Основы патологии. Синдром лихорадки характеристика и лечение. Учебное пособие для СПО

генерализованный характер, проявляясь в основном мононуклеозоподобным синдромом. При этом постепенно повышается температура тела, появляются боли в горле, увеличиваются шейные лимфатические узлы, а также печень

иселезенка, возможны головные боли, анорексия, боли в животе, характерно чувство слабости и недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, отечна, небные миндалины увеличены, но наложения встречаются редко.

Вдругих случаях в клинической картине доминируют симптомы интерстициальной пневмонии (одышка, цианоз, упорный кашель и др.), возможны также желудочно-кишечные расстройства (рвота, учащение стула), нарушение печеночных функций (желтуха, темная моча, повышение в сыворотке крови уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ), изменения в моче (белок, эпителиальные клетки). Течение болезни часто бывает длительным. Ежедневные повышения температуры тела до 39–40 °С часто сопровождаются ознобами, продолжаются 2–4 и более недель. Диагноз, как правило, вызывает большие затруднения. Последовательно такие больные обследуются на сепсис, токсоплазмоз, иерсиниоз, брюшной тиф и др. В периферической крови у них часто обнаруживаются лимфоцитоз и нередко выявляются атипичные мононуклеары, что формально может дать основание для диагностики инфекционного мононуклеоза. Однако, в отличие от последнего, у таких больных бывает отрицательная реакция Пауля-Буннеля-Давидсона

ине обнаруживаются специфические антитела к вирусу Эпштейн-Барра класса IgМ в ИФА. Определенное диагностическое значение может иметь учет данных эпидемиологического анамнеза. Цитомегаловирусный мононуклеозоподобный синдром часто возникает через 5–6 недель после переливания крови или ее компонентов (возбудитель в этих случаях персистирует в белых клетках крови донора).

При генерализованной форме приобретенной цитомегалии в процесс последовательно вовлекаются многие органы и системы. Заболевание характеризуется высокой продолжительной лихорадкой, токсикозом, поражением легких (интерстициальная пневмония), желудочно-кишечного тракта (повторная рвота, понос), сердечно-сосудистой системы, явлениями паренхиматозного гепатита (слабая иктеричность, увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина, повышение активности печеночно-клеточных ферментов и др.)

иэнцефалита (судорожная готовность, тремор, нистагм, симптомы орального автоматизма и др.). Прижизненная диагностика затруднена. Исследование мочи

ислюны на цитомегалы нечасто дает положительный результат. В таких случаях предполагают сепсис, в связи с чем больные получают интенсивную анти-

61

бактериальную терапию без заметного эффекта. Для диагностики может иметь значение обнаружение у больного лимфоцитоза, а не нейтрофилеза, как это свойственно бактериальному сепсису. СОЭ часто бывает нормальной или умеренно ускоренной. Решающее значение для диагноза имеет выявление у больных в сыворотке крови специфических антител класса IgМ к цитомегаловирусу (анти-ЦМВ IgМ).

Поставить диагноз цитомегаловирусной инфекции на основании только клинических данных не представляется возможным. Лабораторная диагностика основана на цитологических, вирусологических и серологических исследованиях. У больных цитомегалией пораженные вирусом клетки (цитомегалы) легко десквамируются в просвет протоков пораженных железистых органов и могут легко быть обнаружены в осадках мочи, слюны, спинномозговой жидкости, мокроте, промывных водах желудка и других секретах и экскретах, что следует считать надежным и доступным методом прижизненной диагностики как врожденной, так и приобретенной цитомегалии. Для повышения надежности метода рекомендуется многократно повторять исследование. Для серологического подтверждения диагноза используют РСК, РН, РПГА, реакцию агрегации тромбоцитов и др. Все большее практическое значение приобретает метод ИФА, позволяющий раздельно определять специфические антитела класса IgМ и IgG. Обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу цитомегалии класса IgМ (анти-ЦМВ IgМ) является надежным и ранним признаком активно протекающей (острой или хронической) цитомегаловирусной инфекции. Определенное диагностическое значение может иметь и быстрое нарастание титра анти-ЦМВ класса IgG.

Грипп диагностируется на основании острого начала болезни, специфической интоксикации, слабо выраженных катаральных явлений. Важно учитывать эпидемическую ситуацию. В межэпидемический по гриппу период диагноз гриппа затруднителен.

Лабораторная диагностика. Экспресс-диагностика основана на выявлении вирусного антигена в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей методом иммунофлюоресценции. Специфический антиген обнаруживается в цитоплазме в виде ярко светящихся конгломератов. Результат можно получить через 3 часа.

Серологическая диагностика основана на обнаружении нарастания титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках, взятых в начале болезни и в периоде реконвалесценции. В практической работе наиболее широко используют реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию торможения гемагглютинации (РТГА).

62

К сожалению, серологические и вирусологические методы диагностики не пригодны для ранней диагностики гриппа, поскольку их выполнение требует достаточно длительного времени. Это методы ретроспективной диагностики.

Перспективны иммуноферментный метод (ИФА) и радиоиммунологический анализ (РИА), которые в 20 и более раз чувствительнее других серологических методов диагностики гриппа.

Впрактической работе грипп чаще всего приходится дифференцировать

сдругими ОРВИ (парагрипп, аденовирусная инфекция и др.). Грипп отличает внезапное начало болезни, наличие выраженной интоксикации, небольших катаральных явлений, а также быстрое (нередко в течение нескольких часов) развитие до максимума основного симптомокомплекса болезни.

С гриппом часто дифференцируют и другие инфекционные болезни: брюшной тиф. менингококковую инфекцию, корь в периоде продромы, гепатит А, геморрагические лихорадки и др.

Брюшной тиф отличается от гриппа более постепенным началом болезни, отсутствием катаральных явлений, длительной лихорадкой, наличием розеолезной сыпи, увеличением печени и, особенно, селезенки.

Для менингококковой инфекции характерно бурное начало, но, в отличие от гриппа, при ней не бывает катаральных явлений, типичны звездчатая геморрагическая сыпь, резко выраженные менингеальные симптомы, плеоцитоз, гиперлейкоцитоз со сдвигом влево.

Для кори в периоде продромы характерны резко выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие склерита, конъюнктивита, симптома Филатова-Коплика (беловатых пятен на слизистых оболочках полости рта). При гепатите А, в отличие от гриппа, катаральные явления отсутствуют, больные жалуются на боли в животе, пальпация печени болезненна, размеры ее увеличены, появляется желтуха.

Геморрагические лихорадки отличают выраженный геморраргический синдром, боли в пояснице, гиперлейкоцитоз, изменения мочи.

Риккетсиозы

Эпидемический сыпной тиф. Заболевание начинается с подъема температуры тела, иногда отмечаются явления предвестников: слабость, раздражительность, расстройство сна, понижение аппетита. Одновременно с подъемом температуры тела появляются головная боль, головокружения, чувство жара, слабость, бессонница. Все клинические симптомы нарастают, достигая максимальной выраженности на 3–6 день болезни. В этом периоде лицо гиперемиро-

63

вано, одутловатое, склеры инъецированы («красные глаза на красном лице»). На слизистой оболочке мягкого неба нередко можно видеть точечные кровоизлияния; аналогичные высыпания бывают и на переходных складках конъюнктив (симптом Киари-Авцына). Язык обложен, сухой, нередко бывает тремор языка и затруднения при его высовывании. Характерны тахикардия, приглушенность тонов сердца, артериальная гипотония, учащенное дыхание. Кожа влажная, горячая на ощупь, положительные симптомы щипка и жгута. На 4–5 день болезни появляется наиболее характерный симптом — обильная розеолез- но-петехиальная сыпь на коже. Вначале сыпь появляется на боковых поверхностях груди, животе, сгибательных поверхностях верхних конечностей. Реже высыпания отмечаются на лице, ладонях и волосистой части головы. Элементы сыпи имеют яркую окраску, а затем бледнеют, розеолы исчезают, петехии пигментируются и затем также исчезают. На высоте болезни увеличена селезенка, иногда отмечается увеличение печени. Стул обычно задержан. В тяжелых случаях могут появиться симптомы поражения ЦНС по типу менингита, энцефалита или менингоэнцефалита.

Впериферической крови незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез и палочкоядерный сдвиг, плазматические клетки, повышенная СОЭ.

Впостановке диагноза важно учитывать возможный контакт с больным сыпным тифом. Для лабораторного исследования используют РСК, РНГА, РА

иметод иммунофлюоресценции. Специфические комплементсвязывающие антитела начинают обнаруживаться в крови с 5–7 дня болезни и достигают максимума на 2–3 неделе заболевания.

Эндемический сыпной тиф. Заболевание напоминает облегченный вариант эпидемического сыпного тифа: начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, легкого познабливания, артралгий. Температура достигает максимума на 4–5 день болезни, держится на высоких значениях 3–5 дней, а затем снижается укороченным лизисом. Нередко температура тела имеет ремиттирующий характер с большими колебаниями, но чаще она бывает постоянной, с колебаниями в периоде нормализации. Сыпь обычно появляется на 4–5 день болезни на высоте лихорадки, локализуется на лице, груди, животе, затем на конечностях. Лицо, ладонные и подошвенные поверхности редко покрываются сыпью. Сыпь вначале имеет преимущественно розеолезный, а затем папулезный характер с единичными петехиями. Сыпь держится до 10 дней. На высоте высыпаний отмечаются гипотония, наклонность к брадикардии, головокружение, общая слабость. Размеры печени и селезенки увеличиваются крайне редко. В периферической крови в первые дни болезни возможна лейкопения, затем — лейкоцитоз с лимфоцитозом.

64

Диагноз ставится на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Дифференцировать с легкими формами эпидемического сыпного тифа на основании клинических данных практически невозможно. Решающее значение имеет нарастание титра антител в РСК с антигеном из риккетсии Музера. В неясных случаях можно провести биопробу с целью выявления скротального феномена Нейля-Музера при экспериментальном заражении свинок-самцов.

Ку-лихорадку можно заподозрить в эндемическом очаге на основании длительного повышения температуры, сопровождающейся потами, мышечными болями, артралгиями, головными болями. Обычно лихорадка носит постоянный или ремитирующий характер и сопровождается часто ознобом. Продолжительность — от нескольких дней до 3–4 недель и более.

Для окончательной диагностики необходимо лабораторное подтверждение. Используют РН, РСК, кожно-аллергическую пробу. Большое значение имеет выделение возбудителя из крови, мокроты, мочи, спинномозговой жидкости. Материалом от больных заражают морских свинок, белых мышей или хлопковых крыс. Риккетсии Бернета в большом количестве накапливаются в печени, селезенке и других органах зараженных животных.

Спирохетозы

Лептоспироз. Носителями инфекции являются крысы, полевые мыши, собаки, свиньи. В начальном периоде заболевание проявляется общетоксическим синдромом и признаками генерализации инфекции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни. Наблюдаются озноб, быстрое повышение температуры тела до 39–40 °С, сильная головная боль, головокружение и слабость; частым симптомом являются интенсивные миалгии, особенно в икроножных мышцах, пальпация мышц болезненна. У некоторых больных отмечается болезненность мышц брюшной стенки, требующая дифференцировки от хирургической патологии органов брюшной полости. Лихорадка сохраняется в течение 5–8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса.

В этот период больные обычно возбуждены, беспокойны. Характерны одутловатость, гиперемия лица и иногда шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы, часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием. С 3–6-го дня болезни на коже туловища и конечностей возникает полиморфная сыпь (кореподобная, точечная, ур-

65

тикарная и др.). При тяжелом течении заболевания возможны геморрагии на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах.

Характерны тахикардия, снижение АД, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответственно уровню температуры тела. При тяжелом течении лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности, в дальнейшем появляется кровянистая мокрота. Нередко отмечаются признаки бронхита.

Язык со 2–3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом. Пальпация живота может быть чувствительной, определяются увеличенная и слегка болезненная печень, у 1/3 больных — увеличенная селезенка. Часто выявляется микрополилимфаденит.

У большей части больных в этот период наблюдаются признаки поражения почек: положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, в моче — белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, реже — зернистые; в крови — увеличение содержания азотистых метаболитов.

Нередко (у 10–20 % больных) развивается менингеальный симптомокомплекс. При ликворологическом исследовании выявляются увеличение белка, лимфоцитарный и лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз. В цереброспинальной жидкости могут обнаруживаться лептоспиры.

Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и значительным увеличением СОЭ.

В конце 1-й — начале 2-й недели болезни температурная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшаться, вместе с тем становятся более выраженными и прогрессируют органные расстройства. У ряда больных, обычно при тяжелой форме болезни, развиваются недостаточность функции печени, почек и геморрагический синдром.

Желтуха, появляющаяся у части больных уже в течение 1-й недели болезни, в период разгара заболевания быстро прогрессирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу. Геморрагии могут возникать и при безжелтушной форме лептоспироза. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка, которые при пальпации часто становятся болезненными, многие больные отмечают зуд кожи.

При биохимических исследованиях выявляются гипербилирубинемия (с повышением уровня как связанного, так и свободного билирубина), нормальная или умеренно повышенная активность АлАТ и АсАТ (значения этих показателей обычно меньше, чем при вирусном гепатите), повышение активности щелочной фосфатазы. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.

66

Поражение почек — наиболее характерное проявление периода разгара лептоспироза. У больных отмечается более значительное, чем в начальном периоде, уменьшение диуреза вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает протеинурия (2–30 г/л), в осадке мочи выявляются в большом количестве лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. Характерны значительное нарастание уровня мочевины, остаточного азота и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия, ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены возбудители.

Закономерно выявляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого наполнения пульс, пониженное давление (даже на фоне почечной недостаточности гипертензионный синдром наблюдается редко), глухие тоны сердца; на ЭКГ отмечаются признаки дистрофии миокарда и нарушения проводимости.

Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого живота», кровоизлияния в надпочечники. Характерно усиление признаков анемии.

Гемограмма в этот период характеризуется заметным уменьшением числа эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов, снижением уровня гемоглобина, умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом (обычно менее 20,0 × 109/л) со сдвигом формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией и значительным повышением СОЭ (40–60 мм/ч).

У части больных (около 1/3 случаев) возникают рецидивы болезни (от одного до двух-трех, редко более), протекающие с менее значительными токсическими и органными проявлениями. В случае возникновения рецидивов болезни бывает повторное, обычно менее значительное повышение температуры в течение 3–6 дней. У некоторых в связи с повторными рецидивами лихорадка становится волнообразной.

Сифилис во всех стадиях может протекать с умеренным повышением температуры. Зачастую во вторичном периоде диагноз ставится неправильно, если незначительные кожные проявления просматриваются, а повышение температуры, суставные боли, менингеальные явления, увеличение лимфатических

67

узлов, печени и селезенки не распознаются как проявление сифилитической инфекции. Важную диагностическую роль играют положительные серологические реакции — как специфические, или трепонемные (РПГА, ИФА, РИФ и др.), так и нетрепонемные (Вассермана, Кана, Мейнике). Однако необходимо помнить, что нетрепонемные реакции не патогномоничны для сифилиса и могут быть положительными при некоторых других, отличных от сифилиса, заболеваниях (туберкулез, системная красная волчанка) и физиологических состояниях (беременность).

Бруцеллез

В основе длительной лихорадки может лежать бруцеллез. Он начинается остро или постепенно. В продромальном периоде наблюдаются артралгии, боль

впояснице, субфебрилитет, головная боль. Лихорадка постепенно увеличивается и нередко становится волнообразной. Повышение температуры тела сопровождается ознобом с последующим профузным потоотделением. Общее состояние больных, несмотря на высокую температуру, в большинстве случаев остается удовлетворительным. У них сохранено сознание, они активны и даже несколько эйфоричны.

Характерно сочетание лихорадки с артралгиями и лимфаденитом. Раньше и чаще других увеличиваются лимфатические узлы шеи, подмышечные и паховые узлы поражаются значительно реже. В некоторых случаях отмечается увеличение лимфатических узлов средостения и брыжейки. В отличие от лимфогранулематоза лимфатические узлы при бруцеллезе не склонны к быстрому увеличению. Артралгии или артриты в остром периоде бруцеллеза возникают более чем в половине случаев. Поражаются обычно крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Фиброзиты и целлюлиты наблюдаются в 10–15 % случаев болезни, чаще они располагаются

впояснично-крестцовой области. В остром периоде болезни приблизительно

в80 % случаев умеренно увеличиваются печень и селезенка. Желтуха развивается только в редких случаях.

Бактериемия в остром периоде болезни может быть подтверждена посевом крови, костного мозга или мочи. Учитывая опасность заражения, этот метод диагностики редко используется. К более распространенным лабораторным методам диагностики бруцеллеза относятся реакции Райта и Хаддлсона. Положительный результат этих реакций отмечается уже с 5-го дня болезни. Нарастание титров этих реакций в течение болезни относится к числу весьма солид-

68

ных признаков, подтверждающих диагноз бруцеллеза. Отрицательный результат этих реакций не исключает бруцеллеза. Кожная проба Бюрне не имеет большого диагностического значения, она может быть положительной даже

упрактически здоровых людей.

Востром лихорадочном периоде бруцеллез приходится иногда отличать от брюшного тифа. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга по эпидемиологическому анамнезу и результатам иммунологических проб. При физическом исследовании необходимо обращать особое внимание на выявление характерной розеолезной сыпи и на относительную брадикардию, которая возникает только при брюшном тифе и никогда не развивается при бруцеллезе. Лимфаденопатия, миалгия, артралгия и артриты часто наблюдаются при бруцеллезе и не характерны для брюшного тифа. Общее состояние больного бруцеллезом даже при высокой температуре часто остается удовлетворительным. Брюшной тиф даже у вакцинированных больных нередко вызывает некоторую степень заторможенности и оглушения.

Грибковые инфекции. Актиномикоз

Из грибковых инфекций наиболее распространен актиномикоз, наблюдаемый чаще всего в дыхательных путях. Дифференциально-диагностически надо учитывать все процессы с хроническими нагноениями, главным образом туберкулез. Поражаются прежде всего шейные лимфатические узлы, легкие, реже — слепая кишка. Общие симптомы соответствуют хронической гнойной инфекции (лихорадка неправильного типа, ночные поты, лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Они меняются в зависимости от распространения процесса. Диагноз легко устанавливается при нахождении в гное характерных актиномикозных друз.

Первичная гистоплазмозная инфекция может протекать под маской лихорадки неясного генеза. Начинается заболевание с повышения температуры тела, которая может достигать 38–39 °С и сохраняться в течение суток, увеличиваются в размерах периферические лимфоузлы. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживаются увеличенные лимфоузлы в медиастинальной и прикорневой зонах в сочетании с малой дорожкой паренхиматозной инфильтрации легких. Вследствие раздражающего и компрессионного действия на трахею и бронхи значительно увеличенных медиастинальных и прикорневых лимфоузлов кашель приобретает металлический оттенок. В указанных лимфоузлах возникают зоны казеозного некроза, которые с течением времени подвергаются интенсивному обызвествлению. Как и при первичном

69

туберкулезе, большие, с казеозным распадом лимфоузлы могут сдавливать прилегающие бронхи и вызывать развитие обструктивного пневмонита. После острого лихорадочного периода болезни в течение нескольких месяцев сохраняются увеличенными лимфоузлы в области корней и в медиастинальной зоне. В редких случаях происходит спаивание крупных казеозных лимфоузлов, их размягчение и образование инкапсулированной массы, которая идентифицируется как медиастинальная гранулема.

Болезни, вызываемые простейшими. Острый токсоплазмоз

Генерализованная форма болезни, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки, встречается исключительно редко. Могут наблюдаться полиморфная экзантема и тяжелые поражения ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Острые формы могут протекать без симптомов энцефалита. Энцефалит всегда выявляется на фоне других признаков генерализованного токсоплазмоза (лихорадка, увеличение печени и селезенки, миокардиты и др.). Заболевание протекает тяжело и нередко с летальным исходом. При стихании патологического процесса заболевание переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.).

Хронический токсоплазмоз. Длительное, вяло текущее заболевание, характеризующееся субфебрилитетом, симптомами хронической интоксикации, на фоне которых появляются множественные органные поражения: нервной системы, глаз, миокарда, мышц и др. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти, сердцебиение и боли в сердце, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения.

При обследовании почти у всех больных отмечается субфебрилитет, который может длиться месяцами или выявляться в виде волн различной продолжительности, чередующихся с периодами апирексии. Частый симптом — генерализованная лимфаденопатия. Увеличиваются как периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые), так и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен, что обусловливает ошибочные диагнозы туберкулезного мезаденита, аппендицита, аднексита и др. Лимфатические узлы вначале мягкие, болезненные при пальпации, затем уменьшаются в размерах, становятся плотными, мало болезненными или безболезненными.

70