Обследование стоматологического больного хирургического профиля. Местное обезболивание в стоматологии. Учебное пособие

Таблица 1

Классификация местноанестезирующих препаратов по химической структуре

продолжительности действия:

а) Короткого действия: новокаин.

б) Средней длительности действия: тримекаин, лидокаин,

мепивакаин, артикаин.

в) Длительного действия: бупивакаин, этидокаин

Требования, предъявляемые к местным анестетикам:

Обратимостьдействия. Привсасыванииместногоанестетика вкровотокего концентрациявместевведенияснижается,чтопредотвращаетповреждениенерва.

Отсутствие системной токсичности. Лекарственные препараты, применяемые для местной анестезии, не должны оказывать неблагоприятное влияние на системы жизнеобеспечения.

Незначительная местная токсичность. Анестетик, воздействуя на нерв, не должен вызывать его токсическую деструкцию.

Быстрое начало действия. Продолжительность латентного периода у разных местных анестетиков составляет от 2 до 10 минут и не должна выходить за эти рамки.

Достаточная продолжительность действия и широта применения. Соответствиенеобходимойэффективностибезопаснойдозеиконцентрации. Устойчивое сохранение стерильности.

Сохранение стабильности независимо от воздействия разных факторов, в том числе от продолжительности хранения.

Отсутствие токсичных продуктов при метаболизме анестетика в печени и почках.

Отсутствие негативных и парадоксальных реакций.

Механизм действия местноанестезирующих препаратов. Для клинического применения местные анестетики комбинируют с кислотой, после чего они представляют собой гирдрофилическую соль. Благодаря этой соли местный анестетик диффундирует через ткани, где соль буферируется, и, когда рН раствора достигает 7,0, переходит в липидорастворимое основание. Далее происходит его диффузия в нервное волокно, до того момента, пока концентрация местного анестетика вне

29

нерва остаётся более высокой, чем в самом нерве. После того как указанное соотношение изменится, основание анестетика диффундирует в обратном направлении. Попадая на мембрану нервного волокна и диффундируя внутрь его, местные анестетики препятствуют проницаемости мембраны для ионов натрия и в меньшей степени калия, что снижает скорость деполяризации, и таким образом приводят к блокаде порогового потенциала. Далее прекращается развитие потенциала действия, что приводит к блокаде импульсного сигнала в нерве.

Слабоконцентрированные растворы анестетика обладают меньшей способностью к диффузии в нервное волокно, в отличие от концентрированных растворов, которые обладают большей диффузионной способностью. Более тонкие нервные волокна подвержены диффузии в большей степени, чем крупные нервные стволы. Поэтому для блокады концевых ветвей (инфильтрационная анестезия) применяются слабоконцентрированные растворы (0,25, 0,5, 1 %) анестетиков, для проводниковой анестезии (когда анестетик вводится возле крупного нервного ствола) – более концентрированные растворы (2, 3, 4 %). Эффективность местной анестезии уменьшается по мере снижения рН тканей (например, при воспалительном процессе происходит сдвиг рН в кислую сторону, до 6,0 и ниже, в норме рН тканевой жидкости колеблется (7,3–7,4); рН растворов анестетиков колеблется от 3,8 до 6,5), в результате чего не происходит процесс перехода соли в основание и, соответственно, уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв.

При повышении концентрации анестетика возрастает продолжительность анестезирующего эффекта. В то же время увеличение количества вводимого препарата пролонгирует обезболивание в незначительной степени. В конечном счете эффект анестезии зависит не от всего введённого анестетика, а от той его части, которая способна диффундировать в нервное волокно для создания адекватного порогового блока. Поэтому при увеличении объёма вводимого анестетика не повышается степень выраженности анальгетического эффекта, а увеличивается вероятность проявления токсического действия анестетика на организм.

Местные анестетики эфирной группы начинают подвергаться гидролизу непосредственно в тканях сразу же после их введения под воздействием фермента холинэстеразы до расщепления на парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. В последующем они выводятся с мочой неизменёнными и являются потенциально токсичными для организма.

Местные анестетики амидной группы не подвергаются гидролизу холинэстеразой и могут циркулировать в кровеносном русле в неизменённом состоянии, далее связываются с белками плазмы крови и выводятся через печень и почки.

30

Приведённое выше позволяет сформулировать правило: при более быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и ускоренной его элиминации уменьшается риск развития токсической реакции.

5) Системные эффекты местной анестезии. Местные анестетики легко проходят через мембраны и быстро распределяются в интерстициальной жидкости, проникая в лёгкие, сердце, почки, печень, центральную нервную систему. В более поздних стадиях сосредоточиваются в мышечной и жировой тканях (т. е. тканях с менее активной перфузией крови). Способны проникать через плацентарный барьер. При этом в крови матери максимальное количество анестетика наблюдается в головном мозге, миокарде и почках, а у плода большее количество анестетика поглощает печень. Таким образом, местные анестетики являются препаратами системного действия независимо от способа их введения.

Местноанестезирующиепрепаратыобладаютследующимивидамидействий:

а) Местноанестезирующее.

б) Способны вызывать аллергические реакции. Местные анестетики занимают четвёртую позицию среди других лекарственных препаратов по частоте развития аллергических реакций, в том числе и анафилактического шока. Наиболее высокими анафилактогенными свойствами обладают эфирные анестетики. Амидные анестетики обладают меньшей способностью вызывать аллергические реакции, чем эфирные.

в) Местно-раздражающее действие.

г) Токсическое действие. Центральная нервная система наиболее подвержена влиянию местного анестетика. Это связано с близостью зоны введения препарата. Все местные анестетики являются депрессантами ЦНС. Начальным признаком токсической реакции является возбуждение, которое может сопровождаться головокружением, тремором рук, в случае тяжёлой интоксикации возможна судорожная реакция. За состоянием возбуждения следует период клинической депрессии, по мере углубления которой изменяется функция органов и систем. Наступает снижение дыхательной функции, развивается депрессия коронарного кровообращения.

Влияние анестетика на сердечно-сосудистую систему: происходит снижение сократимости миокарда и сердечного выброса вплоть до остановки сердца. Системная сосудистая реакция на местную анестезию характеризуется развитием вазодилатации и зависит от дозы препарата. Клинически эта реакция проявляется в виде гипотензии, которая сочетается с дыхательной депрессией. Прямое воздействие анестетика на месте инъекции проявляется в вазодилатации сосудов. Кроме мепивакаина который обладает слабым сосудосуживающим действием.

31

Таблица 2

Сведения о токсичности и анестезирующей активности анестетиков по отношению к новокаину

6) Значение вазоконстрикторов в составе местноанестезирующих препаратов. В такой богато васкуляризированной области, как полость рта, сосудорасширяющий эффект большинства местных анестетиков, с одной стороны, ускоряет их всасывание с места инъекции, что способствует развитию токсического эффекта и уменьшает продолжительность действия анестетика, а с другой – увеличивает опасность кровотечения.

Несмотря на то, что вазоконстрикторы дают значительные преимущества местной анестезии, они же могут быть причиной тяжёлых осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста (имеющих некоторые сопутствующие заболевания). Поэтому выбор и применение этих препаратов должны производиться с учётом профиля действия и клинических показаний.

Преимущества применения сосудосуживающих средств с анестезирующими растворами:

а) Вызывая локальное сужение сосудов в месте инъекции, замедляют всасывание местного анестетика в кровеносное русло, что приводит к:

–снижению возможности развития токсического эффекта, т. к. будет снижена скорость поступления анестетика в кровоток;

–увеличению продолжительности действия местных анестетиков (местный анестетик дольше находится на мембране нервного волокна).

б) Сосудосуживающие средства повышают эффективность местной анестезии (вызывают локальную гипоксию нервного волокна, что приводит к снижению его возбудимости и усилению местноанестезирующего действия).

в) Увеличениепродолжительностидействияи повышениеэффективности местной анестезии позволяют уменьшить количество вводимого анестетика, что снижаетвероятностьразвитиятоксического эффекта.

г) Уменьшают кровоточивость тканей операционного поля.

32

Вазоконстрикторы, применяемые в составе растворов местных анестетиков:

а) Адреналин (0,1-процентный раствор). Оказывает возбуждающее влияние на -, - - -дренорецепторы. Вызывает сужение сосудов кожи, слизистых оболочек органов брюшной полости, в меньшей степени скелетной мускулатуры. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и кишечника, повышает тонус его сфинктеров. Повышает артериальное давление и содержание глюкозы в крови. Воздействуя на сердечнососудистую систему, адреналин приводит к усилению и учащению сердечных сокращений при одновременном повышении потребления сердцем кислорода, однако в связи с рефлекторными изменениями из-за повышения артериального давления происходит возбуждение центра блуждающих нервов оказывающих на сердце тормозящее влияние. В результате этого сердечная деятельность может замедляться, могут возникнуть аритмии, особенно в условиях гипоксии. Основными осложнениями при инъекции адреналинсодержащих растворов местных анестетиков являются: чрезмерное повышение артериального давления, аритмии, приступы стенокардии, вплоть до инфаркта миокарда. Рационально добавлять 1 мл адреналина на 200 мл раствора анестетика (1:200 тыс.) и 1 мл адреналина на 100 мл раствора (1:100 тыс.). Повышение концентрации адреналина в растворах местных анестетиков не приводит к значительному повышению эффективности обезболивания и увеличивает риск развития осложнений общего характера.

б) Норадреналин (0,2-процентный раствор). Отличается от адреналина более выраженным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращения сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ (отсутствие выраженного гипергликемического эффекта). Повышение артериального давления связано с увеличением периферического сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений, возможно возникновение желудочковых аритмий. Основными осложнениями при инъекции норадреналинсодержащих растворов являются: сильная периферическая вазоконстрикция с наступающим подъёмом артериального давления и сердечными аритмиями, приступы стенокардии, опасность развития инсульта у лиц страдающих гипертонической болезнью. При введении растворов, содержащих норадреналин, в ткани с концевым типом кровоснабжения (нос, нёбо) возможно развитие некроза тканей за счёт гипоксии, вызванной сильным сосудосуживающим действием норадреналина. В современных ампулированных местных анестетиках норадреналин содержится в таких же концентрациях, как и адреналин.

в) Фелипрессин (октапрессин). Это синтетический аналог гормона задней доли гипофиза. Имеет замедленное начало действия, воздействует преимущественно на венозное звено. Может вызывать спазм коронарных

33

сосудов и рефлекторную брадикардию. Описаны также такие побочные действия, как рвота и схваткообразные боли в животе. Максимальная доза 0,3 МЕ за одну операцию.

г) Левонордефрин. По фармакологическим эффектам сходен с адреналином, уступая ему по влиянию на бета-адренорецепторы. В связи с этим концентрация левонордефрина в местноанестезирующих препаратах значительно выше (1:20 000).

Противопоказания к применению вазоконстрикторов:

а) Декомпенсированные формы сердечно-сосудистой патологии, гипертоническаяболезньIII-йстепени,пароксизмальнаятахикардия,тахиаритмия.

б) Патология эндокринной системы (выраженный тиреотоксикоз, тяжёлая форма сахарного диабета).

в) Узкоугольная форма глаукомы.

г) Для пациентов, принимающих ингибиторы моноамниноксидазы, трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, средства блокирующие бета-адренорецепторы.

7) Методики проведения некоторых видов местной анестезии:

Торусальная анестезия (анестезия по Вейсбрему, или обезболивание в области нижнечелюстного возвышения). При этом виде анестезии наступает блокада проводимости в нижнем альвеолярном, щёчном и язычном нервах. Целевым пунктом является нижнечелюстное возвышение (torus mandibularis).

Пациент должен максимально широко открыть рот, шпателем отводят тканищекинасторонеинъекции,шприцудерживаютврукепотипуписчегопера, таким образом, чтобы большой палец свободно доставал до дистального конца поршня, цилиндр шприца располагают на уровне моляров противоположной стороны, вкол производят в точку, образованную пересечением двух линий – горизонтальной, проведённой на 0,5см ниже жевательной поверхности верхних моляров, и вертикальной, соответствующей латеральному скату крыловиднонижнечелюстной складки. После вкола иглу продвигают до кости (что соответствует целевому пункту – нижнечелюстному возвышению) и вводят 1,5– 2мл анестетика для блокады нижнего альвеолярного и щёчного нервов, затем выводят на несколько миллиметров в обратном направлении и вводят 1,0мл анестетика для блокады язычного нерва. Время наступления анестезии от 5 до 15 минут. Признаки наступления анестезии: онемение кожи подбородка, кожи и слизистой оболочки нижней губы, а также кожи щеки и слизистой оболочки кончикаибоковойповерхностиязыканасторонеинъекции.

Мандибулярная анестезия (внутриротовые способы). При этом виде анестезии наступает блокада проводимости в нижнем альвеолярном и язычном нервах. Целевымпунктомявляетсябороздканижнегоальвеолярного нерва.

а) Способ при помощи пальпации. Пациент должен широко открыть рот. Указательным пальцем ощупывают передний край ветви нижней челюсти,

34

переместивпалец нескольковнутрь, определяютвисочныйгребешок,проекцию которого мысленно переносятна слизистуюоболочку, палец фиксируют позади молярной ямки. Шприц держат в руке по типу писчего пера, таким образом, чтобы большой палец свободно доставал до дистального конца поршня, цилиндр шприца располагают на уровне премоляров противоположной стороны, вкол производят кнутри от височного гребешка и на 1,0см выше жевательной поверхности нижних моляров. Иглу продвигают кнаружи и кзади до кости, где вводят 1,0мл анестетика для блокады язычного нерва, затем цилиндр шприца перемещаютна уровеньрезцовнижней челюсти и продвигают иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2,0см, по направлению к нижнечелюстному отверстию. Достигают целевого пункта (sulcus nervi alveolaris inferior), где нижний альвеолярный нерв

наступленияанестезии:онемение кожиподбородка, кожии слизистойоболочки нижней губы, а также слизистой оболочки кончика и боковой поверхности языканасторонеинъекции.

б) Аподактильный способ. Пациент должен широко открыть рот. Ткани щеки на стороне инъекции отводят шпателем, шприц держат в руке по типу писчего пера, таким образом, чтобы большой палец свободно доставал до дистального конца поршня, цилиндр шприца располагают на уровне премоляров противоположной стороны, вкол в латеральный скат крыловиднонижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями моляров (при отсутствии последних – по середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков), иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костью, после чего вводят 2–3 мл раствора анестетика.

Примечание. После производства мандибулярной анестезии для выполнения операций на альвеолярном отростке нижней челюсти необходимо выполнить инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны для выключения концевых ветвей щёчного нерва.

Инфильтрационная анестезия (поднадкостничная). Отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы, шприц держат в руке по типу писчего пера, таким образом, чтобы большой палец свободно доставал до дистального конца поршня, срез иглы должен быть обращён к кости, игла должна располагаться под углом 45° к поверхности альвеолярного отростка, вкол производятвпереходнуюскладкупоосиданногозуба, прокалываютслизистую оболочку, вводят 0,5мл анестетика, затем продвигают иглу под надкостницу по направлению к верхушке корня зуба, вводят 1,5–2мл анестетика. С нёбной стороны вкол производят в угол, образованный альвеолярным и нёбным отростками верней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, вводят 0,5мл анестетика. С язычной стороны вкол производят на 2– 3мм выше места перехода слизистой оболочки с альвеолярного отростка на подъязычнуюобласть. Время наступления анестезии– 5–7минут.

35

Тестовые задания

Задание 1. Какое анатомическое образование на нижней челюсти является целевым пунктом при проведении анестезии по Вейсбрему?

а) отверстие нижнечелюстного нерва б) бороздка нижнечелюстного нерва

в) основание шейки мыщелкового отростка г) язычок нижней челюсти д) нижнечелюстное возвышение

Задание 2. Какой из растворов применяется для аппликационной анестезии?

а) лидокаин (10-процентный раствор) б) артикаин (4-процентный раствор) в) новокаин (1-процентный раствор) г) тримекаин (2-процентный раствор)

Задание 3. Какой из перечисленных местных анестетиков обладает наибольшей анестезирующей активностью?

а) лидокаин б) мепивакаин в) тримекаин г) новокаин д) артикаин

Задание 4. Проводимость каких нервов прерывается при анестезии по Вейсбрему?

а) нижнелуночкового, щечного б) нижнелуночкового, язычного нервов

в) нижнелуночкового, щечного, язычного нервов г) щечного и язычного нервов

Задание 5. Какой из анестетиков, обладает наибольшей длительностью действия?

а) артикаин б) новокаин в) лидокаин г) тримекаин

36

Задание 6. При мандибулярной анестезии наступает блокада проводимости в следующих нервах:

а) в нижнеальвеолярном, щёчном и зычном б) в нижнеальвеолярном и щёчном в) в нижнеальвеолярном и язычном г) в щечном и язычном

Задание 7. Выберите признаки, которые являются характерными при наступлении мандибулярной анестезии:

а) онемение верхней губы б) онемение нижней губы на стороне инъекции

в) онемение кончика и боковой поверхности языка г) онемение кожи лба

Задание 8. Выберите признаки, которые являются характерными при наступлении торусальной анестезии:

а) онемение нижней губы на стороне инъекции б) онемение верхней губы в) онемение кончика языка г) онемение щеки д) онемение кончика носа

Задание 9. Какое анатомическое образование на нижней челюсти является целевым пунктом при проведении мандибулярной анестезии?

а) височный гребешок б) язычок нижней челюсти

в) нижнечелюстное возвышение г) бороздка нижнеальвеолярного нерва д) ретромолярный треугольник

Задание 10. При проводниковой анестезии анестетик должен быть введён:

а) эндоневрально (внутрь нервного волокна)

б) периневрально (на расстоянии 3–5 мм от нерва)

Задание 11. Из перечисленных анестетиков выберите анестетики, относящиеся к группе сложных эфиров:

а) лидокаин, бупивакаин б) новокаин, дикаин в) артикаин, лидокаин

г) мепивакаин, этидокаин

37

Задание 12. К проводниковому методу обезболивания на верхней челюсти относится:

а) торусальная анестезия б) мандибулярная анестезия в) туберальная анестезия

Задание 13. К проводниковому методу обезболивания на нижней челюсти относится:

а) инфраорбитальная анестезия б) туберальная анестезия в) торусальная анестезия

г) анестезия у резцового отверстия

Задание 14. Для одновременной блокады нижнелуночкового, щёчного и язычного нервов применяется анестезия:

а) туберальная б) торусальная (по Вейсбрему)

в) инфраорбитальная г) мандибулярная

Задание 15. Основным методом местного обезболивания при удалении зубов на верхней челюсти является анестезия:

а) инфраорбитальная б) туберальная в) торусальная

г) инфильтрационная

Задание 16. Выберите способ обезболивания для удаления 47-го зуба:

а) инфильтрационная анестезия б) аппликацонная анестезия в) туберальная анестезия г) торусальная анестезия

д) анестезия у овального отверстия

Задание 17. Перед введением анестетика при проведении анестезии необходимо провести:

а) бензидиновую пробу б) азопирамовую пробу в) аспирационную пробу

г) фенолфталеиновую пробу

38