Переливание крови, ее компонентов и препаратов. Учебное пособие

Глава 5. ВИДЫ И ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Различают несколько видов переливания крови: прямое, непрямое, обменно-замещающее, обратное переливание.

5.1. Прямое переливание крови

Прямым переливанием крови называется непосредственное переливание крови от донора реципиенту, при этом в организм больного поступает неизмененная цельная кровь без всяких добавок, связанных со стабилизацией (консервацией) крови. Прямая гемотрансфузия осуществляется с соблюдением всех правил переливания консервированной крови.

Этот метод применяется по специальным показаниям, чаще, когда у больного нарушена свертывающая система крови и имеется продолжающееся кровотечение. Это может иметь место при гемофилии, фибринолизе или гипокоагуляции, связанной с такими заболеваниями, как гипопластическая анемия, тромбоцитопатия.

Прямое переливание крови полностью сохраняет все факторы свертывающей системы и способствует остановке кровотечения у реципиента. Прямое переливание крови оказалось высокоэффективным при проведении операции обменной гемотрансфузии у тяжело обожженных пациентов.

Прямая гемотрансфузия имеет ряд отрицательных сторон: она технически более сложна; необходима укладка донора рядом с больным, что психологически может быть отрицательным моментом; кроме того, имеется опасность инфицирования донора в случае наличия инфекционного заболевания у реципиента, так как их сосудистые системы фактически соединяются трубками аппаратуры.

С позиции современной трансфузиологии этот способ переливания крови следует считать резервным, и прибегать к нему надо лишь тогда, когда невозможно корригировать свертывающую систему крови реципиента иным способом (введением антигемофильного глобулина, фибриногена, тромбоцитной массы, криопреципитата).

Прямое переливание крови можно осуществлять с помощью специальных аппаратов или шприцами.

Аппаратный способ прямой гемотрансфузии.

Существуют специальные аппараты (ПКП-210, ПКПУ), в которых для непрерывного перекачивания крови используются пальчиковые насосы. При этом сосудистая система донора и реципиента соединены непрерывной трубкой, проходящей через этот насос, что как раз является отрицательным моментом в плане заражения донора, при наличии скрытого инфекционного заболевания у реципиента. Поэтому этим способом в настоящее время практически не пользуются. Более безопасным является шприцевой способ.

39

Шприцевой способ прямой гемотрансфузии.

Прямое переливание крови этим способом осуществляется с соблюдением всех правил асептики при выполнении операций. Переливание крови осуществляет врач и медицинская сестра, которая забирает шприцем (20 мл) кровь из вены донора и передает его врачу, а он вливает кровь в вену больного. В целях безопасности донора, каждая порция взятия крови осуществляется новым шприцем, поэтому для проведения прямой гемотрансфузии требуется большое их количество (20-40 штук).

В три первые порции взятой крови в шприцы предварительно набирают 2 мл 4% цитрата натрия, так как эти порции вводятся медленно, с интервалом в три минуты (биологическая проба), поэтому необходимо предупредить свертывание крови. В процессе такого переливания происходит постоянное подключение и отключение шприцев от игл, введенных в вену, поэтому между шприцем и иглой должна быть трубка, которая на эти периоды пережимается зажимом. Прямое переливание крови шприцевым способом должно выполняться без торопливости, ритмично. Кровь забирается от донора и вводится реципиенту струйно, плавным нажатием на поршень шприца.

5.2. Непрямое переливание крови

Непрямое переливание крови - это когда донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора забирается в любое время, консервируется, хранится в специальных условиях и используется в различные сроки по необходимости. Этот метод переливания крови является основным.

5.2.1. Способы консервации крови

Под консервацией крови понимают ее особое качественное состояние, при котором она в определенные сроки хранения не утрачивает своих жидкостных свойств, сохраняет стерильность и остается биологически полноценной средой. Существует несколько способов консервации крови:

1.Глюкозоцитратными растворами.

2.С помощью ионообменных сорбентов.

3.Путем замораживания.

4.Биологическими стабилизаторами.

5.Консервация трупной крови.

Коротко остановимся на каждом из них.

Консервация глюкозоцитратными растворами

При этом способе применяют растворы, содержащие вещества, которые стабилизируют кровь путем связывания ионов кальция, что предотвращает ее свертывание. В качестве стабилизатора, как правило, применяют двузамещенный натрия цитрат (гидроцитрат). Этот препарат, создавая кислую среду, допускает совместную тепловую стерилизацию стабилизатора и консерванта (глюкоза или сахароза), который необходим для под-

40

держания процессов гликолиза в эритроцитах. Такой препарат носит название "глюгицир". Если переливание крови проводят в течение 1-2 часов после заготовки (свежецитратная кровь), то стабилизацию осуществляют раствором нейтрального натрия цитрата, который полностью сохраняет показатели КОС на физиологическом уровне.

Заготовка консервированной крови производится в операционной. При консервировании крови широко применяются растворы ЦОЛИПК №№7-Б, 8, 9, 12-А, Л-14, Л-15. Разведенная этими растворами кровь в соотношении 1 : 4, может храниться около 21 дня в холодильнике при температуре +4-6°С. Консервированную кровь хранят в стерильных сосудах (флаконах или специальные полимерных контейнерах - гемаконах), строго соблюдая все правила асептики. На сосудах с кровью должны быть указаны фамилия, имя и отчество донора, группа крови, резус-фактор, количество и дата взятия крови, номер, а также фамилия, имя и отчество врача.

В качестве стабилизатора при консервации может применяться лимонная кислота, глюкоза, натрия фосфат (цитроглюкофосфат). С этими консервантами в процессе хранения кровь меньше окисляется, обеспечивая лучшую сохранность 2,3-дифосфоглицерат в клетках и выраженную способность корригировать КОС крови реципиента. Срок хранения крови при температуре +4°С составляет 28 дней в стеклянных флаконах и до 35 дней в полимерных контейнерах (гемаконах).

Все более широкое применение в составе гемоконсервантов находят нуклеиновые соединения (аденин) и нуклеозиды (инозин, аденозин, гуанозин). Эти метаболические добавки способствуют образованию АТФ, повышая энергетический и функциональный потенциал эритроцитов и, тем самым, способствуют продлению срока их хранения. В последние годы на основе цитроглюкофосфата предложен отечественный гемоконсервант, содержащий аденин (циглюфед, эритронаф), позволяющий хранить кровь при температуре +4°С до 35 суток в стеклянных флаконах и до 50 суток в полимерных контейнерах.

Цитрат натрия в организме реципиента метаболизируется в цикле Кребса с образованием конечных продуктов - СО2, Н2О и натрия. За первые 5-10 минут после введения разрушается до 90% цитрата. Поэтому токсическая доза цитрата весьма высока и составляет 0,2-0,3 г/кг, что более чем в 10 раз превышает его содержание в дозе консервированной крови. Однако, у реципиентов с заболеваниями печени, при выраженном нарушении окислительно-восстановительных процессов, а также при массивных гемотрансфузиях может развиться "цитратная интоксикация". С целью ее профилактики вводят 10% раствор кальция хлорида из расчета 0,5 г на 500 мл консервированной крови.

С целью обеспечения стерильности раньше в кровь добавляли антибактериальные средства (сульфаниламиды, синтомицин, левомицетин). В настоящее время стерильность достигается путем извлечения крови закры-

41

тым способом в заранее заготовленные полимерные контейнеры с гемоконсервантом, что позволяет отказаться от применения в его составе антибиотиков и антисептиков, небезразличных для реципиента. Применение одноразовых полимерных контейнеров обеспечивает надежную стерильность крови и предотвращает перенос вирусных заболеваний.

Консервация с помощью ионообменных сорбентов

Стремление избежать введения в консервированную кровь химических стабилизаторов привело к разработке специальных сорбентов. Эксфузируемую кровь стали пропускать через ионообменные сорбенты (катионит КУ-2, сорбент М-1). Такая консервация проводится без применения иных стабилизаторов. Катионообменные сорбенты поглощают из крови ионы кальция и отдают в кровь ионы натрия - декальцинированная кровь не свертывается. Добавление электролитов, глюкозы и сахарозы позволяет хранить кровь в течение 20-25 дней. Эта методика консервирования крови дает возможность переливать большие объемы крови, не опасаясь токсического воздействия цитрата натрия на организм реципиента.

Консервация путем замораживания

Консервации крови и ее компонентов путем замораживания также включает в себя несколько способов:

Криоконсервирование эритроцитов при ультранизкой темпера-

туре. В настоящее время имеется методика замораживания и хранения отмытых эритроцитов и других форменных элементов крови при ультранизкой температуре (–196°С) с применением защитных добавок, предохраняющих эритроциты от разрушения. Различают эндоцеллюлярные (проникающие в клетку) и экзоцеллюлярные (не проникающие в клетку) криопротекторы. Чаще применяют эндоцеллюлярные криопротекторы: глицерин, диметилсульфоксид (ДМСО), диметилацетамид (ДМАЦ), 1, 2- пропандол (α-пропиленгликоль). Они хорошо защищают клетку от кристаллизации. Существенным недостатком является то, что требуется удаление их после оттаивания. Это достигается серийным отмыванием растворами не проникающих в клетку веществ (сахароза, маннит, сорбит, натрия хлорид) в убывающей концентрации.

Для замораживания эритроцитной взвеси (ЭВ) применяют раствор ЦНИИГПК, содержащий 30% глицерина, 4% маннита, 0,7% натрия хлорида и 0,03% натрия фосфата двузамещенного. Соотношение эритроцитов и консерванта составляет 1:1. Сначала ЭВ выдерживают в криоконсерванте 20 минут для равномерного распределения глицерина во внутри- и внеклеточной среде, после чего контейнеры погружают в жидкий азот с температурой –196°С для замораживания и длительного хранения. При необходимости контейнер извлекают и проводят оттаивание его в водяной бане при температуре +5°С до полного исчезновения льда. Освобождение эритроцитов от глицерина производят путем трехкратного отмывания растворами маннита (16,5%, затем 5% и 3,5%) или натрия хлорида (4%, затем 2% и

42

1%). Отмытые эритроциты взвешивают в плазмозамещающем растворе ЦНИИГПК 8-В в соотношении 1:1. Этот раствор содержит сахарозу (7%), натрия хлорид (3%), однозамещенный натрия фосфат (1%) и двузамещенный натрия фосфат (2%).

Сложная технология и высокая стоимость данного метода ограничивает его применение. Он используется для хранения эритроцитов редких групп крови, а также аутоэритроцитов от доноров из группы риска (работники АЭС и др.). Созданы определенные банки крови, в которых отмытые эритроциты хранятся в металлических кассетах, погруженных в жидкий азот при температуре –196°С. Замороженные эритроциты сохраняются в течение пяти лет.

Криоконсервирование эритроцитов при умеренно низких темпе-

ратурах (от –30 до –40°С). Этот способ консервирования лишен основных недостатков замораживания ультранизкими температурами. Так, замораживание проводится в обычной таре, в которой заготовлена кровь, а вместо жидкого азота используется холодильники, что делает этот способ более простым, дешевым и доступным. Недостатком этого способа является необходимость в применении более высоких концентраций глицерина (50 - 80%), что усложняет процесс деглицеринизации.

В настоящее время разрешен способ медленного замораживания и хранения эритроцитов в растворах ЦНИИГПК 115–55 и 115 при –30°С в холодильнике. Соотношение эритроцитов и криоконсервантов равняется, соответственно, 1:1 и 1:6. Оба консерванта обеспечивают более низкую концентрацию глицерина в замораживающей среде (первый - 27%, второй

- 24,6%).

Криоконсервирование эритроцитов при низких температурах. В

настоящее время в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии используется способ криоконсервирования эритроцитов при температуре –25-38°С (±2°С) в холодильниках, со сниженной концентрацией глицерина (20%), что упрощает процесс деглицеринизации, который проводится сначала путем центрифугирования а затем отмыванием дешевыми растворами натрия хлорида (3,2%, затем 2% и 0,9%). Замораживание проводят как в стеклянных флаконах, так и в полимерных контейнерах. Срок хранения при температуре –25°С - до пяти месяцев, при температуре –40°С - до 1 года.

В 50-е годы РНИИГТ предложен раствор 31Е, предназначенный для холодовой консервации крови. Этот раствор содержит спирт, который, снижая точку замерзания среды, позволяет хранить кровь в жидком состоянии при температуре от –8 до –10°С, что приводит к более глубокому торможению метаболизма в эритроцитах и обеспечивает хранение крови до 50 суток без гемолиза. К тому же, такая кровь является гиперосмолярной, что способствует эффективному восстановлению ОЦК при кровопотере.

43

Консервация биологическими стабилизаторами.

Такая консервация проводится для получения свежей стабилизированной крови. Вместо химических стабилизаторов применяют биологические препараты (гирудин, гепарин). Для этого используют 50-60 мг гепарина на 1000 мл крови. Максимальный срок хранения гепаринизированной крови составляет одни сутки. Ее используют при операциях на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения, когда требуются большие объемы крови и, таким образом, можно избежать перегрузки организма цитратом натрия.

Консервация трупной крови

Трупную кровь забирают в первые шесть часов после внезапной смерти, чаще от острой сердечной недостаточности или закрытых травм. Эта кровь дефибринирована, поэтому добавлять цитрат натрия в качестве стабилизатора не требуется. Такая кровь менее токсична и может быть использована в случаях, когда требуется массивное переливание крови.

В процессе хранения консервированная кровь подвергается многим существенным изменениям. В ней могут разрушаться форменные элементы, к концу недели теряется устойчивость лейкоцитов, тромбоцитов. Эритроциты сохраняют устойчивость до трех недель, поэтому срок хранения консервированной крови обычно составляет 21 день. Наряду с разрушением форменных элементов, кровь подвергается физическим и биохимическим изменениям (удельный вес, вязкость, сдвиг pH в кислую сторону, проявление гиперкалиемии, уменьшение содержания альбуминов, фибриногена, ферментов - альдолазы, протеазы и др.). Поэтому переливание цельной донорской крови и с этих позиций стало нежелательным. Исходя из этого, холодовая консервация наиболее целесообразна, так как при ней прекращаются все обменные процессы и перечисленных изменений не наблюдается.

5.2.2. Пути введения крови

Внутривенное переливание крови.

Переливание крови в вену выполняется посредством венепункции или венесекции. Оно может осуществляться в любые подкожные вены. Чаще используют вены локтевого сгиба.

После проведения биологической пробы внутривенное переливание крови и ее компонентов осуществляют, по необходимости, капельно, по 40-60 капель в минуту (от 1 до 5 мл), струйно, со скоростью 10 и более мл в минуту или струйно под давлением, когда грушей подкачивается воздух через воздуховодную иглу. При приближении уровня крови во флаконе к концу короткой иглы, вставленной во флакон, необходимо давление отключить и перейти на переливание крови самотеком, иначе можно закачать воздух в систему и вену пациента.

44

Если периферические подкожные вены не доступны для пункции, то применяют пункцию и катетеризацию центральных вен, особенно когда требуется проведение длительной трансфузионной терапии. Чаще всего для этого используют подключичную или бедренную вены. Техника катетеризации их достаточно сложная, требуется надлежащее обеспечение инструментами, медикаментами, стерильным материалом. Катетеризацию вен проводят специально обученные врачи. Чаще всего пункцию и катетеризацию центральных вен осуществляют врачи-анестезиологи.

Если подкожные вены плохо выражены, а пункция центральных вен технически не осуществима, то переливание крови производится путем венесекции. С соблюдением всех правил асептики в обнаженную вену вставляется игла или катетер. По показаниям, устанавливается определенная скорость инфузии (капельно, струйно или струйно под давлением).

Внутриартериальное переливание крови.

Переливание крови в артерию также осуществляют с соблюдением всех правил переливания крови. Чаще всего оно используется для лечения терминальных состояний (предагональное, агональное, клиническая смерть), когда имеет место катастрофическое снижение артериального давления и необходимо добиться его повышения в короткий срок.

Для внутриартериального вливания крови используют лучевую, локтевую и другие артерии. Осуществить трансфузию крови в артерию возможно лишь в том случае, если кровь нагнетается под давлением. Поэтому к воздуховодной игле системы переливания подключают манометр с грушей для нагнетания воздуха. Артерия обнажается с соблюдением всех правил асептики. Под мобилизованный участок артерии подводится лигатура, сосуд пунктируется в проксимальном направлении иглой, которую продвигают на 2-3 см и фиксируют лигатурой. В системе создают давление равное 60-80 мм рт. ст., затем зажим на системе расслабляют и, постепенно, в течение 10 секунд повышают давление во флаконе до 180 мм рт. ст.; в случаях клинической смерти давление доводят до 200-220 мм рт. ст. Нагнетание крови в артерию должно носить пульсовой характер, что легко регулируется зажимом, давая возможность стенке сосуда расслабляться и напрягаться. Это профилактирует спазм артерии. Внутриартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250-300 мл. Оптимальный объем трансфузии не должен превышать двух литров. При повышении АД пациента до 80-90 мм рт. ст. переходят на внутривенное вливание. Иглу из артерии извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и прижимают тампоном до образования тромба. После массивных внутриартериальных гемотрансфузий необходимо назначать антикоагулянты.

При внутриартериальных трансфузиях возможны осложнения:

•длительный спазм артерии, в которую проводилось нагнетание крови;

•тромбоз артерии с нарушением кровообращения вплоть до развития гангрены;

45

•повреждение проходящих нервных путей с развитием невритов, парезов или параличей;

•попадание воздуха в артерию с развитием воздушной эмболии или эмболии сгустками крови.

Разновидностью внутриартериальных трансфузий является внутри-

аортальные или внутрисердечные трансфузии. Внутриаортальные трансфузии возможны при выполнении операций на органах грудной или брюшной полостей, когда доступна аорта. Хирург пунктирует аорту и присоединяет систему для внутриартериального нагнетания крови. Ниже пункции аорта прижимается пальцем или тупфером. После введения 50100 мл крови улучшается кровообращение сердечной мышцы и головного мозга, нормализуется АД.

Внутрисердечные трансфузии применяются при экстренных ситуациях, когда трансфузионная терапия другими путями не осуществима или неэффективна. Проводится пункция полости левого желудочка, к игле присоединяется система для струйного переливания крови и, под давлением 160-180 мм рт. ст., осуществляют трансфузию крови.

Внутрикостное переливание крови.

Этот способ применяют в случаях, когда трансфузия в вену невозможна. Внутрикостные трансфузии, наряду с заместительным эффектом, оказывают выраженное прессорное гемодинамическое действие, что стимулирует функцию сердечной и дыхательной систем. Гемотрансфузию можно осуществить в костный мозг грудины, пяточной кости, гребня подвздошной кости или мыщелков бедренной, а также большеберцовой кости. Для прокалывания кости используют специальные иглы с мандреном (иглы Бира, Кассирского). Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, с соблюдением всех правил асептики, производят вставление иглы вращательным движением в губчатую часть кости (до ощущения "провала"). Дальнейшее продвижение иглы прекращается, мандрен извлекается, к игле присоединяется шприц; легким оттягиванием поршня убеждаются в том, что игла действительно находится в губчатой части кости (по поступлению крови в шприц). Далее, в костномозговое пространство вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина, шприц снимают и подключают систему с кровью. Скорость поступления крови в грудину (или другую кость) обычно не превышает 50-60 капель в минуту. При необходимости можно осуществлять и струйное введение под давлением при помощи шприца (20-25 мл в минуту). При этом необходимо хорошо обезболить костно-мозговое пространство и обязательно наложить на конечность эластический бинт для предотвращения заполнения кровью поверхностных вен. По завершении вливания эластический бинт снимают, иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

46

5.3. Обменно-замещающее переливание крови

Идею этого метода сформулировал И.П. Михайловский в 1914 году. В клинических условиях впервые в нашей стране полную замену крови осуществили О.С. Глозман и А.П. Касаткина в 1945 году. Обменнозамещающее переливание крови представляет собой частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновременное возмещение ее таким же количеством донорской крови. Для этого используют свежеконсервированную кровь или консервированную кровь небольших сроков хранения (3-5 дней). Показанием к обменной трансфузии служат различные отравления, гемолитическая болезнь новорожденных, гемотрансфузионный шок и другие состояния, требующие выведения из организма токсичных вещества.

Кровопускание осуществляют из крупной вены или артерии путем ее пункции. Лучше всего это делать путем установки катетера в нижнюю полую вену путем пункции бедренной вены по Сельдингеру. Если это осуществить невозможно, то обнажают большую подкожную вену бедра и через нее осуществляют постановку катетера. Кровопускание из артерии проводят путем обнажения ее с последующей пункцией. Переливание консервированной крови выполняют внутривенно.

Обменно-замещающее переливание крови может проводиться двумя способами: непрерывным и прерывистым.

При непрерывном способе удаление крови реципиента и вливание донорской крови производят одновременно, со средней скоростью до 1000 мл за 15-20 минут. Для полноценного замещения крови иногда требуется до 10-15 литров донорской крови. В настоящее время обменное переливание крови начинают с кровопускания и одновременной трансфузии полиглюкина струйно-капельным методом (Аграненко В.А., 1997). Переливание полиглюкина в дозе до 500 мл давало возможность произвести кровопускание объемом до 1500 мл без серьезных и длительных нарушений гемодинамики.

При прерывистом способе эксфузия и трансфузия крови чередуются. Во избежание больших колебаний АД рекомендуется производить кровопускание и переливание относительно небольшими порциями крови

(200-300 мл).

Обменно-замещающее переливание крови у новорожденных с гемолитической болезнью осуществляют через пуповину по методу Даймонда. С соблюдением правил асептики, в условиях операционной, конец пупочного канатика отсекается ножницами на расстоянии 2 см от пупочного кольца. Обнажается просвет пупочной вены, из которой поступает кровь. Стенка вены берется на зажим, в нее вводится тонкий катетер. Одним шприцем отсасывается 15 мл крови, а другим вводится 20 мл резусотрицательной одногруппной свежецитратной крови. Таким образом, че-

47

редуя эксфузию с трансфузией, извлекается 200-300 мл, а вводится 350-450 мл донорской крови. Через каждые 100 мл перелитой крови вводится 1 мл 10% раствора глюконата кальция для нейтрализации цитрата натрия. Удаленная кровь собирается последовательно в пробирки и отправляется в лабораторию для установления степени замены резус-положительных эритроцитов ребенка на резус-отрицательные эритроциты донорской крови. По результатам исследования определяют эффективность обменнозамещающего переливания крови.

48