Переливание крови, ее компонентов и препаратов. Учебное пособие

ях переливания крови под давлением. Когда уровень крови опускается ниже иглы во флаконе, воздух из трансфузионной системы поступает в вену больного и далее в правую половину сердца, а затем в легочную артерию, закупоривая основной ее ствол или ветви. Это проявляется внезапным ухудшением состояния больного, он задыхается, хватается руками за грудь, жалуется на боли в груди, пульс учащается, становится слабого наполнения, снижается АД, мгновенно проявляется цианоз верхней половины тела, наступает остановка дыхания и сердца.

Оказание помощи заключается в проведении реанимационных мероприятий, которые часто оказываются неэффективными.

Эмболия и тромбоз вен. Во время гемотрансфузии возможна эмболия сгустками крови. Тромбоз вен может развиться вследствие травмы стенки вены при ее пункции или венесекции.

Нарушение кровообращения в конечности при внутриартериаль-

ном переливании крови. Это осложнение может быть вызвано спазмом артерий или эмболией их сгустками крови, либо развитием тромбоза в месте пункции артерии.

В комплекс лечения включают сосудорасширяющие препараты, проведение пери- и внутриартериальных новокаиновых блокад (20 мл 1% раствора новокаина с 5 тыс. ЕД гепарина), паранефральной блокады или блокады симпатических узлов. При развитии тромбоза или эмболии артерий проводится хирургическое лечение, направленное на удаление тромба или эмбола.

Инфекционные осложнения

При переливании крови реципиенту могут переноситься многие инфекционные заболевания: грипп, корь, возвратный и сыпной тифы, оспа, малярия, сифилис, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и другие, возбудители которых в инкубационном периоде болезни могут находиться в крови донора. Это чаще связано со скрытым течением имеющегося заболевания и несовершенством лабораторных методов исследования.

Наиболее частым инфекционным заболеванием, передающимся при переливании крови и ее компонентов, является вирусный гепатит. Передача гепатита А наблюдается редко, так как при этом заболевании период нахождения вируса в крови очень короткий. Риск передачи вирусов гепатита В и С остается высоким, и только тестирование доноров на носительство HBsAg, определение уровня ALT и анти-HBs антител повышает безопасность гемотрансфузий. Но и эти тесты не считаются надежной гарантией полной безопасности, поэтому необходим постоянный скрининг всех доноров крови по вышеназванным тестам, а также внедрение метода карантинизации, что, например, можно осуществить по отношению к плазме.

Наряду с вирусным гепатитом, возможна передача цитомегаловирусной инфекции, к которой в настоящее время нет достоверных тестов для определения вирусоносительства, однако, установлено, что в общей

69

популяции оно составляет 6-12%. Наиболее подвержены этой инфекции лица, которым осуществлялась трансплантация костного мозга. Эти пациенты, как правило, получают цитостатическую терапию, иммунитет у них снижен, а восприимчивость к инфекции возрастает. Цитомегаловирус передается с лейкоцитами периферической крови, поэтому переливание эритроцитов или тромбоцитов с использованием лейкоцитарных фильтров способствует снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов.

Среди инфекционных осложнений, возникающих при гемотрансфузиях, не менее опасным является ВИЧ-инфекция. По материалам, приведенным академиком А. И. Воробьевым (1999), 80% детей-гемофиликов в США и Японии были заражены этим вирусом при гемотрансфузии. По статистике, передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% причин всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг доноров на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако период образования специфических антител может составлять от шести до 12 недель, что практически делает невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому переливание крови и ее компонентов должно проводиться только по жизненным показаниям, с одновременным тотальным лабораторным скринингом всех доноров на вирусные инфекции.

Синдром массивной гемотрансфузии

Развитие этого синдрома наблюдается при массивных переливаниях крови и ее компонентов от многих доноров (когда за 24 часа вводится 50% ОЦК). Консервированная донорская кровь в значительной мере отличается от циркулирующей крови больного, поэтому введение ее в большом объеме сопровождается различными метаболическими нарушениями. Кроме того, смешение в сосудистом русле реципиента различной по составу донорской крови может проявляться индивидуальной несовместимостью белков плазмы.

Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных гемотрансфузий.

Цитратная интоксикация. Это осложнение возможно при быстрой трансфузии больших количеств цитратной крови. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг веса больного. У здоровых людей 90% введенного цитрата удаляется из крови в течение 30 минут, за счет выведения его почками и окисления печенью. Поэтому цитратная кровь представляет опасность для больных с заболеванием печени, почек и при острой кровопотере. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развившаяся гипокальциемия и накопление цитрата приводят к тяжелой интоксикации. У больного отмечается тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия, отек легких и мозга, остановка сердца.

70

При появлении первых признаков цитратной интоксикации следует прекратить гемотрансфузию и ввести больному 10 мл 10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция. Для профилактики цитратной интоксикации рекомендуется на каждые 500 мл перелитой консервированной крови вводить больному внутривенно 5,0 мл 10% раствора хлористого кальция.

Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев выявляются различные нарушения гемостаза. Причина этих нарушений связывается с "разведением" плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией и, значительно реже, гипокальциемией, с развитием ДВС-синдрома. Лечение больных, у которых диагностирован ДВСсиндром, основано на заместительном принципе. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза является свежезамороженная плазма и тромбоцитарный концентрат.

Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитратного раствора уже через сутки хранения имеет pH 7,1 (pH циркулирующей крови в среднем - 7,4), а на 21 день хранения pH равняется 6,9. Эритроцитная масса к этому дню хранения имеет pH 6,7. Эти изменения pH связаны с накоплением кислых продуктов метаболизма клеток крови. У самих больных вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии, еще до гемотрансфузии имеет место выраженный метаболический ацидоз. Эти обстоятельства создали концепцию "трансфузионного ацидоза", предполагающую обязательное назначение щелочных растворов с целью его коррекции. Однако, дальнейшие исследования КОС выявили, что у большинства больных, несмотря на массивные трансфузии, имел место алкалоз и лишь у немногих больных имелся ацидоз, который быстро исчезал по мере восстановления нормального кровотока и гемодинамики. Проводимое ощелачивание приводит к отрицательным результатам. Так, высокий уровень pH сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию легких. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитарной массе, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в кислотный остаток.

Гиперкалиемия. После заготовки и хранения цельной крови или эритроцитарной массы в течение 21 дня уровень калия во внеклеточной жидкости повышается, соответственно, с 4,0 до 22 ммоль/л (а в ряде случаях и до 79 ммоль/л), а уровень натрия уменьшается. Такое соотношение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме реципиента и ЭКГ-мониторинг с тем, чтобы своевременно провести коррекцию возможной гиперкалиемии препаратами глюкозы, кальция и инсу-

71

лина. Гиперкалиемия по ЭКГ проявляется аритмией, удлинением комплекса QRS, острым зубцом Т и брадикардией.

Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в объемных гемотрансфузиях, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. При тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина

ифосфата, замедляется скорость восстановления 2- и 3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание "холодной" крови и ее компонентов, хранимых при температуре +4°С, может усугубить гипотермию

исвязанные с ней патологические проявления. В то же время согревание трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Поэтому при быстрой и объемной трансфузии большое значение имеет согревание операционного стола и повышение температуры окружающего воздуха в операционной.

Взаключение необходимо отметить тот факт, что синдром массивной гемотрансфузии практически не наблюдается в случаях замены цельной крови ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается в практике при ДВСсиндроме, когда вместо свежезамороженной плазмы переливается цельная кровь.

Впрофилактике посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания и практические навыки врачей и медсестер. В связи с этим в лечебном учреждении необходимо ежегодно проводить семинары по подготовке, переподготовке, проверке знаний и умений всего медицинского персонала, который занимается переливанием крови и ее компонентов.

72

Глава 8. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Разработке альтернативных способов гемотрансфузии послужили четыре причины (Зильбер А.П., 1999).

1.Нефизиологичность (или даже абиологичность) гемотрансфузии, как лечебного метода. В настоящее время представление о гемотрансфузии, как о сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, пересмотрено.

2.Невозможность использования крови и ее компонентов из-за иммунной несовместимости, когда возникает выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция на трансфузию любой среды, которую просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного.

3.Отсутствие донорской крови подходящей группы, что в настоящее время встречается не так уж редко, а дальше будет наблюдаться все чаще из-за сокращения потенциальных доноров, в связи с возрастанием количества лиц-вирусоносителей, непригодных для сдачи крови.

4.Отказ больных от гемотрансфузии по причине боязни инфицирования (гепатит, СПИД и т. д.) или по религиозным убеждениям (свидетели Иеговы).

Все эти причины достаточно весомы, поэтому поиск альтернатив переливанию крови и ее компонентов является актуальным. К настоящему времени разработано несколько методов, сокращающих переливание донорской крови. Основными из них являются:

•методы сбережения собственной крови больного;

•метод реинфузии крови;

•аутодонорство и аутогемотрансфузия;

•инфузия плазмозаменителей;

•инфузия модифицированных растворов гемоглобина;

•методы воздействия на метаболизм;

•методы управления гемопоэзом и свертыванием крови.

8.1. Методы сбережения собственной крови больного

Применение методов сбережения собственной крови больного возможно в предоперационном периоде, во время проведения операции и в послеоперационном периоде.

Предоперационный период. При планировании операции следует предусмотреть вариант ее выполнения, дающий минимальную кровопотерю (предпочтительнее видеоскопические операции), провести тщательный контроль и коррекцию свертывающих свойств крови, устранить анемию путем применения фармакологических средств стимуляции эритропоэза (рекомбинированный эритропоэтин, препараты железа, витамин В12).

73

Перед операцией, в некоторых случаях целесообразно провести эндоваскулярную окклюзию сосудов, снабжающих операционную зону или орган, на котором предполагается вмешательство (например, при резекции печени осуществить эмболизацию магистральной артерии, кровоснабжающей резецируемый участок). В ряде случаев необходимо создать предоперационную гемодилюцию. Больному перед операцией проводится переливание глюкозо-солевых растворов, что приводит к разведению крови и, если во время операции происходит кровотечение, теряется меньше эритроцитов. Кроме того, состояние гемодилюции улучшает микроциркуляцию.

В предоперационном периоде необходимо планировать и адекватное анестезиологическое пособие. Считается, что регионарная анестезия предпочтительнее общей. Давно известен метод управляемой гипотонии с применением соответствующих фармакологических препаратов, относящихся к ганглиоблокаторам (гексаметоний, арфонад, гигроний). Создание искусственной гипотонии приводит к меньшей кровопотере во время операции.

Период выполнения операции. Во время операции можно применять различные способы сбережения крови больного:

•существенно уменьшает кровопотерю придание операционному полю возвышенного положения;

•рассечение тканей во время операции необходимо проводить с использованием современной коагулирующей техники (микроволновой коагулирующий скальпель, лазерный скальпель, аргонно-лучевой коагулятор, электрокоагулятор, криовоздействие);

•видимые сосуды во время операции сначала перевязывают (или коагулируют) а затем пересекают;

•необходимо своевременно использовать местные гемостатические средства (гемостатическую губку, фибринный клей, тампоны с аминокапроновой кислотой и другие препараты);

•можно осуществлять реинфузию излившейся крови.

Послеоперационный период. Не менее тщательно должно выполняться сбережение крови больного в послеоперационном периоде. Для этого существуют несколько приемов:

•адекватная аналгезия, которая способствует нормализации всех функций организма, подверженных операционному стрессу, в том числе и функции самосохранения крови;

•контроль и коррекция гемостаза; при кровотечении в полости или по дренажам в емкости необходимо осуществить сбор крови и провести с соблюдением всех правил реинфузию;

•сокращение объема крови, забираемой для анализов; так, было подсчитано, что у каждого больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, за время его пребывания, извлекается в среднем 762 мл крови.

74

Одним из перспективных путей решения этой проблемы является применение мониторов (анализатор крови VI А 1-01), которые соединяются с веной или артерией больного, автоматически забирают от одного до трех мл крови, измеряют заданные параметры и возвращают кровь обратно больному. Время выполнения анализа составляет всего одну минуту, результат выводится на дисплей или принтер.

Перечисленные методы сбережения крови больного не исключают трансфузии крови и ее компонентов. Они лишь свидетельствуют о том, что есть много способов избежать гемотрансфузии и ее возможных опасных последствий.

8.2. Метод реинфузии крови

Под реинфузией крови понимается трансфузия собственной крови больного, излившейся из поврежденных сосудов в полости организма, чаще в брюшную или плевральную. Эту кровь во время операции извлекают из полости и переливают обратно больному. Проведение интраоперационной реинфузии показано при кровопотере свыше 20% ОЦК. Эта весьма ответственная операция, которая таит в себе определенную опасность, так как кровь, излившаяся в полости, может быть инфицирована (например, при ранении кишечника) или подвергнута гемолизу (при длительном ее нахождении в полости). Излившаяся в полость кровь считается "своей" для пациента, но существенно отличается от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2- и 3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. Поэтому сбор излившейся крови проводится в стерильных условиях с помощью специальных аппаратов (CEL SAVER), в которых она проходит фильтрацию, центрифугирование и отмывание. Фильтрование

излившейся крови через несколько слоев марли (как это было раньше) в настоящее время не допустимо! После отмывания кровь возвра-

щают реципиенту либо во время проведения операции, либо в срок, не превышающий шести часов от начала сбора крови. При реинфузии нет необходимости проводить пробы на совместимость.

Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании в кровь амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови больного.

8.3. Аутодонорство и аутогемотрансфузия

Разновидностью обратного переливания крови является аутогемотрансфузия, при которой за четыре - шесть дней до операции производят предварительный забор крови у больного (как у донора). Затем эта кровь возвращается ему во время операции или в послеоперационном периоде, что значительно уменьшает риск, связанный с отрицательными

75

свойствами донорской крови (иммунизация реципиента, проявление несовместимости по различным антигенным структурам и т. д.).

Показаниями для проведения аутогемотрансфузии являются:

•сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК;

•пациенты с редкой группой крови;

•пациенты, у которых невозможно осуществить подбор адекватного количества донорских компонентов крови;

•отказ пациентов от трансфузий аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам.

Противопоказаниями к аутодонорству являются:

•наличие очага инфекции, требующего предварительной санации, или наличие бактериемии у больного;

•при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии или тромбоцитопении у пациента;

•при положительных серологических тестах реципиента на ВИЧ, гепатит, сифилис.

Вкаждом конкретном случае вопрос о проведении аутоданации крови и ее компонентов решают совместно лечащий врач и трансфузиолог. При этом учитывается согласие пациента или его законных представителей. Как правило, аутотрансфузии крови и ее компонентов проводятся у лиц в возрасте от пяти до 70 лет. Объем заготавливаемой крови не должен превышать 500 мл. Если требуется больше крови, то она забирается у больного поэтапно. Можно заготовить один литр крови за 15 дней, а полтора литра - за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного вначале берут 300-400 мл крови, а через четыре - пять дней кровь возвращают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя так два - три раза, что позволяет заготовить большее количество крови. При этом аутокровь сохраняет свои свойства; срок ее хранения не превышает четырех - пяти дней. Для сохранения крови используют консервирующие растворы ЦОЛИПК №7б, №12, глюгицир, цитроглюкофосфат. Кровь хранят при температуре +4°С.

Объем аутотрансфузии можно увеличить, если осуществить гемодилюцию (разведение крови). Гемодилюцию осуществляют добавлением гемодилютанта, в который входят реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. Так, при добавлении 1100 мл гемодилютанта (400 мл реополиглюкина, 600 мл раствора Рингер-Локка и 100 мл 20% раствора альбумина) на 800 мл крови возникает гемодилюция со снижением гематокрита на 1/4 - это умеренная гемодилюция. Если на 1200 мл крови добавляется 1600 мл гемодилютанта (700 мл реополиглюкина, 750 мл раствора Рингер-Локка и 150 мл 20% раствора альбумина), то гематокрит снижается на 1/3 - это значительная гемодилюция.

76

В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшать состояние больного до операции. Побочные реакции вазовагального характера (обморок, головокружение, нарушение сердечного ритма, нерезкое снижение систолического артериального давления) могут встречаться в 2-5% всех данаций. Поэтому эксфузию крови у аутодоноров должны проводить в помещениях, где возможна интенсивная терапия и персонал должен быть готов к ней.

8.4. Инфузия плазмозаменителей

Переливание кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет поддерживать адекватный объем ОЦК и, несмотря на очень низкие уровни гемоглобина и гематокрита, сохранять адекватный метаболизм.

Физиологический раствор хлористого натрия (0,9%), введенный в

вену, быстро перемещается в ткани. Так, при введении его в объеме одного литра, ОЦК увеличивается лишь на 300 мл, поэтому целесообразно сочетать его введение с гипертоническим раствором хлористого натрия (7,5%). При введении этого раствора в количестве 250 мл, объем ОЦК увеличивается до 1000 мл. Это происходит за счет притока в сосудистое русло межклеточной жидкости в силу повышения осмотического давления в сосудистом русле.

Также действует 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в четыре раза, сравнительно с влитым объемом альбумина. Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) и препараты гидроксиэтилированного крахмала (стабизол, рефортан, инфукол). Главное достоинство этих препаратов - это более продолжительная циркуляция их в сосудистом русле в сравнении с кристаллоидами. Эти препараты в настоящее время являются достойной альтернативой гемотрансфузии.

8.5. Инфузия искусственных носителей кислорода

При восполнении ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами может возникнуть ситуация, когда уровень оставшегося гемоглобина не обеспечивает должного газообмена (даже на фоне оксигенотерапии); тогда можно использовать искусственные носители кислорода - это модифицированные растворы гемоглобина и перфторан. Полученный у нас в стране препарат гемоглобина, названный "Эригем", пока находится в экспериментальной и клинической разработке, в то время как перфторан прошел все стадии клинических испытаний, получена лицензия на массовое его производство (1997). В настоящее время перфторан продается в аптеках и распространяется по клиническим учреждениям. Этот препарат относится к поколению новых кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и метаболические процессы. Основное достоинство перфторана заключается в том, что он способен растворить и донести до тканей до 60 объемных % кислорода и вывести из них до 90

77

объемных % углекислого газа. Кроме того, он обладает мембраностабилизирующей функцией, восстанавливает центральную гемодинамику, оказывает протекторное действие на миокард, улучшает периферическую микроциркуляцию крови, влияет на сорбционные и диуретические процессы (Иваницкий Г.В., Мороз В.В., 2001). Перфторан в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией рекомендуется применять:

•при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии);

•при нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменение тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическое состояние, нарушение мозгового кровообращения, жировая эмболия);

•при регионарной перфузии, промывании гнойных ран брюшной и других полостей;

•для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).

Перфторан противопоказан больным с гемофилией в связи с тем, что

при его применении понижается вязкость крови и увеличивается ее текучесть. В период беременности и кормления ребенка грудью препарат можно применять только по жизненным показаниям.

Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл, закрытых резиновыми крышками и обжатых алюминиевыми колпачками. Препарат хранится в замороженном состоянии, при температуре от –18 до –4°С, в течение трех лет. Размораживать его рекомендуется при комнатной температуре. После размораживания необходимо осторожно встряхнуть флакон (!) до полной однородности состава, а непосредственно перед инфузией - согреть до +21-23°С. В размороженном состоянии препарат может храниться в холодильнике, при температуре +4°С, не более двух недель.

Перфторан может переливаться капельно или струйно в дозе от 5,0 до 30,0 мл/кг массы тела. Он хорошо проходит через микрососудистое русло, способен разрушать жировые эмболы, долго циркулирует в сосудистом русле (через сутки сохраняется до 30% препарата); хорошо зарекомендовал себя при лечении геморрагического и травматического шока. Эффект препарата максимален, если во время и в течение суток после его переливания больной дышит смесью, обогащенной кислородом.

При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых пяти капель прекращают переливание препарата на три минуты, затем вводят еще 30 капель и снова прекращают введение на три минуты. При отсутствии реакции введение препарата продолжают. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Кроме того, в историю болезни записываются результаты визуального осмотра флакона (герметичность упаковки, отсутствие

78