Основы патологии. Синдром лихорадки характеристика и лечение. Учебное пособие для СПО

Печень увеличена более чем у половины больных, при пальпации может быть умеренно болезненной. Значительных нарушений функции печени не наблюдается. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частым признаком токсоплазмоза бывает специфический миозит. Наблюдаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные уплотнения, а при рентгенографии иногда удается выявить кальцификаты в мышцах. Возможны боли в суставах, но без признаков их воспалительных изменений.

Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется артериальной гипотензией, иногда тахикардией и нарушениями ритма. Отмечаются смещение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности — картина миокардита. При электрокардиографическом исследовании почти у всех больных имеются очаговые или диффузные изменения миокарда.

Органы дыхания при хроническом токсоплазмозе страдают редко, симптомы напоминают проявления пневмоцистоза.

Отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые боли в эпигастральной области, вздутие живота, задержку стула, нередко наблюдается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности. Рентгенологически определяется нарушение моторной функции толстого отдела кишечника.

У большинства больных токсоплазмозом отмечаются изменения нервной системы. Они довольно разнообразны. Относительно редко поражаются периферические нервы, чаще в патологический процесс вовлекается ЦНС. Иногда это проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность, мнительность, канцерофобия и др.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто наблюдаются диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, бывают ве- гетативно-сосудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз: хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринных органов (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже снижается функция щитовидной железы).

При исследовании периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенденция к увеличению количества эозинофильных лейкоцитов. СОЭ остается нормальной.

71

Малярия. Диагностика малярии при наличии характерных, периодически повторяющихся приступов (озноб, жар, поты), сопровождающихся увеличением печени и селезенки, появлением субиктеричности кожных покровов и склер, признаков гипохромной анемии, не представляет затруднений. Особое значение имеет факт пребывания больного в эндемическом очаге малярии. Окончательный диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований — обнаружения паразитов в периферической крови. В практической работе обычно исследуют толстую каплю, окрашенную по Романовскому — Гимзе. Реже для этих целей используют мазки периферической крови. Кровь для исследования лучше брать во время приступа, но можно и в межприступном периоде. При микроскопии мазка находят лежащие в эритроцитах плазмодии. Для серологической диагностики используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) и реакцию энзиммеченных антител (РЭМА). Чаще других используют РИФ. Положительная реакция (в титре 1:16 и выше) указывает на то, что пациент болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. РИФ становится положительной на 2-й неделе эритроцитарной шизогонии.

Листериоз

Может иметь острое, подострое, хроническое и абортивное течение. Известны случаи длительного бессимптомного носительства листерии.

Наиболее часто встречается ангинозно-септическая форма листериоза. При катаральной и фолликулярной листериозной ангине температура тела повышается до 38,5 °С и держится на этом уровне 5–6 дней, появляются другие симптомы интоксикации, наблюдаются гиперемия зева, увеличение миндалин, иногда с точечными налетами, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Для язвенно-пленчатой листериозной ангины характерна яркая гиперемия зева, на миндалинах образуются пленчатые налеты или язвы, покрытые пленками, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Температура тела достигает 39 °С. Печень и селезенка могут быть увеличены. В периферической крови повышается число лейкоцитов и особенно мононуклеаров (до 70 %). СОЭ увеличена. Заболевание длится 10–12 дней. При листериозных ангинах могут быть выражены катаральные симптомы (кашель, насморк). Прогрессирование процесса приводит к развитию сепсиса, наблюдающегося преимущественно у взрослых. При этой форме болезни лихорадка принимает ремиттирующий характер с вечерним подъемом температуры до

72

38–39 °С и держится в течение 15–20 дней. Отмечаются гиперемия лица, конъюнктивит, насморк; в зеве — обилие слизи, гиперемия, увеличение миндалин

иналет на них белого цвета. Шейные лимфатические узлы увеличены. Печень

иселезенка незначительно увеличены. На коже возникает полиморфная сыпь. В периферической крови повышается количество мононуклеаров. В разгар заболевания не исключено появление менингеальных симптомов.

При нервной форме листериоза возникают менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Поражается и периферическая нервная система. Клинически листериозный менингит проявляется резкой головной болью, многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Кернига

иБрудзинского, повышением рефлексов в первые дни заболевания и понижением их при дальнейшем течении болезни. Отмечаются гиперестезии, клонические судороги, напряжение всех мышц, нарушение сознания, бред. При менингоэнцефалите к перечисленным симптомам добавляются очаговые симптомы: птоз век, анизокория, стробизм, появление патологических рефлексов, нарушение кожной чувствительности. Могут возникать параличи и психические расстройства.

Вранний период нервной формы листериоза в периферической крови отмечается моноцитоз, в поздние периоды болезни обнаруживаются лейкоцитоз

игранулоцитоз. При спинномозговой пункции цереброспинальная жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением. В ней обнаруживаются повышенное содержание белка, нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты; глюкоза и хлориды — в пределах нормы. В поздние сроки заболевания цереброспинальная жидкость становится гнойной.

Поражения периферической нервной системы листериозного происхождения характеризуются главным образом парезами и параличами отдельных групп мышц. В некоторых случаях заболевание носит характер полирадикулоневрита. Температура тела при нервной форме листериоза может не превышать

38 °С.

Нервная форма листериоза чаще встречается у детей в возрасте до месяца или у лиц старше 40 лет. В пожилом возрасте болезнь проявляется как оппортунистическая инфекция на фоне вторичных иммунодефицитов (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберкулез или после терапии кортикостероидами), а также при СПИДе.

Глазо-железистая форма встречается редко, возникает обычно в результате контакта с инфицированными животными. Характерны явления конъюнктивита, выраженный отек век, сужение глазной щели. На гиперемированной, отечной конъюнктиве и инфильтрированной переходной складке ее имеются

73

многочисленные васкуляризованные фолликулы диаметром до 3 мм, среди которых могут располагаться гранулемы. Роговица в патологический процесс не вовлекается. Острота зрения снижается. Увеличиваются околоушные и подчелюстные лимфатические узлы, они несколько болезненны. В периферической крови повышается количество моноцитов до 10 %, лимфоцитов — до 34–48 %. Температура тела всегда повышена. Длительность заболевания — 1–3 месяца.

Псевдотуберкулез

Отличается полиморфизмом клинических симптомов, выраженной цикличностью.

Заболевание начинается остро без выраженного продромального периода. Температура тела повышается до 38–40 °С. Больные жалуются на слабость, недомогание, головную боль, мышечные и суставные боли, бессонницу, снижение или потерю аппетита. В начале заболевания наблюдаются насморк, першение, изредка боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне симптомов интоксикации возникают тошнота, рвота, иногда расстройство стула, умеренные боли в области живота.

При объективном обследовании кожа сухая и горячая, лицо одутловатое. Часто появляются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп). Наблюдаются гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, нередко бледный носогубный треугольник. Зев диффузно гиперемирован и отечен, на слизистой оболочке имеется энантема. Язык обложен белым налетом.

В разгар заболевания сохраняется высокая температура, более выраженными становятся симптомы интоксикации, возникают признаки поражения внутренних органов. Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзантема. Она возникает на 1–6-й (чаще 2–4-й) день болезни. Сыпь точечная, напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до яркокрасного. Фон кожи обычно нормальный. Нередко также наблюдаются более крупные розеолезные или мелкопятнистые высыпания, главным образом вокруг крупных суставов. Сыпь локализуется симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, больше на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в естественных складках кожи и вокруг крупных суставов. Лицо, как правило, остается свободным от сыпи. В тяжелых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают геморрагический характер. Сыпь держится 1–7 дней и исчезает бесследно.

74

Впериод разгара у больных выявляется белый дермографизм, положительный симптом Румпеля-Кончаловского-Лееде, усиливается гиперемия слизистых оболочек зева. Иногда на мягком небе определяется точечная энантема. Развивается микролимфополиаденит. У большинства больных отмечаются артралгии, а со 2-й недели у некоторой части из них развивается картина инфекци- онно-аллергического полиартрита. В ряде случаев в этот период возникает узловатая эритема.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, реже — относительной брадикардией. АД умеренно снижено. При аускультации сердца отмечаются приглушение тонов, систолический шум на верхушке.

Изменения функции пищеварительной системы характеризуются в этот период анорексией, тошнотой, иногда рвотой. Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области. Иногда могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. Практически у всех больных определяется гепатоспленомегалия. В случае развития острого терминального илеита характерны довольно интенсивные, иногда до колик, боли в илеоцекальной области и диарея (характерно наличие двух видов болей: схваткообразной и в промежутках между ними — постоянной). Рентгенологически пораженная часть подвздошной кишки определяется на расстоянии 10–20 см резко суженной и со сглаженным рельефом слизистой оболочки («симптом шнура»).

Впериферической крови — лейкоцитоз 10,0–30,0 × 109/л, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 20–55 мм/ч, у части больных — эозинофилия.

На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс ин- фекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Иногда наблюдается и лейкоцитурия.

Вособо тяжелых случаях у больных определяются явления менингизма,

аиногда и симптомы серозного менингита.

Хламидиозы. Орнитоз

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38–39 °С, реже — до 40 °С, головных и мышечных болей, нередко озноба. Характерны сухой кашель, боли в горле, гиперемия слизистых оболочек, ротоглотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия лица, общая сла-

75

бость, бессонница, тошнота, иногда рвота. Лихорадка ремиттирующего или постоянного характера. На коже иногда появляется пятнисто-папулезная или розеолезная аллергическая сыпь. Изменения в легких прогрессивно нарастают. Первоначально обнаруживаются явления трахеобронхита, начиная с 3–5-го, реже 7-го дня болезни в легких, преимущественно в нижних отделах, формируется мелкоочаговая, сегментарная или сливная пневмония. При отсутствии бактериальных осложнений изменения в легких часто протекают атипично, без отчетливых физикальных данных и не сопровождаются одышкой. Однако у большинства больных, начиная с 7–10-го дня болезни, процесс в легких продолжает прогрессировать, появляется одышка, усиливается кашель с мокротой, возможно вовлечение в процесс плевры. Эти клинические симптомы указывают на присоединение вторичной бактериальной инфекции — стафилококковой или грамотрицательной флоры.

Из других клинических симптомов для орнитоза характерны глухость сердечных тонов, брадикардия, снижение артериального давления. У большинства детей увеличиваются размеры печени, реже — селезенки, возможен жидкий стул. В тяжелых случаях встречаются явления менингизма, вегетативные расстройства.

В периферической крови при неосложненном орнитозе отмечаются лейкопения, анэозинофилия с лимфоцитозом, СОЭ умеренно увеличена.

При рентгенологическом исследовании выявляются воспалительные очаги в прикорневой зоне или центральной части легких, с одной или двух сторон. Для неосложненного орнитоза особенно характерно несоответствие между выраженными рентгенологическими находками и неопределенными физикальными данными.

Заподозрить орнитоз можно в том случае, если заболевание развилось после тесного контакта с падшими или больными птицами, а в клинической картине выявляется атипично протекающая пневмония, с тенденцией к длительному торпидному течению. Решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Фелиноз (болезнь кошачьих царапин). Заболевание начинается остро с подъема температуры до 38–39 °С, легкого недомогания и увеличения регионарного лимфоузла или группы лимфоузлов. Увеличение регионарных лимфа-

тических узлов можно считать ведущим клиническим признаком фелиноза.

Чаще поражаются подмышечные и шейные лимфатические узлы, реже — паховые, бедренные, подчелюстные. Иногда отмечается необычная локализация аденита: в подключичной или надключичной области, впереди ушной раковины и др. Пораженные лимфатические узлы увеличены до 10 мм в диаметре, реже — до 15 мм, умеренно плотные, малоподвижные, чувствительные или бо-

76

лезненные при пальпации, у 1/3 больных они нагнаиваются. Нередко заболевание начинается с регионарного лимфаденита, а симптомы интоксикации появляются позже или вообще не выражены, и тогда аденит является практически единственным симптомом болезни. Однако у большинства больных на высоте заболевания отмечается лихорадка, головные и мышечные боли, снижение аппетита. В редких случаях возможны дисфункции кишечника, высыпания на коже по типу скарлатиноподобных, кореподобных, эритематозных или крупнонодозных. У большинства больных на месте входных ворот инфекции (чаще руки, лицо, шея) отмечается папула красного цвета, иногда можно видеть язвочку, пустулу, корочку или инфильтрированную, гиперемированную и болезненную царапину от когтей кошки. Первичный аффект появляется задолго до регионарного лимфаденита, и поэтому на высоте клинических проявлений изменения на коже могут быть минимальными или полностью отсутствовать.

Изменения в периферической крови зависят от стадии патологического процесса. Для начального периода характерен умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом и моноцитозом. СОЭ без отклонений от нормы. В периоде нагноения лимфатических узлов лейкоцитоз может достигать 15–25 тыс., характерен нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия и повышенная СОЭ.

Диагноз фелиноза ставится на основании обнаружения первичного аффекта на месте следов царапин или укусов кошки, регионарного лимфаденита с тенденцией к нагноению и длительному торпидному течению, наличия умеренно выраженных симптомов интоксикации и характерных изменений со стороны периферической крови.

Глистные инвазии

Из глистных инвазий в наших широтах чаще всего с лихорадкой неясного генеза протекает трихинеллез. Из одного и того же источника часто заражаются несколько лиц. Подозрение на трихинеллез возникает, если при высокой температуре в крови имеется значительная эозинофилия. Болезнь начинается обычно с желудочно-кишечных расстройств: поносов, болей в животе, рвоты. Приблизительно через неделю появляются мышечные боли и отечность век. Помимо скелетных мышц поражается миокард и нервная система. Диагноз становится точным, если в подозреваемой свинине находят трихинелл или, если спустя примерно месяц после начала заболевания, производят биопсию пораженных мышц у больного и там обнаруживают трихинелл. Изредка в крови и спинномозговой жидкости также находят личинки трихинелл.

77

Системные болезни соединительной ткани

Из системных поражений соединительной ткани, «коллагенозов», на первое место в качестве причины синдрома ЛНГ должен быть поставлен узелковый периартериит (волнообразная лихорадка, снижающаяся под влиянием НПВС и глюкокортикоидных гормонов, похудание, полиорганная патология — коронарит, бронхоспазмы, синдром Вегенера, абдоминальный синдром, поражение почек с развитием гипертензии, полиневриты, подкожные узелки, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение фибриногена, СОЭ, α2- и γ-глобулинов).

Причиной длительной лихорадки могут быть, близкие узелковому периартерииту по патогенезу и морфологии макрососудистые васкулиты:

•болезнь Хортона (страдают преимущественно лица пожилого возраста) — поражаются чаще всего височные артерии, отмечаются похудание, сосудистые проявления, которые зависят от локализации процесса, увеличение СОЭ, СРБ, щелочной фосфатазы, диагноз подтверждается биопсией);

•болезнь Такаясу (страдают преимущественно женщины в возрасте 15–40 лет) — поражаются преимущественно крупные сосуды — аорта, ее ветви, в ранней стадии заболевания нередко наблюдаются системные проявления, характерные для ревматических заболеваний — артралгии, реже полиартрит,

впоздней стадии — признаки сосудистой недостаточности (отсутствие пульса, повышение АД, ИБС, легочная гипертензия и др.);

•болезнь Бюргера (заболевают преимущественно мужчины), при которой отмечаются признаки генерализованного васкулита — перемежающаяся хромота, парестезии, тромбофлебиты;

•системный ревматоидный васкулит (преимущественно встречается у мужчин) — часто поражаются кожные покровы в виде язв, пурпуры, петехий, гангренозной пиодермии, развивается органная патология — поражение нервной системы, легких, сердца, кишечника; обычно увеличение СОЭ, тромбоцитоз, реже лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия.

Патологический процесс при этих васкулитах, развиваясь в висцеральных крупных сосудах или аорте, поначалу может не давать локальной симптоматики, а проявляться лишь неспецифическим синдромом ЛНГ. Тщательный осмотр, пальпация и аускультация всех доступных сосудов иногда может помочь выявить сущность заболевания, но верификация диагноза в данном случае возможна лишь с помощью селективной артериографии (аортографии), биопсии.

78

Лихорадка, сопровождающаяся гиперэозинофилией (90 %), наблюдается при эозинофильном коллагенозе (эозинофильный васкулит, париетальный эндокардит с эоэинофилией).

Этиология и патогенез заболевания неизвестны, хотя во многих отношениях эта патология приближается к узелковому периартерииту. Встречается сравнительно редко. Чаще болеют мужчины. Кроме лихорадки неправильного типа, характерными признаками являются похудание, боли в суставах и мышцах, лимфаденопатия, поражение сердца с недостаточностью кровообращения, бронхиты, бронхиальная астма и другие органные поражения.

Причиной длительно рецидивирующей, часто гектической лихорадки могут быть такие системные воспалительные заболевания, как ювенильный хронический артрит (самое частое ревматическое заболевание детского возраста)

иболезнь Стилла. Лихорадка при этих заболеваниях может быть длительное время ведущим клиническим симптомом. Поражение кожи, артралгии и артриты, миалгия, лимфаденопатия, вовлечение в патологический процесс внутренних органов (плеврит, легочные инфильтраты, перикардит, гепатоспленомегалия

идр.), отсутствие РФ и АНФ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, снижение температуры тела под влиянием НПВС — признаки, которые должны быть учтены в процессе дифференциальной диагностики с системными заболеваниями.

Хотя в литературе и описываются анартрические дебюты ревматоидного артрита и болезни Бехтерева в виде синдрома ЛНГ, однако в клинической практике это встречается редко. Если боли в мышцах (чаще плечевого пояса) у пожилых лиц носят не очень интенсивный характер, то именно синдром ЛНГ может оказаться существенным проявлением так называемой ревматической полимиалгии — заболевания из группы васкулитов.

Анализируя возможность отдельных клинических форм коллагенозов как причины ЛНГ, следует иметь в виду, что, кроме самостоятельных форм, существуют смешанные заболевания соединительной ткани, так называемые перекрестные синдромы с клиническими признаками СКВ, полимиозита, системной склеродермии и др. При этом увеличивается концентрация антител к рибонуклеопротеину, реже поражаются почки. Прогноз более благоприятный, чем при каждом из указанных выше заболеваний. Страдают преимущественно женщины.

Выделяют:

1)«волчаночный» вариант (артралгии и артриты как при ревматоидном артрите, но иногда без деформаций; наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы; отмечаются «бабочка», алопеция; в отличие от СКВ почки поражаются редко; часто отмечается лимфаденопатия, редко — серозит и гепатоспленомегалия);

79

2)«полимиозитный» вариант (проявляется слабостью проксимальных мышц, симптомом Хортона, увеличением концентрации мышечных ферментов);

3)«склеродермический» вариант (часто развиваются феномен Рейно, отек кистей, генерализованное поражение кожи, пищевода, сердца, синдром Шегрена и тиреоидит Хошимото). При лабораторных исследованиях: анемия, лейкопения, ускоренная СОЭ, гипергаммаглобулинемия, часто положительные реакции на антитела, выявляемые при классических системных поражениях.

Болезнь Крона в 33–41 % случаев протекает с лихорадкой. В неосложненных случаях болезни температура тела повышается обычно без озноба до 38 °С и выше. Понижение температуры редко сопровождается усиленным потоотделением. Считается даже, что появление пота указывает скорее на туберкулез тонкой кишки, чем на болезнь Крона. От начала лихорадки до установления диагноза иногда проходит около года. В течение этого времени лихорадка часто не сопровождается сколько-нибудь заметными нарушениями функции других органов. Боли в животе встречаются значительно чаще лихорадки, но предположение о болезни Крона возникает обычно только после появления диареи.

Обсуждая причину боли в животе и лихорадки, необходимо учитывать возраст больного. В пожилом и старческом возрасте лихорадка с болью в животе чаще вызывается дивертикулитом или раком толстой кишки, чем болезнью Крона. Сопутствующая лихорадке диарея при болезни Крона всегда постоянна,

апри дивертикулите и раке ободочной кишки наблюдается чередование диареи с запором.

Опухоли

Лихорадка всегда сопутствует опухоли на том или ином этапе ее развития. Более ⅓ случаев ЛНГ связано с трудно распознаваемой первичной локализацией злокачественных новообразований чаще в брюшной полости — почках, ободочной толстой кишке, предстательной железе, печени, желудке. Хорошо известно, что сами опухолевые клетки злокачественных новообразований могут продуцировать пирогенные субстанции уже в стадии «маленькой злокачественной опухоли». Кроме того, по-видимому, в ответ на появление злокачественных новообразований в организме может происходить «раздражение» лейкоцитов и макрофагальных элементов с выделением эндогенных пирогенов. Во многих случаях ЛНГ при опухолях вызывается присоединившейся инфекцией. Примером этого может служить лихорадка при бронхогенном раке, которая нередко

80