются антагонистами дофаминовых рецепторов, за счёт чего реализуется их антипсихотический эффект (при безумии, бреде, галлюцинациях, спутанности сознания, мании, возбуждении и т.п.).

Однако, у первых представителей нейролептиков адренолитическое действие было глобальным. И к тому же группа дофаминовых рецепторов неоднородна и не все они участвуют в развитии психоза, а участвуют не только они, но также и серотониновые рецепторы.

В последующем были разработаны препараты, избирательно блокирующие дофаминовые D-2 и D-3 рецепторы, а также S-2 серотониновые. У традиционных (типичных) нейролептиков антипсихотический эффект связан со способностью глобально или избирательно блокировать преимущественно дофаминовые рецепторы, что наряду с лечебным действием ведёт к ряду проблем:

1.Преобладание адренолитического действия с неспособностью корригировать дефицитарную психопатологическую симптоматику.

2.Побочные неврологические и сексуальные расстройства.

3.Выработка гормона пролактина и вследствие этого эндокринные нарушения, галакторея, расстройства месячного цикла.

4.Угнетение гормона роста, что особенно важно учитывать при лечении детей.

5.Сопутствующие эффекты: атарактические (появление равнодушия), антигистаминные, антиэметические – за счёт блокирования холинэргических систем и действия на центры продолговатого мозга.

Поиск новых антипсихотических средств шёл по пути сохранения общего и избирательного их действия, но с устранением тяжелых побочных эффектов и, самое главное, - с коррекцией дефицитарных психических расстройств. Так появились препараты второго поколения, получившие название атипичных нейролептиков (первый их представитель - лепонекс [азалептин], затем - рисперидон, кветиапин [сероквель], оланзапин [зипрекса]), позже – амисульприд (солиан), зипразидон (зелдокс). К атипичным нейролептикам двойного биполярного действия условно относят также эглонил (сульпирид), являющийся по химической структуре традиционным нейролептиком.

Новейшие нейролептики обладают практически равным сродством к дофаминовым и серотониновым рецепторам. По эффективности они сравнимы или даже превосходят классические антипсихотики, особенно в плане лучшей переносимости и одновременной коррекции дефицитарной симпто-

матики. Но и в том, и в другом случае корректнее употреблять понятие

«антипсихотические препараты», а термин «нейролептический синдром» оставить для диагностики и характеристики побочных явлений и осложнений. Кстати, острый нейролептический синдром, как осложнение, может быть и при использовании «атипичных», т.е. новейших антипсихотиков, хотя и встречается при этом намного реже. Антипсихотики нового поколения не лишены также возможности побочных кардиологических изменений. Известно, что при применении многих антипсихотических средств наблюдается удлинение интервала QT на ЭКГ (тиоридазин, зипразидон и др.). Такого рода отклонения с аритмией оказались настолько выраженными при применении нового антипсихотика сертиндола, что он был снят с продажи.

1.4. Спектрклиническогодействияантипсихотиков

1.4.1. Основные эффекты антипсихотиков

-преимущественно седативное, транквилизирующее, успокаивающее действие (большие транквилизаторы);

-с преимущественно антибредовым, антигаллюцинаторным действи-

ем;

-с преимущественно антидефицитарным действием, смягчающим когнитивный дефицит, апатию, аутизм и недостаточность активности;

-с преимущественным антипроцессуальным (общим антипсихотическим, глобальным) действием.

1.4.2. Дополнительные эффекты антипсихотиков

-антипсихотическое действие в сочетании с атарактическим (греческое слово «атараксия» означает равнодушие, спокойствие [эмоциональное притупление]);

-в сочетании с антифобическим действием;

-в сочетании с анксиолитическим эффектом [angst – страх: купируют страх, тревогу, эмоциональную напряженность);

-гипноидный эффект (снотворный);

-может быть депрессогенное действие;

-есть антипсихотики с антидепрессивным действием (эглек [сульпирид], карбидин, тиоридазин);

-экстрапирамидные побочные эффекты – нейропсихический паркинсонизм, ранние дискинезии (острые дистонии), явления акатизии и поздней дискинезии;

-соматотропное действие – психосоматическая регуляция (сульпирид) или, наоборот, вегетативные и эндокринные расстройства, злокачественный нейролептический синдром.

Каждый антипсихотик имеет свой спектр и свой профиль действия. Он складывается из набора и разной степени выраженности указанных фармакологических эффектов.

Основные эффекты действия антипсихотиков

Приводится по «Моделям диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» под редакцией профессора В.Н.Краснова и профессора И.Я.Гуровича (1999)

В зависимости от спектра основных фармакологических эффектов антипсихотические препараты делятся на:

-с наиболее выраженным общим (глобальным) инцизивным, т.е. купирующим, обрывающим психоз действием: (мажептил - тиопропера-

зин; триседил - он же трифлуперидол; клопиксол – зуклопентиксол; клозапин (лепонекс); оланзалин (зипрекса);

-с наиболее выраженным избирательным антибредовым и анти-

галлюцинаторным действием: трифтазин и галоперидол, а также пипортил, модитен; клопиксол; зипрекса, сультоприд, лепонекс, кветиапин, рисперидон;