Обследование стоматологического больного хирургического профиля. Местное обезболивание в стоматологии. Учебное пособие

минерализована, тем больше лучей она задерживает. Благодаря этому на рентгенограмме интенсивность теней различна. Чем больше ткань поглощает рентгеновских лучей, тем светлее будет её тень. Особенно светлой выглядит тень эмали, содержащей много минеральных веществ и потому способной почти полностью поглощать рентгеновские лучи. По убывающей способности поглощать лучи ткани располагаются в следующем порядке: эмаль-дентин – цемент-кость – пульпа-периодонт– верхнечелюстные пазухи.

В зависимости от объекта исследования выделяют:

Внутриротовые способы рентгенографии:

–Внутриротовая контактная рентгенография зубов и альвеолярных отростков челюстей.

–Внутриротовая рентгенография тканей дна полости рта вприкус.

–Внутриротовая рентгенография нёба вприкус.

Внеротовые способы (или обзорная рентгенография):

–Рентгенография нижней челюсти. Выполняется в трёх проекциях (прямой, правой и левой боковых проекциях).

–Рентгенографияпридаточныхпазухноса(впрямойибоковойпроекциях).

–Рентгенография скуловых костей.

–Рентгенография лобных пазух (в прямой и боковой проекциях).

–Рентгенография костей носа.

–Рентгенография орбит (в прямой и боковой проекциях).

–Рентгенография черепа (в прямой и боковой проекциях). Томография. Позволяет получить изображение определённого слоя

кости, расположенного в глубине ткани. При помощи такого метода можно получить представление о послойном состоянии ткани. Применяется для выявления очагов поражения в глубоких слоях, для выявления локализации инородных тел и опухолей, протяжённости костных изменений при анкилозах височно-нижнечелюстных суставов и т. д.

Панорамная рентгенография. Позволяет получить изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. При данном виде рентгенографии изображение увеличивается в 1,5–2 раза. Применяется для оценки общего состояния зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов.

Ортопантомография. Даёт возможность получить увеличенное изображение изогнутых верхних и нижних челюстей на одной плёнке. Это позволяетпроизвестисравнениесостояниякостнойтканинаразличныхучастках.

Контрастная рентгенография. Виды контрастной рентгенографии:

–Сиалография – рентгенконтрастное исследование слюнных желёз.

–Фистулография–рентгенконтрастноеисследованиесвищевыхходов.

–Гайморография–рентгенконтрастноеисследованиеверхнечелюстныхпазух.

–Цистография–рентгенконтрастноеисследованиекистознойполости.

Методика проведения контрастной рентгенографии. В устье

протока слюнной железы, в устье свищевого хода либо в верхнечелюстную

19

пазуху посредством её пункции вводят контрастное вещество, а затем проводят рентгенографию. Поскольку контрастные вещества задерживают рентгеновские лучи в большей степени, чем любая из тканей организма, на рентгеновском снимке будут видны в виде интенсивной белой тени, по форме и характеру которой определяют патологические нарушения.

Компьютерная томография. Позволяет получить двух- и

трёхмерное послойное изображение головы и всех её составляющих. Определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях.

Магнитно-резонансная томография. Не связана с ионизирующей радиацией, способна устанавливать изменения в мягких тканях. Сочетанное применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трёхмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографческих данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объём вмешательства.

Лабораторное исследование. В стационаре в обязательном порядке производят следующие анализы:

–Общий анализ крови.

–Общий анализ мочи.

–Биохимический анализ крови (содержание калия, натрия, сахара, белка, билирубина, креатинина).

–ИсследованиекровинаRW,ВИЧ,наличиеантителквирусамгепатитаВ,С.

–Исследование кала на яйца глистов.

–Электрокардиографию.

–Определение группы крови и резус-фактора.

20

Тестовые задания

Задание 1. Выберите инструменты, необходимые для обследования стоматологического больного хирургического профиля:

а) распатор прямой б) почковидный лоток, зонд стоматологический угловой

в) стоматологическое зеркало, шпатель г) стоматологический пинцет д) крючок Фарабефа

Задание 2. Назовите правильную последовательность обследования

стоматологического больного хирургического профиля:

а) опрос, пальпация мягких тканей и костей лицевого скелета, внешний осмотр, дополнительные методы обследования, осмотр полости рта б) опрос, внешний осмотр, пальпация мягких тканей и костей лицевого скелета, осмотр полости рта, дополнительные методы обследования

в) внешнийосмотр, опрос, пальпациямягкихтканейи костей лицевогоскелета г) дополнительные методы обследования, опрос, осмотр полости рта

Задание 3. Выберите основные методы обследования стоматологического больного:

а) опрос б) внешний осмотр

в) перкуссия зубов г) зондирование

д) электроодонтометрия е) рентгенография

Задание 4. Выберите дополнительные методы обследования стоматологического больного:

а) внешний осмотр б) зондирование

в) компьютерная томография г) соскоб д) биопсия

Задание 5. При перкуссии зуба оценивают состояние:

а) пульпы зуба б) периодонта

в) твёрдых тканей зуба

21

Задание 6. Назовите метод контрастной рентгенографии слюнных желёз:

а) сиалография б) фистулография в) гайморография

г) компьютерная томография

Задание 7. Контрастная рентгенография свищевых ходов называется:

а) фистулография б) сиалография

в) ортопантомография г) гайморография

Задание 8. Опрос у стоматологического больного начинают:

а) с осмотра полости рта б) с выяснения анамнеза жизни в) с выяснения жалоб

г) с выяснения анамнеза заболевания

Задание 9. Для определения жизнеспособности пульпы используют:

а) рентгенографию б) электромиографию в) томографию

г) электроодонтометрию

Задание 10. Осмотр у стоматологического больного начинают:

а) с оценки состояния зубных рядов б) с осмотра зева и глотки

в) с внешнего осмотра челюстно-лицевой области г) с исследования функции слюнных желёз

Задание 11. Хирургическая операция, при которой для исследования

иссекается часть новообразования на границе со здоровой тканью, называется:

а) эксцизионная биопсия б) трепанобиопсия в) инцизионная биопсия

г) пункционная биопсия

22

Задание 12. Назовите вид рентгенографии, который позволяет получить увеличенное изображение верхней и нижней челюстей на одной плёнке:

а) томография б) ортопантомография

в) панорамная рентгенография г) компьютерная томография

Задание13. Назовите вид рентгенографии, при котором получают изображение определённогослоя кости, расположенноговглубине тканей:

а) панорамная рентгенография б) ортопантомография в) томография

г) внутриротовая контактная рентгенография

Задание 14. Прижизненное морфологическое исследование тканевого среза, подозрительных на новообразование тканей называется:

цитологическое исследование микробиологическое исследование гистологическое исследование рентгенологическое исследование

Задание 15. Назовите метод получения ткани живого организма для морфологического исследования с диагностической целью:

а) биопсия б) соскоб

в) микробиологическое исследование г) компьютерная томография

Задание 16. Назовите метод исследования клеточного (микробного) состава патологического материала:

а) биопсия б) микробиологическое исследование

в) цитологическое исследование г) магниторезонансная томография

Задание 17. Аллергологическим анамнезом называют:

а) данные о ранее перенесённых пациентом заболеваниях б) данные о ранее проведённых больному операциях в) информацию о вредных привычках пациента

г) информацию о ранее имевших место у пациента аллергических реакциях

23

Задание 18. Метод рентгенографии основан:

а) на способности тканей к регенерации б) на способности тканей задерживать рентгеновские лучи

в) на особенностях анатомического строения челюстей

Задание 19. Информацию, полученную при обследовании больного в условиях стоматологической поликлиники, врач должен внести:

а) в амбулаторную карту стоматологического больного б) в историю болезни больного в) в лист ежедневного учёта

Задание 20. Информацию, полученную при обследовании больного в стационаре, врач должен внести:

а) в операционный журнал б) в историю болезни больного

в) в амбулаторную карту стоматологического больного

24

Тема 2. Местное обезболивание в стоматологии

Учебные цели:

1)Дать определение понятия местной анестезии.

2)Установить цели и задачи местной анестезии, показания и противопоказания к проведению.

3)Изучитьклассификациюспособовместногообезболиваниявстоматологии.

4)Дать определение инфильтрационной и проводниковой анестезии, изучить их преимущества и недостатки.

5)Изучить классификацию местноанестезирующих препаратов, дать их клинико-фармакологическую характеристику.

6)Изучить значение вазоконстрикторов в составе местноанестезирующих препаратов.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения темы:

1)Знание механизмов формирования чувства боли у человека.

2)Знание анатомии тройничного нерва.

3)Знание взаимодействия местных анестетиков и организма человека.

Вопросы для контроля исходных знаний:

1)Дайтеопределениепонятияместнойанестезии.Определитееёцелиизадачи.

2)Какие состояния являются показаниями и противопоказаниями к проведению местной анестезии?

3)Дайте определение инфильтрационной и проводниковой анестезии.

4)Назовите положительные качества проводниковой и инфильтрационной анестезиииихнедостатки.

5)Дайте характеристику местноанестезирующим препаратам.

6)С какой целью добавляют вазоконстрикторы к растворам местных анестетиков. Какие вазоконстрикторы для этого используют?

Содержание темы:

1) Местная анестезия – это мероприятия, с помощью которых достигается выключение болевой чувствительности на определённом участке тела при сохранении сознания больного, при этом воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого импульса, т. е. на периферические отделы нервной системы.

Цель местной анестезии – блокада проведения импульсов в чувствительных нервных волокнах из участка операции при помощи лекарственных препаратов, называемых местными анестетиками.

Задачи:

а) Необходимо чётко представлять топографическую анатомию той области, куда вводится раствор.

б) Недопустимо проведение местной анестезии без предварительного выяснения аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза.

в) Инъекционные растворы должны быть стерильными, изотоничными, изотермичными.

25

г) Область введения анестетика должна быть обработана антисептиком, повозможностиследуетпровестипредварительнуюаппликационнуюанестезию.

д) Скорость введения должна быть невысокой (1 мл в минуту).

е) Перед введением анестетика необходимо проведение аспирационной пробы (заключается в потягивании поршня шприца на себя; считается положительной, если в цилиндре шприца появилась кровь, что свидетельствует онахождениикончика иглы впросветекровеносногососуда).

ж) Продвигая иглу вглубь тканей, следует предпосылать игле раствор анестетика.

з) Не следует вводить иглу в одно и то же место, менять направление иглы в тканях, вводить иглу до канюли, прилагать усилия при сопротивлении, в особенности вблизи надкостницы и кости.

и) Инъекция не должна являться неожиданностью для больного.

к) Недопустимо после введения местного анестетика направлять больного вдругой кабинет, т. к. увеличивается опасность возникновения общих осложненийпри условии,чтобольнойостаётсябезмедицинскогонаблюдения.

Показаниякместнойанестезии.Проведениеместнойанестезиипоказано: а) Во всех случаях при выполнении стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией. Это операции на мягких тканях

челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта.

б) Ослабленным больным, лицам с дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью, то есть в тех случаях, когда проведение общего обезболивания связано с большим риском.

Противопоказания к местной анестезии. Проведение местной анестезии противопоказано:

а) Приналичииубольногоаллергическойреакциинаместныеанестетики. б) У эмоционально-психически неустойчивых больных.

в) При выполнении обширных и длительных операций, при угрозе сильного внутриротового кровотечения во время операции, грозящего аспирацией крови и асфиксией.

2) Общая классификация способов местной анестезии. Каждый способ, применяемый для обезболивания тканей челюстно-лицевой области, характеризуется путем и местом подведения анестезирующего раствора. Общая классификация способов местной анестезии подразделяет их на три типа (А. А. Вишневский; А. Ф. Бизяев):

Аппликационная анестезия (син. терминальная или поверхностная) осуществляется безинъекционным способом путем нанесения анестезирующих средств на поверхность тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства блокируют расположенные в этих слоях нервные рецепторы и терминальные части периферических нервных стволов.

26

Инфильтрационная анестезия – это блокада проводимости на уровне периферических (концевых) волокон чувствительных нервов. Выделяют:

–прямую инфильтрационную анестезию – когда анестетик вводится непосредственно в ткани операционного поля;

–непрямую инфильтрационную анестезию – когда раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме.

Проводниковаяанестезия– это блокада проводимости вчувствительных нервныхволокнахнапутиотихпериферическогозвенадоцентрального.

Анестетик при проводниковой анестезии относительно ствола нерва должен быть введён периневрально, на расстоянии 3–5 мм от нервного ствола. Местом, куда должен быть введён анестетик, является в большинстве случаев область костных отверстий, через которые нервные стволы выходят из кости либо вступают в кость, а также клетчаточные пространства, в которых находятся нервные стволы.

3) Классификация способов местной анестезии по анатомическим

признакам, пути и месту подведения анестезирующего раствора. На верхней челюсти:

–анестезия под надкостницей (инфильтрационная);

–блокадазаднихверхнихлуночковыхнервов,илитуберальнаяанестезия;

–подглазничная, или инфраорбитальная анестезия, которая обеспечивает блокаду передних и средних альвеолярных нервов;

–резцовая анестезия, или блокада носонебного нерва;

–блокадабольшогонебногонерва(небная,илипалятинальнаяанестезия).

На нижней челюсти:

–блокада нижнего луночкового нерва, или мандибулярная анестезия;

–модификации мандибулярной анестезии, которые отличаются подведением иглы к нижнему альвеолярному нерву:

по Вейсбрему, или торусальная анестезия;

по Гоу-Гейтсу;

по Вазирани-Акинози;

по П. М. Егорову;

блокада подбородочного нерва (ментальная анестезия) и резцовой ветви нижнего луночкового нерва;

блокада щечного нерва.

Пародонтальные способы местной анестезии:

–интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия;

–интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия;

–внутрикостная анестезия.

Эти способы анестезии позволяют обезболить наряду с твердыми тканями зуба и ограниченные участки окружающих его тканей.

27

Недостатки инфильтрационной анестезии:

а) При инфильтрации тканей раствором происходит деформация тканевых образований, изменение топографической анатомии тканей, что имеет отрицательное значение при производстве оперативных вмешательств, когда необходимо ориентироваться в соотношении перемещаемых лоскутов.

б) Пропитывание воспалённых тканей анестетиком может не вызывать достаточного обезболивающего эффекта. Это связано с тем, что:

–состояние нерва в очаге воспаленияаналогично состоянию парабиоза

иегоанальгезия развивается медленнее, особенно вразгар воспаления;

–в очаге воспаления реакция тканей смещена в кислую сторону, что влияет на процесс освобождения основания из соли, это имеет значение при применении эфирных анестетиков.

в) Инъекция в воспалённые ткани более болезненна, чем в ткани не вовлечённые в воспалительный процесс.

г) Инфильтрационная анестезия менее продолжительна по времени, чем проводниковая.

Положительные качества инфильтрационной анестезии:

а) Не требует знания точных анатомических ориентиров для отыскивания нервных стволов.

б) Болеебыстроенаступлениеанестезии посравнениюс проводниковой. в) Раствор,введённыйвткани,осуществляетихгидравлическуюпрепаровку. г) Для инфильтрационной анестезии используются менее

концентрированные растворы анестетика, что снижает вероятность развития токсического эффекта.

Положительные качества проводниковых анестезий:

а) Отсутствие деформации мягких тканей в месте предстоящей операции, т. к. инъекция проводится на отдалении от операционного поля.

б) В результате одной инъекции наступает анальгезия большего участка тканей.

в) Вводится меньшее количество анестезирующего раствора, следовательно, снижается риск развития токсической реакции.

г) Более длительный срок анальгезии, чем при инфильтрационном методе обезболивания.

д) Возможность избежать уколов иглой в тех местах полости рта, которые поражены воспалительными процессами.

4) Местные анестетики, применяемые в стоматологии.

Анестетики – это вещества, подавляющие возбудимость рецепторов и блокирующие проведение импульса по нервным волокнам.

28