Переливание крови, ее компонентов и препаратов. Учебное пособие

ристого натрия, перемешивают двух - трехкратным плавным переворачиванием пробирок (не встряхивать!). Пробирки просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу, выявляя наличие или отсутствие агглютинации эритроцитов. Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой антирезус, считаются резус-положительными, а не давшие агглютинации - резус-отрицательными.

В контрольных пробирках должна произойти аналогичная реакция - отсутствие агглютинации со стандартными резус-отрицательными эритроцитами и наличие ее со стандартными резус-положительными эритроцитами. В пробирках второго ряда агглютинации быть не должно. Наличие агглютинации указывает на возможность ее появления за счет аутоантител. В таких случаях следует повторить реакцию с эритроцитами, отмытыми в теплом изотоническом растворе хлористого натрия, для удаления с них аутоантител. При сомнительном результате определения резуспринадлежности, следует применить метод агглютинации в солевой среде с использованием сыворотки антирезус, содержащей полные антитела, или провести исследование с цоликлонами анти-Д Супер.

Определение резус-принадлежности крови только по сыворотке ан- ти-Д считается недостаточным. В случаях резус-отрицательной реакции необходимо дополнительное исследование сыворотками, содержащими антитела анти-С и анти-Е. В число резус-отрицательных засчитываются только лица, кровь которых не содержит ни одного из этих антигенов. Это особенно важно при обследовании доноров, беременных женщин с подозрением на изосенсибилизацию и некоторых других категорий больных.

3.5. Механизмы действия перелитой крови

Перелитая кровь оказывает многогранное действие:

•заместительное - замещение потерянной крови;

•стимулирующее защитные силы организма;

•гемостатическое;

•дезинтоксикационное;

•иммунокорригирующее;

•питательное.

Многие эти механизмы действия, как оказалось, не являются высоко эффективными. В настоящее время эти функции можно целенаправленно заменять соответствующими компонентами крови, препаратами плазмы и кровезаменителями, придерживаясь принципа "переливать то, чего не хватает в крови".

29

3.6. Показания и противопоказания к переливанию крови

Показания к переливанию крови

Если раньше показания к переливанию донорской крови подразделялись на абсолютные и относительные, то, согласно приказу Минздрава РФ №363 от 25.11.2002 г. показаний к переливанию цельной консервиро-

ванной донорской крови нет. В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях, в соответствии с которым могут переливаться только компоненты крови, совпадающие по групповой (система АВ0) и резус принадлежности с реципиентом.

На практике могут быть критические ситуации (массивная кровопотеря, отсутствие кровезаменителей, компонентов крови) при которых возможно переливание одногруппной цельной крови. Это оговорено в приказе Минздрава РФ.

По жизненным показаниям, и при отсутствии одногруппных компонентов крови по системе AB0, допускается (кроме детей) переливание ре- зус-отрицательной крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. В таких ситуациях также допускается переливание резус-отрицательной эритроцитной массы или эритроцитной взвеси от доноров А(II) и В(III) групп реципиенту с АВ(IV) группой крови, независимо от его резус принадлежности.

Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания крови в терапии гемолитической болезни новорожденных, при операциях на открытом сердце, тяжелых ожогах.

Переливание компонентов крови проводится с предварительным обследованием на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Запрещается перелива-

ние компонентов крови, если нет таких исследований!

Показанием к переливанию эритроцитной массы или взвеси при острой анемии является потеря 25-30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина до 70-80 г/л, гематокрита до 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Однако, в первые часы острой кровопотери ориентироваться на эти показатели нельзя, поскольку они остаются еще на высоких цифрах. В этих случаях, с целью быстрого восстановления ОЦК, следует проводить трансфузионную терапию кровезаменителями. С наступлением гемодилюции (после применения кровезаменителей) уровни гемоглобина и гематокрита снизятся, что позволит определить необходимость переливания эритроцитной массы или взвеси.

Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановле-

30

ние уровня гемоглобина путем трансфузий эритроцитсодержащих компо-

нентов. Переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии!

Противопоказания к переливанию крови

Противопоказанием к переливанию крови и ее компонентов являются:

•тяжелые нарушения функции печени и почек (острые гепатиты, острые нефриты);

•декомпенсация сердечной деятельности;

•заболевания легких, которые сопровождаются застоем в малом круге кровообращения;

•аллергические состояния и заболевания (острая экзема, бронхиальная астма);

•острая стадия ревматизма;

•активный туберкулезный процесс в легких.

Эти противопоказания можно считать относительными и, при наличии абсолютных показаний, компоненты крови необходимо переливать.

31

Глава 4. ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

4.1 Организационные вопросы

Переливание крови и ее компонентов требует предварительного решения ряда организационных вопросов:

1.В отделениях хирургического профиля с потребностью переливания крови более 120 л. в год организуется КПК.

2.За этим кабинетом закрепляется врач, ответственный за переливание крови, который прошел соответствующую подготовку на СПК и получил сертификат.

3.Необходимо оснастить кабинет соответствующим оборудованием, приобрести одноразовые системы для переливаний крови и ее компонентов, завести журналы учета поступлений и расхода трансфузионных сред.

Вэтом кабинете должно быть все необходимое для определения группы крови и резус-фактора, проведения проб на индивидуальную и резусную совместимость.

4.2. Подготовка больных

До переливания крови и ее компонентов больным измеряют АД и температуру тела, определяют ЧСС и дыхания, исследуют кровь и мочу (для планового переливания крови эти исследования должны быть выполнены не ранее, чем за три дня до переливания). Кроме того, проводят тщательный сбор анамнестических данных о предшествующих переливаниях крови и осложнениях при них, о течении беременности (были ли выкидыши, преждевременные роды, гемолитическая желтуха новорожденных, мертворождение). Переливание крови и ее компонентов проводят натощак, при опорожненном мочевом пузыре.

4.3 Обязанности врача, проводящего переливание крови и ее компонентов

Перед переливанием крови и ее компонентов лечащий врач обязан:

1.Определить группу крови и резус-фактор у реципиента и подобрать, соответственно этим данным, флакон или гемакон с донорской кровью.

2.Провести оценку годности донорской крови. Обращается внимание на герметичность упаковки флакона или гемакона, изучается информация на этикетке (группа крови, резус-фактор, срок годности), проводится визуальная оценка. Отстоявшаяся кровь состоит из трех слоев: на дне располагается слой эритроцитов, над ним размещается белесоватый слой лейкоцитов, верхний слой занимает прозрачная слегка желтоватая плазма. Кровь, имеющая в плазме сгустки, хлопья, пленки, помутнение или окрашивание в розово-красный цвет (гемолиз эритроцитов), не пригодна для переливания.

32

3.Определить группу крови во флаконе или гемаконе с донорской кровью и сверить результат с записью на этикетке.

4.После совпадения крови реципиента и донора по групповой и резусной принадлежности врач проводит пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0 и пробу на совместимость по резус-антигену Д.

При получении отрицательных результатов на феномен агглютинации в предыдущих пробах врач приступает к проведению проб на индивидуальную и резусную совместимость.

4.4. Проба на индивидуальную совместимость

Проба на индивидуальную совместимость проводится потому, что несовместимость крови донора и реципиента может проявляться не только по антигенам системы AB0, резус-антигена Д, но и по другим антигенам системы резус или по антигенам других систем (М, N, Р и др.). Эту пробу проводят при комнатной температуре, на пластине со смачиваемой поверхностью. Накануне берут из вены больного 1-2 мл крови в пробирку, где она сворачивается. Сверху над сгустком образуется прозрачная сыворотка. Пипеткой на пластину наносится одна большая капля сыворотки (0,1 мл), рядом размещается в десять раз меньшая капля донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов. Капли смешивают, оставляют стоять 1-2 минуты и снова смешивают и наблюдают пять минут. Если агглютинации нет, то проводят пробу на резус-совместимость.

При появлении агглютинации добавляют 1-2 капли изотонического раствора хлористого натрия и подогревают тарелочку до +37°Сдля исключения псевдоагглютинации. Если "монетные столбики" эритроцитов исчезают, то кровь донора и реципиента совместима по системе AB0. Если агглютинация эритроцитов остается, то ее следует считать истинной. Такую кровь переливать нельзя!

4.5. Проба на резусную совместимость

Проба на резусную совместимость может проводиться несколькими способами: 1) с 33% раствором полиглюкина; 2) с применением 10% раствора желатина; 3) путем проведения непрямой пробы Кумбса.

4.5.1.Проба на резусную совместимость

сприменением 33% раствора полиглюкина

На дно пробирки пастеровской пипеткой вносят две капли сыворотки больного, добавляют одну каплю донорской крови и одну каплю 33% раствора полиглюкина. Капли перемешивают, пробирку наклоняют почти до горизонтального уровня и медленно поворачивают, содержимое при этом растекается по стенке (так лучше осуществляется контакт эритроцитов с сывороткой и быстрее протекает реакция "антиген - антитело"). Через 3-5 минут в пробирку вносят 2-3 мл изотонического раствора хлористого

33

натрия, перемешивают плавным переворачиванием пробирки (не взбалтывать!)

Если агглютинации нет (реакция отрицательная), то кровь донора и реципиента совместима по резус-антигену Д.

Если в пробирке произошла агглютинация (реакция положительная), то кровь донора и реципиента не совместима.

4.5.2. Проба на резусную совместимость с применением 10% раствора желатина

Проба проводится в пробирке при температуре +46-48°С в течение 10-15 минут. На пробирке надо написать фамилию, инициалы, группу крови больного и донора, номер контейнера с кровью. На дно пробирки пипеткой вносят одну маленькую каплю эритроцитов донора. Это проще сделать, если сначала из флакона через иглу выпустить несколько капель крови донора в другую пробирку, а затем оттуда пастеровской пипеткой перенести маленькую каплю в помеченную пробирку. После этого добавляют две капли разогретого до разжижения 10% раствора желатина и две капли сыворотки больного. Раствор желатина должен быть пригодным. Если он мутный, с хлопьями, или не застывший в холодильнике, то к работе такой раствор не пригоден.

Содержимое пробирки смешивают путем встряхивания, и пробирку помещают в горизонтальном положении в водяную баню или термостат при температуре +46-48°С на 15 минут. Затем пробирку извлекают, доливают в нее 5-8 мл изотонического раствора хлористого натрия, смешивают одно-двукратным перевертыванием и оценивают результат.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, и в нем нет признаков агглютинации, то кровь донора совместима с кровью реципиента. Такую кровь можно переливать.

Если в пробирке невооруженным глазом (или с помощью лупы) видна агглютинация эритроцитов, то кровь донора несовместима с кровью больного.

4.5.3.Определение резусной совместимости крови донора

иреципиента путем непрямой пробы Кумбса

Непрямая проба Кумбса проводится с предварительно отмытыми и сенсибилизированными к сыворотке больного эритроцитами донора. В этой пробе агглютинация сенсибилизированных эритроцитов происходит за счет иммунных антител против белка крови человека, находящихся в сыворотке для пробы Кумбса. Она готовится из крови животных, предварительно иммунизированных сывороткой крови человека.

Методика проведения пробы. Сначала заготавливают отмытые эритроциты донора. Для этого пробирку с кровью донора заливают изотоническим раствором хлористого натрия, перемешивают путем переворачи-

34

вания пробирки, затем ее центрифугируют пять минут (до оседания эритроцитов), жидкость, остающуюся над эритроцитами отсасывают и снова повторяют процедуру отмывания. На другой пробирке делают надписи: фамилию, инициалы, группу крови больного и донора; проставляют номер флакона с кровью. На дно этой пробирки пастеровской пипеткой помещают одну маленькую каплю (0,05 мл) отмытых эритроцитов донора и добавляют к ним три капли сыворотки больного, пробирку встряхивают и ставят в термостат при температуре +37°С на 45 минут. Затем пробирку извлекают, заливают до верха изотоническим раствором хлористого натрия, перемешивают путем переворачивания и центрифугируют до осаждения эритроцитов. Такое отмывание необходимо произвести два раза. К отмытым, плотно осевшим эритроцитам добавляют 4-6 капель изотонического раствора хлористого натрия для получения, приблизительно, 5% взвеси эритроцитов.

Одну каплю 5% взвеси этих эритроцитов переносят на белую фарфоровую пластинку со смачиваемой поверхностью, добавляют одну - две капли сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку слегка покачивают, затем оставляют на одну-две минуты в покое, затем снова покачивают. Наблюдают за ходом реакции 20 минут. Если агглютинации нет, то кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-антигена Д, а также в отношении других изоантигенов, к которым могли образоваться изоиммунные антитела неполной формы. Непрямая проба Кумбса выявляет неполные антитела ко всем антигенам системы Резус, системам Келл-Челлано, Даффи, Кидд и некоторым другим системам.

4.5.4. Особенности проведения проб на совместимость

убольных с гемотрансфузионными осложнениями

Убольных, перенесших гемотрансфузионные осложнения, происходят характерные серологические сдвиги, заключающиеся в том, что в период до 10-20 дня после трансфузии идет нарастание сенсибилизации, происходит нарастание титра антител, послуживших причиной осложнения, появляются антитела другой специфичности. После 20 дня начинается постепенное снижение титра антител. Поэтому таким больным, в период нарастания сенсибилизации, пробу на совместимость следует проводить с сывороткой, взятой в день проведения трансфузии или не далее, чем накануне.

При переливании крови после 20 дня, кроме этой пробы, желательно дополнительно проводить пробу на совместимость с порцией сыворотки, заготовленной на высоте сенсибилизации (10-20 день). Это дает возможность предупредить переливание больному крови, содержащей антиген, против которого у него совсем недавно имелись антитела.

35

4.6. Специальный и индивидуальный подбор донора

Специальный подбор донора производится на СПК в тех случаях, когда установлена форма и специфичность имеющихся у больного антител. На СПК имеются доноры, типированные по этим антигенам. Выбор производится из числа доноров одногруппных по системе AB0 и резусфактору. Обычно подбирается донор, не содержащий в крови антигенов, против которых у больного обнаружены антитела.

Если требуется перелить отмытые эритроциты, то можно использовать и иногруппную кровь, но совместимую в отношении эритроцитов донора. В этих случаях эритроциты 0(I) группы можно переливать реципиентам любой группы, а реципиенты АВ(IV) группы могут принимать эритроциты любой другой группы, но в обоих случаях резус-фактор донора и реципиента должен быть одинаков. Хотя такое положение и отражено в приказе Минздрава РФ №2 от 09.01.1998 г., но на практике предпочтение отдается переливанию отмытых эритроцитов только 0(I) группы крови.

Индивидуальный подбор донора производится в следующих слу-

чаях:

•когда трансфузиолог обнаружил в пробах несовместимость по группам крови AB0 или резус-антигену, и контрольная проверка исключает ошибки в отношении этих антигенов, а состояние больного позволяет отложить переливание крови;

•когда определены наличие и специфичность изоиммунных антител в крови больного, но СПК не имеет возможности специально выбрать кровь, из-за отсутствия типированного донора с подходящей для данного больного антигенной структурой;

•когда у больного выявлены изоиммунные антитела, но не установлена их специфичность.

Индивидуальный подбор крови в таких случаях следует проводить

из флакончиков-спутников или с кровью донора, взятой из пальца. Начинать подбор следует с той реакции, которая при проверке совместимости дала реакцию агглютинации эритроцитов донора.

Как специальный, так и индивидуальный подбор крови, произведенный на СПК, следует рассматривать как предварительную процедуру. Врач-трансфузиолог, получив флакон или гемакон с кровью, обязан осуществить все исследования, которые включают в себя "Правила переливания крови".

При совпадении группы крови и резусной принадлежности донора и реципиента, а также отсутствии агглютинации в пробах на совместимость, врач может приступить к переливанию крови, начав ее с биологической пробы.

36

4.7. Биологическая проба

Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, свежезамороженная плазма, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 минут. Допустимо согревание трансфузионных сред на водяной бане при температуре +37°С, под контролем термометра.

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед переливанием каждой дозы

Техника проведения биологической пробы заключается в порци-

онном трехкратном введении донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов в вену по 10 мл с интервалом в три минуты. Скорость введения каждой дозы составляет 2-3 мл (40-60 капель) в минуту. После каждой введенной порции наблюдают за состоянием больного, измеряют АД, пульс, температуру, частоту дыхания. При появлении признаков несовместимости (тошнота, головокружение, бледность кожи, боли за грудиной и в пояснице, падение АД, тахипное, частый малый пульс) переливание прекращают. При удовлетворительном состоянии больного продолжают капельное переливание со скоростью 40-60 капель в минуту.

В педиатрии биологическую пробу проводят меньшим объемом крови: ребенку в возрасте до двух лет вводят всего 2 мл, от двух до пяти лет - 5 мл, до 10 лет и старше - 10 мл.

Биологическая проба, так же, как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.

Если больной находится под наркозом в операционной и ему требуется переливание крови или эритроцитсодержащих компонентов, то биологическую пробу (проба Бакстера - проба на гемолиз) проводят следующим образом: в локтевую вену струйно сразу вводят трехкратную (30 мл) порцию донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов; через 10 минут из другой локтевой вены берут 10 мл крови с гепарином и центрифугируют. Если отделившаяся плазма приобретает розовый оттенок, то это свидетельствует о гемолизе эритроцитов и о явлении несовместимости. При наличии светлой, прозрачной плазмы можно говорить о совместимости крови или эритроцитсодержащих компонентов донора и реципиента.

Переливание производит лечащий врач совместно с медицинской се-

строй. Всю ответственность за переливание несет врач, переливающий

кровь или ее компоненты!

После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью

37

реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному хранению в течение 48 часов в холодильнике.

В течение суток после переливания за больным ведется наблюдение, проводят почасовое измерение температуры тела, частоты пульса, уровня АД и количества мочи. На следующий день после гемотрансфузии обязательно берут на исследование кровь и мочу.

После завершения гемотрансфузии врач осуществляет запись "акта гемотрансфузии" в историю болезни. В нем отражается фамилия и инициалы больного, указывается группа крови и резус-фактор, показания к переливанию крови или эритроцитсодержащих компонентов, записывается вся информация с этикетки донорской крови и результаты всех последовательно проведенных проб на совместимость.

38