Переливание крови, ее компонентов и препаратов. Учебное пособие

ная - от двух до 15 граммов. Препарат растворяют непосредственно перед применением и вводят внутривенно капельно.

Препараты для местного применения. К ним относятся фибрино-

вый клей, гемостатическая губка, аллогенная фибриновая пленка, тромбин. Эти препараты применяются для местного гемостаза (припудривание ран, закрытие обожженных поверхностей с целью гемостаза и стимуляции процессов регенерации, особенно у больных гемофилией и геморрагическим диатезом).

Препараты иммунного действия

Они содержат преимущественно концентрат антител, в небольшом количестве имеются некоторые другие защитные факторы (интерферон, факторы роста, антогонисты рецепторов цитокинов, стероиды).

Иммуноглобулины синтезируются В-лимфоцитами и плазматическими клетками, относятся преимущественно к γ-глобулиновой и, частично, к β-глобулиновой фракциям белка, состоят из тяжелых и легких цепей полипептидов, соединенных дисульфидными связями.

Иммуноглобулины. Выделяют 5 классов иммуноглобулинов: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD.

•IgG составляют около 80% иммуноглобулинов крови, содержат 90% антибактериальных, антитоксических, антивирусных антитела.

•IgM составляют около 12% иммуноглобулинов крови. К ним относятся холодовые гемагглютинины, антистафилококковые и другие антимикробные антитела. По антимикробному действию, способности активировать комплемент и обеспечивать неспецифическую защиту они в сотни раз превосходят другие иммуноглобулины.

•IgA обнаруживаются преимущественно в жидкостях организма (слюне, желчи, бронхиальном секрете). Антитела этого класса играют важную роль в защите организма от респираторных и кишечных инфекций.

•IgE участвуют в патогенезе аллергических и анафилактических реакций.

•IgD участвуют в дифференцировке лимфоцитов.

ВРоссии препараты иммуноглобулинов для внутримышечного введения выпускаются в виде 10 и 16% растворов. Это препараты антистафилококковой, антирезусной направленности, против клещевого энцефалита и другие. После инъекции они медленно поступают в кровь, максимум их концентрация в крови создается только через неделю. Поэтому в лечении они используются в основном при хронических заболеваниях или применяются с целью профилактики бактериальных и вирусных инфекций.

Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения выпускаются в виде 5 и 10% растворов. За рубежом применяется антицитомегаловирусный иммуноглобулин, имеющий 50% антител к цитомегаловирусу.

Унас применяется антистафилококковый иммуноглобулин, разрабатывается антистолбнячный, антисинегнойный иммуноглобулины и иммуногло-

59

булины против клещевого энцефалита. При внутривенном введении этих препаратов действие их в крови проявляется немедленно. Поэтому целесообразно применение их при острых заболеваниях.

Побочные реакции на введение иммуноглобулинов встречаются редко (в 1% всех применений). Они проявляются повышением температуры, головной болью, болью в спине, сыпью, диареей и легко купируются введением гидрокортизона.

Интерферон. Это белковый препарат, получаемый в основном из лейкоцитов крови, а также из фибробластов соединительной ткани человека. Интерферон оказывает антивирусное и иммунокорригирующее действие. Различают лейкоцитарный α-интерферон, фибробластный β- интерферон и иммунный γ-интерферон.

Интерферон применяется для профилактики цитомегаловирусной инфекции у больных при трансплантации костного мозга, а также и для лечения вспышек этой инфекции. Благоприятные результаты были получены при местном применении интерферона (в виде капель, ингаляций) для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний и гриппа, при опоясывающем герпесе (в виде мазей). Лечение интерфероном в течение 18 месяцев тяжелых форм гепатита приводило к исчезновению антигенов вирусов из крови и улучшению морфологической картины печени. При лечении больных рассеянным склерозом α- и β-интерфероном было отмечено снижение числа обострений этого заболевания. Делались попытки в лечении интерфероном злокачественных опухолей, получены обнадеживающие результаты при лечении рака молочной железы, легкого и других локализаций злокачественного процесса. Был получен отчетливый терапевтический эффект у детей при лечении лейкозов сочетанным применением интерферона и курсов химиотерапии.

Абсолютных противопоказаний к применению интерферона нет, но при его применении могут возникнуть повышение температуры тела, озноб, иногда появляется головная боль, головокружение, боль в мышцах, диарея. Все эти реакции проходят после отмены препарата или снижения его дозы.

Препараты фибринолитического действия

Эти препараты оказывают противосвертывающее действие на кровь, поэтому они показаны при снижении функциональной активности антисвертывающей системы крови, когда происходит ускорение свертываемости крови с развитием тромботических осложнений. В настоящее время широкое клиническое применение получил фибринолизин и ряд комбинированных препаратов.

Фибринолизин (плазмин) - это белковый препарат, относящийся к ферментам, получаемый из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Фибринолизин образуется из неактивной формы профибринолизина. Это происходит спонтанно или под влиянием актива-

60

торов (плазменные и тканевые активаторы, урокиназа, трипсин и другие). Широкое клиническое применение нашел препарат фибринолизина, получаемый при помощи активации трипсином.

В настоящее время фибринолизин считается общепризнанным лечебным средством, применяемым для эффективного лечения и профилактики тромбозов различного происхождения. Поэтому показанием к его применению являются тромбоз магистральных артерий и венозных сосудов конечностей, сосудов мозга, портальной системы, острый тромбофлебит, частые приступы стенокардии, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на сосудах, особенно с использованием сосудистых трансплантатов, после тромбили эмболэктомии.

Фибринолизин выпускается в сухом виде во флаконах в дозе 10, 20 или 30 тысяч единиц специфической активности; хранится до шести месяцев при плюсовой температуре, но не более +10°С. Перед употреблением препарат растворяют в 200 мл апирогенной дистиллированной воды или физиологического раствора натрия хлорида с добавлением 10-15 тыс. ЕД гепарина. Раствор вводят внутривенно, со скоростью 15-20 капель в минуту. По окончании вливания больному назначают внутримышечные или внутривенные введения 8-10 тыс. ЕД гепарина три - четыре раза в сутки. При необходимости разовая доза фибринолизина может быть повышена до 40 тысяч единиц, а суточная - до 60 тысяч единиц.

Комбинированные фибринолитические препараты. Наилучший тромболитический эффект, как показали клинические исследования, получается при комбинированном применении фибринолитиков и антикоагулянтов. В связи с этим были проведены работы по получению комплексных препаратов, обладающих фибринолитическими и антикоагулянтными свойствами. Одним из таких препаратов является сочетание трипсина с гепарином. За рубежом этот препарат получил название "трипсепар". Л.Г. Богомолова с соавторами получили отечественный трипсингепариновый комплекс, названный "тромболитином". Внутримышечные инъекции тромболитина больным в дозе 100-150 мг по два - три раза в сутки дали хороший результат при лечении острых тромбозов и эмболий крупных артерий конечностей.

Профилактику тромбоэмболий у плановых хирургических больных, особенно предрасположенных к тромбозам, следует начинать уже в предоперационном периоде. Для этого назначают гепарин по 5 тыс. ЕД каждые четыре часа в течение четырех - пяти дней; он обладает антикоагулянтным действием, влияет на исходные процессы свертывания крови. Кроме того, гепарин уменьшает выход в кровоток продуктов клеточного метаболизма, в его присутствии клетки легче переносят гипоксию. В последнее время отдается предпочтение низкомолекулярному гепарину - фраксипарину, антитромботическая активность которого выше, чем у классического гепарина. Фраксипарин выпускается в градуированных шприцах по 0,3 мл, 0,4

61

мл, 0,6 мл, 1,0 мл. Таким образом, доза препарата может быть адаптирована к весу больного. Для профилактики тромбоэмболий фраксипарин вводят однократно за 12 часов до операции, а затем со второго дня после операции. Помимо фраксипарина используется фрагмин в суточной дозе 5 тыс. МЕ и клексан - суточная доза 4 тыс. МЕ.

Внедрение в медицинскую практику фибринолизина, тромболизина, стрептокиназы, урокиназы и других препаратов, лизирующих тромб, обеспечило хорошую базу для профилактики и лечения грозных тромбоэмболических заболеваний.

62

Глава 7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Переливание крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения состава крови у реципиента. Осложнения после гемотрансфузии обусловлены самыми различными причинами и могут наблюдаться в различные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие - нет. Поэтому врач, определяя показания к гемотрансфузии, обязан знать возможные осложнения и уведомить пациента о возможности их развития, уметь их предупредить и лечить. Врач, беседуя с больным о необходимости переливания ему крови или ее компонентов, просит дать письменное согласие на проведение этой процедуры. Приводим образец соглашения, который представлен в приказе Минздрава РФ №363 от 25.11.2002 г.:

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови

Я, Ф.И.О., получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач (подпись врача, дата).

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно (подпись пациента), или расписался (подпись, Ф.И.О.), или что удостоверяют присутствовавшие при беседе: (подпись врача, подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно (подпись пациента) или расписался (подпись, Ф.И.О.) или что удостоверяют присутствовавшие при беседе (подпись врача, подпись свидетеля).

Гемотрансфузионные осложнения, встречающиеся в практике, чаще всего связаны с нарушением существующих правил по переливанию крови. По данным Н.Н. Орловой (1970) в 92% случаев осложнения связаны с наличием несовместимости крови донора и реципиента по системе AB0 и резус-фактору, в 6,86% - с переливанием недоброкачественной крови. В остальных случаях осложнения связаны с дефектами техники переливания, что возможно в экстренных ситуациях, когда отмечается поспешность врачей в оказании помощи больным (острая кровопотеря, шок и т. д.).

63

Всеобщее признание получила классификация гемотрансфузионных осложнений, предложенная А.Н. Филатовым (1973). Она предусматривает три группы осложнений:

1.Осложнения механического характера, связанные с погрешностями техники переливания.

2.Осложнения реактивного характера.

3.Перенесение инфекционных заболеваний от донора реципиенту.

Вприказе Минздрава РФ №363 от 25.11.2002 г. представлена другая классификация посттрансфузионных осложнений, с изложением вида осложнения и причины его возникновения; наряду с этим, осложнения подразделяются по временнóму принципу на непосредственные и отдаленные, те и другие могут быть как иммунными, так и неиммунными (таблица 7).

Непосредственные осложнения - это те, которые развиваются во время трансфузии или в ближайшее время после нее.

Отдаленные осложнения - это осложнения, развивающиеся спустя большой период времени (несколько месяцев или лет; при повторных трансфузиях). Они возникают в результате иммунизации реципиента предшествующими гемотрансфузиями.

Обычно титр антител к перелитому антигену достигает максимума к 10-14 дню после трансфузии. Если очередная гемотрансфузия совпала с этим периодом, то образовавшиеся антитела вступают в реакцию с переливаемыми эритроцитами донора, в которых имеется соответствующий антиген. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен слабо, но уровень гемоглобина может быть снижен, и в крови появляются антиэритроцитарные антитела. Такие отсроченные реакции наблюдаются редко, еще мало изучены, специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

Выделяют следующие основные осложнения, связанные с гемотрансфузией.

Острый гемолиз

В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора. Клинические проявления обусловлены развивающимися острым ДВС-синдромом, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью. При несовместимости по системе AB0 и резус-системе клиника более выражена. Клинические признаки острого гемолиза могут появиться уже во время переливания или вскоре после него. Основными симптомами несовместимости при гемотрансфузии являются боль в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение, тахикардия, а затем отмечается снижение АД. В крови выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, билирубинемия), в моче - гемоглобинурия, затем развивается

64

Таблица 7. Осложнения при переливании компонентов крови

Отдаленные

иммунные

острая почечная недостаточность (ОПН), которая приводит к повышению в крови креатинина, мочевины и калия. В течении ОПН выделяют следующие периоды: олигоанурия, восстановление диуреза, выздоровление.

Впериод олигоанурии возникают нарушения функций важнейших органов и систем (центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, системы крови, органов дыхания). Продолжительность периода олигоанурии - от трех до 30 дней.

При благоприятном течении период олигоанурии сменяется периодом восстановления диуреза. В конце второй - начале третьей недели болезни начинается полиурия с симптомами дефицита калия в организме: страдает функция нервно-мышечной системы (адинамия, мышечная слабость, боли в мышцах, судороги, восходящие параличи), возможно развитие экстрасистолической аритмия и острой дилатации сердца.

Период выздоровления начинается с нормализации диуреза (до 1,5- 2,0 л/сутки) и длится до шести и более месяцев. Содержание азотистых соединений в крови снижается до нормального уровня, нормализуется водноэлектролитный баланс.

Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов.

Лечение острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением ее для последующего исследования) и проведение интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем ЦВД. Внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера), коллоидные препараты (оптимально - альбумин), гемодинамические кровезаменители (реополиглюкин, желатиноль, оксиамал, полиоксидин); для профилактики ДВС-синдрома переливают свежезамороженную плазму. При отсутствии анурии и восстановлении ОЦК назначают осмодиуретики (лазикс, манитол) для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов (тактика форсированного диуреза). Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза, в объеме до 1,5 литров, с целью удаления из циркулирующей крови свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена. Удаленная плазма возмещается свежезамороженной. Обязательным является внутривенное введение преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела.

Если у больного развивается тяжелая анемия (гемоглобин менее 60 г/л), то осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в минуту) улучшает почечный кровоток

испособствует более успешному лечению гемолитического шока.

Вслучае безуспешного лечения, когда у больного продолжается анурия более суток (выявляется уремия и гиперкалиемия), показано применение экстренного гемодиализа.

66

Бактериальный шок

Бактериальный шок развивается при переливании инфицированной крови, в которой некоторые бактерии могут быстро размножаться и продуцировать эндотоксины. Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды проявляется высокой лихорадкой, тяжелой гипотонией, судорогами, затемнением сознания, рвотой, диареей, болями в мышцах, что напоминает клиническую картину септического шока. Клиническая симптоматика развивается быстро, иногда уже через пять минут (на первую порцию биологической пробы) могут развиться внутрисосудистый гемолиз, дегенеративно-воспалительные изменения внутренних органов, острая печеночно-почечная недостаточность, септикотоксемия.

Тяжесть клинического течения такого осложнения диктует необходимость немедленного проведения противошоковых лечебных мероприятий, включающих массивные обменные переливания крови, коррекцию ДВС-синдрома, введение больших доз антибиотиков.

Гемотрансфузионные реакции

Пирогенные реакции - реакции, связанные с внесением пирогенов в сосудистое русло вместе с консервированной кровью. Пирогенами могут быть продукты распада белков плазмы, лейкоцитов, другие факторы, в том числе и микробного происхождения. По степени тяжести пирогенные реакции могут быть легкие, средней тяжести и тяжелые с соответствующим повышением температуры тела на один, полтора - два и более чем на два градуса Цельсия. Больных беспокоят головные боли, боли в мыщцах, недомогание, озноб, отмечается учащение пульса и дыхания. При реакции тяжелой степени наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, боли в пояснице и мышцах, крапивница и отеки, типа отека Квинке. В такой ситуации необходимо исключить переливание инфицированной крови.

Лечение - симптоматическое. Необходимо согреть больного, назначить аспирин или амидопирин, глюкокортикостероиды, ввести внутривенно хлористый кальций, наладить внутривенное введение глюкозо-солевых растворов.

Аллергические реакции - обусловлены сенсибилизацией плазменных белков к групповым антигенам, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Эти реакции проявляются лихорадочным состоянием, но на первый план выступают симптомы аллергического характера: одышка, вплоть до удушья, тошнота, рвота.

Для профилактики аллергических реакций перед переливанием крови можно ввести антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин). Для лечения возникших аллергических реакций используют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлористый кальций, глюкокортикостероиды).

67

Анафилактические реакции - встречаются реже и обусловлены изосенсибилизацией к иммуноглобулину А. Обычно это лица старше 40 лет, имеющие в анамнезе беременность, переливание крови или ее компонентов. Анафилактические реакции проявляются сразу, во время переливании крови, или через несколько дней, в зависимости от наличия строго специфических или менее специфических антител к иммуноглобулину А. Эти реакции также проявляются повышением температуры тела, появлением сыпи типа крапивницы, болью в суставах и другими признаками сывороточной болезни. В тяжелых случаях течения анафилактической реакции может развиться анафилактический шок, проявляющийся во время трансфузии беспокойством больных, затруднением дыхания, цианозом, снижением АД. В последующем возможно развитие отека легких.

Лечение должно быть безотлагательным и носить комплексный характер (антигистаминные, десенсибилизирующие, сердечные и бронхолитические препараты, коррекция КОС, инфузионная терапия).

Механические осложнения

Осложнения механического характера связаны с погрешностями техники переливания крови и ее компонентов.

Острая волемическая перегрузка. При высокой скорости трансфу-

зии быстрое повышение ОЦК сопровождается повышением АД и ведет к ухудшению состояния пациентов с заболеваниями сердца и легких, а также

схронической анемией, при которой часто отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы. Клинически это проявляется повышением АД, одышкой, сильной головной болью, отмечаются кашель, цианоз, ортопноэ, дыхание становится затрудненным, может развиться отек легких.

Необходимо немедленно прекратить трансфузию, перевести больного в сидячее положение, дать кислород и ввести мочегонные средства (лазикс, маннитол). Обычно клиника волемической перегрузки быстро купируется. Если же признаки гиперволемии не проходят, то показан плазмаферез. Профилактикой гиперволемии является медленное введение трансфузионной среды - 1,0 мл/кг массы тела в час.

Острое расширение сердца. Встречается редко, может быть у больных с патологическими изменениями миокарда. Проявляется одышкой, тахикардией, снижением АД, цианозом. Далее может наступить остановка сердца.

При этом осложнении следует немедленно прекратить трансфузию крови, ввести внутривенно 5,0-10 мл 10% раствора хлористого кальция. При появлении брадикардии вводится атропин, с осторожностью можно ввести внутривенно строфантин или коргликон в растворе 5-10% глюкозы

свитаминами. При остановке сердца осуществляют реанимационные мероприятия.

Воздушная эмболия. Представляет опасность одномоментное поступление в сосудистое русло даже двух - трех см3 воздуха, особенно в случа-

68