Особенности поражения сердца у больных системной красной волчанкой. Пособие для врачей

стафилококковой и энтерококковой этиологии инфекционного эндокардита при СКВ. Наряду с предшествующим поражением клапанов этому способствуют: гиперкоагуляция, антифосфолипидный синдром, тяжелое поражение почек, применение глюкокортикоидов и имуносупрессивной терпии. В диагностике вторичного эндокардита следует использовать диагностические критерии этих заболеваний. По хронологии развития инфекционный эндокардит всегда вторичен по отношению к СКВ.

Асептический эндокардит при СКВ также необходимо отличать от других форм неинфекционных эндокардитов, возникающих при ревматической лихорадке и других аутоиммунных системных заболеваниях,

при эозинофильном васкулите, карциноидном синдроме и первичном фиброэластозе эндокарда. В отличие от ревматической лихорадки при СКВ бородавчатые наложения имеют более плоскую и широкую форму и располагаются на обеих поверхностях створок ближе к их основанию.

Париетальный фибропластический эндокардит характерен для поражения сердца при гиперэозинофилии (эндокардит Леффлера). Небактериальный марантический тромбэндокардит развивается при тяжелых заболеваниях,

сопровождающихся распространенной внутрисосудистой гемокоагуляцией у онкологических больных, при циррозах печени, реже – при тяжелых острых инфекционных процессах.

Диагностика

1.ЭКГ – Выявляемые ЭКГ-нарушения неспецифичны. При хронической и тяжелой митральной или аортальной недостаточности могут выявляться признаки поражения левых камер – предсердия или желудочка.

2.Обзорная рентгенография органов грудной полости. При тяжелой митральной или аортальной недостаточности выявляется кардиомегалия с увеличением левых камер сердца.

3.Эхокардиография - позволяет точно определять наличие и степень тяжести клапанной недостаточности или стеноза, а также выявлять утолщение створок клапанов и объемные образования в них. Цветная

11

допплерография также позволяет выявлять увеличение толщины стенки желудочка, размеров камер сердца и систолическую дисфункцию желудочков.

Лечение

Не имеется достоверных данных об эффективности применения глюкокортикостероидов (ГКС) или иммунодепрессантов при клапанном поражении сердца у больных СКВ. Показано назначение антикоагулянтов при наличии у больного антифосфолипидных антител и вегетаций Либмана-

Сакса.

При тяжелом поражении клапанов назначают диуретики,

вазодилататоры или проводят протезирование клапанов сердца.

ПАТОЛОГИЯ СОСУДОВ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ

ВОЛЧАНКИ затрагивает в основном артерии мелкого и среднего калибра.

Часто поражаются коронарные артерии, как вследствие активности СКВ (в

виде коронариита на ранних сроках заболевания), так и на фоне атеросклероза. Развитие венозных тромбозов характерно для СКВ,

ассоциированной с вторичным антифосфолипидным синдромом (АФС).

В последнее время установлен высокий риск раннего развития атеросклероза у больных СКВ.

Васкулиты встречаются в 10-40% случаев СКВ, при этом бывают поражены преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Среди всех случаев люпус-васкулитов более чем в 60% случаев наблюдают лейкоцитокластический васкулит, в 30% - васкулит с криоглобулинемией и у

6% пациентов – узелковый полиартериит. Васкулит коронарных артерий

(коронариит) развивается в случае высокой активности болезни и является одной из причин развития инфаркта миокарда у больных СКВ. Есть сообщения о вовлечении в патологический процесс аорты и ее ветвей,

подключичной артерии.

12

ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ

Особое место в структуре кардиоваскулярных нарушений при СКВ занимают тромбозы. По данным многоцентрового исследования,

проведенного Европейской рабочей группой, тромбозы регистрируют у значительной части пациентов с СКВ. Индукция тромбоза у больных СКВ связана со следующими факторами:

-с эндотелиальной дисфункцией;

-с повышением уровней ряда цитокинов (IL – 1β, IL-6, IL-8, TNF-β и

др.);

- с продукцией «острофазовых» показателей воспаления (СРБ,

фибриногена, сывороточного амилоида А и др.);

-с активацией тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза;

-с синтезом анитифосфолипидных антител. В этом случае у пациента диагностируют вторичный антифосфолипидный синдром (АФС).

Достаточно часто происходят тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбофлебиты поверхностных вне плеча, передней поверхности грудной клетки. В качестве клинических факторов риска тромбозов при СКВ выделяют курение, раннюю стадию болезни, активность заболевания, пожилой возраст, прием глюкокортикоидов.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) встречаются у 5-12%

больных СКВ и, как правило, ассоциирована с вторичным АФС. ТЭЛА – один из важных факторов развития легочной гипертензии.

Тромбоз глубоких вен и эмболии легочной артерии, а также тромбозы периферических или мозговых артерий часто возникают у больных СКВ.

Описаны случаи острого тромбоза коронарных артерий, возникшие при отсутствии ангиографических проявлений ИБС. И артериальный, и венозный тромбозы часто возникают при выявлении у больного антифосфолипидных антител и являются проявлением вторичного АФС. Цереброваскулярные осложнения СКВ могут быть обусловлены эмболиями, связанными с

13

эндокардитом Либмана-Сакса, острым или хроническим васкулитом или тромбозом левых желудочка или предсердия.

Острые плевральные боли и тахикардия чаще всего объясняются перикардитом, плевритом или пневмонитом, однако всегда следует помнить о возможности легочной эмболии и тромбоза глубоких вен. Транзиторные и стойкие поражения почек могут быть связаны с васкулитом, энцефалитом или эмболиями вследствие клапанного или миокардиального поражения.

Вторичный АФС развивается у 20-30% больных СКВ и проявляется рецидивирующими тромбозами различной локализации, акушерской патологией (невынашивание беременности, преждевременные роды),

тромбоцитопенией и рядом других нарушений. Тромбозы у больных АФС могут быть единичными или рецидивирующими спустя месяцы, а то и годы после первого эпизода.

Наличие АФС ассоциировано с более высокой смертностью больных СКВ. Как особый вариант выделяют «катастрофический» АФС, в основе которого лежит невоспалительная васкулопатия, приводящая к окклюзиям жизненно важных органов за короткий промежуток времени с развитием полиорганной недостаточности и летальным исходом. «Катастрофический» АФС требует интенсивного немедленного лечения.

Кардиоваскулярная патология при вторичном АФС имеет следующие клинические проявления:

-тромбоз коронарных артерий и развитие инфаркта миокарда;

-острый или хронический тромбоз мелких интрамуральных ветвей коронарных артерий, что приводит к нарушению сократительной способности миокарда;

-поражение клапанов сердца (недостаточность митрального клапана или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, реже –

недостаточность трикуспидального клапана). У некоторых больных возможно развитие тромботических наслоений на клапанах (вегетации), что трудно дифференцировать от инфекционного эндокардита;

14

-возможное формирование внутрипредсердных тромбов, что напоминает клинические проявления миксомы сердца;

-частое развитие артериальной гипертензии, лабильной или стабильной, обусловленной тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек,

тромбозом брюшного отдела аорты, интрагломерулярным тромбозом почек,

появлением фибромышечной дисплазии почечных артерий.

Диагностика

1.Чреспищеводная ЭхоКГ – показана больным СКВ при наличии неврологической симптоматики или тромбозов периферических артерий для исключения кардиогенной природы тромбоэмболий. Если тромбоз полостей сердца не выявлен, то наиболее вероятной причиной перечисленных осложнений являются васкулит и тромбоз in situ.

2.Допплерография, плетизмография, сцинтиграфия или венография. –

использование этих методов целесообразно при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

3.Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия – показана при подозрении на эмболии сосудов легких.

4.Лабораторные исследования – антифосфолипидные антитела.

Терапия

Стероиды или иммунодепрессанты у пациентов с СКВ,

антифосфолипидными антителами и тромбоэмболическими осложнениями не применяются, если нет противопоказаний, препаратом выбора является варфарин.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Легочная гипертензия (ЛГ) – редкое, но потенциально жизнеугрожающее осложнение СКВ. ЛГ встречается у 0,5-14% пациентов с СКВ. Развитие ЛГ при СКВ патогенетически связано с повышенной вазоконстрикцией, обусловленное эндотелиальной дисфункцией, с

15

васкулитом, тромбоэмболией легочной артерии и ее ветвей, системным поражением легких с развитием пневмонита, фиброзирующего альвеолита и т.д., наличием антикардиолипиновых антител и волчаночного антикоагулянта.

В большинстве случаев признаки ЛГ появляются через несколько лет после начала СКВ и имеют тенденцию к постепенному прогрессированию.

Наиболее частое клиническое проявление ЛГ – одышка. У 58% больных СКВ и ЛГ наблюдают феномен Рейно. При ЭхоКГ диагностируют гипертрофию и дилатацию правых отделов сердца. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии позволяет с наибольшей точностью измерить давление в камерах сердца и легочной артерии и определить тактику лечения.

Вторичная артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) наблюдается у 10-15% больных СКВ.

Причины, способствующие развитию вторичной АГ у больных СКВ,

включают аутоиммунный васкулит, поражение почек, антифосфолипидный синдром, прием глюкокортикоидов, а также более раннее, чем в популяции,

развитие атеросклеротического процесса. Наиболее частой причиной АГ у таких пациентов является поражение почек, а также побочные эффекты высоких доз ГК.

АГ развивается у 60-70% больных с активным волчаночным нефритом,

при этом она нередко носит обратимый характер (если своевременно провести адекватное иммуносупрессивное лечение). Повышенное АД в свою очередь оказывает самостоятельное повреждающее действие на почки, еще более усугубляя внутрипочечную гипертензию и гиперфильтрацию.

Риск развития стероидной АГ у больных СКВ без поражения почек составляет 8-10%. Значение имеет не только доза, но и длительность применения глюкокортикоидов. Наличие АГ у больных СКВ усугубляет

16

аутоиммунное поражение органов-мишеней (сердце, почки и т.д.) и

значительно повышает риск развития терминальной хронической почечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

Для лечения вторичной АГ у больных СКВ используют гипотензивные препараты всех групп.

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ

В ряде эпидемиологических исследований показано раннее развитие атеросклероза у больных СКВ, клинические проявления которого

(стенокардия, инфаркт миокарда, инсульты, внезапная смерть) являются одной из ведущих причин летальных исходов у таких пациентов.

Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что примерно 6-12% больных СКВ имеют клинические проявления атеросклеротического поражения (стенокардия, инфаркт миокарда,

поражение мозговых и периферических артерий). Эпидемиологические исследования показывают, что смертность от инфаркта миокарда среди больных СКВ в 10 раз выше, чем среди здоровых лиц того же пола и возраста, а средний возраст развития инфаркта миокарда на 15-20% меньше,

чем в общей популяции. Выраженный атеросклероз коронарных артерий регистрируют у 40% больных СКВ при аутопсийных исследованиях и у 2%

пациентов из контрольной группы (умерших в том же возрасте).

Увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений при СКВ объясняется сочетанным влиянием традиционных и специфических,

связанных с самим заболеванием, факторов риска атеросклероза.

Факторы риска развития атеросклероза при СКВ (Насонов Е.Л., 2004): 1) «Традиционные» факторы риска:

-возраст;

-АГ;

-избыточная масса тела (ИМТ более 25);

17

-дислипидемия;

-гиподинамия;

-курение;

-гипергомоцистеинемия.

2) Специфические факторы риска:

-активность болезни;

-длительность болезни;

-выраженность иммунологических нарушений;

-нефрит с нефротическим синдромом;

-тяжесть висцеральных поражений;

-прием ГКС (кумулятивная доза).

Многофакторный анализ (M.J.Roman et al.) показал, что именно факторы, связанные с самим заболеванием, играют ведущую роль в развитии раннего атеросклеротического поражения при СКВ. Так, развитие атеросклеротических бляшек коррелирует с индексом повреждения внутренних органов, обусловленного СКВ и проводимым лечением. Лечение с помощью глюкокортикоидов ассоциировано с такими факторами риска атеросклероза как дислипидемия и гипергомоцистеинемия.

Клинические проявления ИБС на фоне СКВ не отличаются какими-

либо уникальными особенностями: могут возникать стабильная стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда или, в

редких случаях, сердечная недостаточность, связанная с ишемической дисфункцией левого желудочка. Кроме того, иногда у больных СКВ возникают фатальные инфаркты миокарда. Данные отдельных исследований свидетельствуют о повышенном риске разрыва миокарда в раннем постинфарктном периоде у больных СКВ, которые получали терапию стероидными гормонами. У молодого пациента с признаками активной СКВ,

острой ишемии миокарда и экстракардиального васкулита следует заподозрить коронарный артериит. Об эмболиях коронарных артерий или

18

тромбозе in citu следует подумать, если острый инфаркт миокарда возник на фоне эмбологенного поражения эндокарда или повышенной свертываемости крови.

Диагностика

При подозрении на ИБС у больных СКВ для дополнительного обследования используются ЭКГ, нагрузочные пробы, ЭхоКГ и коронароангиография. Диагностическая ценность этих исследований при СКВ не отличается от таковой в общей популяции. Ни один из методов исследований, в том числе коронароангиография, не позволяет различать коронарный артериит и банальный атеросклероз коронарных сосудов.

Терапия

При подозрении на коронарный артериит назначают высокие дозы ГКС

(1 мг/кг массы тела в сут.). Какой должна быть длительность терапии – не ясно. Следует иметь в виду, что ГКС могут быть противопоказаны, если недавно произошел проникающий инфаркт миокарда. Помимо применения стероидов, лечение ИБС при СКВ не имеет каких-либо особенностей.

Эффективны и ангиопластика, и аортокоронарное шунтирование.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Точная распространенность аритмий при СКВ неизвестна. Они часто возникают при миокардите, их вероятность тесно коррелирует с титрами антител к Ro-протеину. Однако патогенетическая роль последних не была доказана. На фоне острого перикардита часто возникает фибрилляция или трепетание предсердий. Хронические нарушения проводимости могут быть связаны с воспалением и фиброзом проводящей системы сердца, которые часто выявляются при вскрытии. Основным методом диагностики нарушений ритма и проводимости является ЭКГ, а также суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

19

Опыт применения стероидов по данным показаниям ограничен. Однако считается, что до 1/3 случаев острых атриовентрикулярных блокад могут проходить на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов.

Альтернативным методом лечения остро возникшей АВ-блокады является временная кардиостимуляция. При АВ-блокаде высокой степени,

сохраняющейся, несмотря на введение высоких доз стероидов, показана имплантация постоянного кардиостимулятора.

Диагностика

Диагностика сердечно-сосудистых поражений основана на данных анамнеза, клинической картины, характерных изменений ЭКГ и ЭхоКГ. В

качестве дополнительных методов исследования используют суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы, трансэзофагеальную и тканевую допплер-эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда, мультиспиральную и магнитно-резонансную компьютерную томографию, и др.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Для лечения кардиоваскулярной патологии при СКВ используются все группы лекарственных средств, применяемых в кардиологии:

- гипотензивные препараты (ингибиторы ангиотензипревращающего фермента, ингибиторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, β-

блокаторы, препараты центрального действия)

-диуретики

-антагонисты альдостерона

-дезагреганты

-антикоагулянты

-ангиопротекторы

-статины.

20