Обследование стоматологического больного хирургического профиля. Местное обезболивание в стоматологии. Учебное пособие
.pdf2) Методика проведения осмотра. Приступая к осмотру необходимо иметь следующий набор стерильных инструментов:
а) Шпатель (для отведения губ, щёк, языка).
б) Стоматологическое зеркало (для осмотра зубов и нёба, также может служить для отведения губы, языка, щеки), имея вогнутую сферическую поверхность, позволяет видеть обследуемый участок в увеличенном отображении и лучше его осветить.
в) Стоматологический (клювовидный) или анатомический пинцеты (для определения подвижности зубов и их перкуссии). Стоматологический пинцет имеет изогнутую рабочую часть, что позволяет вводить ватные тампоны с лекарственными препаратами в кариозную полость, дренажи в рану, марлевые турунды с лекарственными препаратами в альвеолу зуба.
г) Стоматологический зонд (прямой или угловой). Для зондирования дефектов твёрдых тканей зуба и определения глубины зубодесневых карманов. Ручкой зонда можно проводить перкуссию (постукивание) зуба.
д) Пуговчатый зонд (для зондирования внутриротовых и внеротовых свищевых ходов, дефектов нёба, сообщений верхнечелюстной пазухи с полостью рта).
е) Специальные слюнные зонды (для зондирования протоков слюнных желёз).
ж) Лобный рефлектор (используется при недостаточно полном открывании рта для осмотра задней части полости рта, глотки, миндалин, а также для осмотра полости носа и наружного уха дополнительно применяют ушное и носовое зеркала).
Осмотр (inspectio). В условиях стационара обследование больного проводят с учётом всех правил, принятых в клинической медицине. В условиях поликлиники следует оценить: состояние сознания, положение, телосложение больного, исследовать пульс, измерить артериальное давление и температуру тела больного.
При внешнем общем осмотре определяют настоящее состояние больного (status praesens communis (лат.): status – состояние, praesens –
настоящее время, communis – общий). Положение больного. Положение считается:
Активным (если больной в состоянии самостоятельно сесть, встать, повернуться на бок, передвигаться).
Вынужденным (когда больной принимает такую позу, которая приносит ему наибольшее облегчение).
Пассивным (если больной лежит неподвижно и не в состоянии самостоятельно изменить позу).
9
Состояние сознания. Сознание может быть:
Ясным. Основные признаки: бодрствование, быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель, произвольное открывание глаз, активное внимание, при речевом контакте осмысленные ответы на задаваемые вопросы, выполнение всех инструкций, способность к правильной ориентировке во времени, окружающей обстановке, месте, способность к адекватному восприятию ситуации и полезным для самого себя и других действиям при полном осознании их возможных последствий.
Спутанным. Больной находится в оглушённом состоянии, способность к активному вниманию снижена, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, но разумно, порой, чтобы получить ответ, приходится повторять вопрос, команды выполняет правильно, но несколько замедленно, глаза открывает спонтанно или сразу, как обратятся к нему, двигательная реакция на боль активная и целенаправленная, имеет место вялость, сонливость, ориентировка во времени, месте, окружающей обстановке бывает неполной, контроль над функциями тазовых органов (мочеиспускание, дефекация) не нарушен.
Состояние ступора. Больной находится в состоянии оцепенения, преобладает состояние сна, речевой контакт затруднён, после настойчивых обращений можно получить чаще односложные ответы по типу ДА или НЕТ, на команды реагирует медленно, способен выполнить только элементарные задания – открыть глаза, показать язык, поднять руку, для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик; на боль реакция чёткая, координированная, ориентировка во времени, месте нарушена, контроль над функциями тазовых органов ослаблен.
Состояние сопора. Это крайняя степень ступора, больной находится как бы в полусне, лежит с постоянно закрытыми глазами, безучастен к окружающим, не отвечает на вопросы, на боль возникают защитные движения, направленные на её устранение (поворачивается на другой бок, появляются страдальческие гримасы на лице, иногда стон), изредка выходит из патологической сонливости (открывает глаза, реагируя на боль, резкий звук); зрачковые, глотательные рефлексы нормальные, контроль над сфинктерами нарушен.
Коматозное состояние. Характеризуется полным угнетением сознания, его выключением, полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности, расслаблением мышц, утратой чувствительности и рефлексов.
Осмотр кожных покровов. Отмечают цвет (бледность, цианотичность – синюшность, желтушность, кровоизлияния), наличие патологических элементов, влажность, упругость, наличие отёков, проводят пальпацию лимфатических узлов,мышц,костей,суставов.
Телосложение. Общий вид больного, его телосложение обозначают термином habitus. Особенности телосложения и общего вида иногда могут
10
послужить основанием для заключения о состоянии здоровья. При общем внешнем осмотре определяют и тип конституции (сonstitution – положение).
Можно выделить определённые типы людей, сходных по своим морфологическим свойствам и по характеру физиологической реакции. Выделяют три конституциональных типа:
Астенический тип (а – отрицание; stenia – крепость, сила). Гиперстенический тип (противоположность астеническому). Нормостенический тип (встречается наиболее часто, занимает
срединное положение между астеническим и гиперстеническим типами). Осмотр, пальпация грудной клетки, живота, перкуссия и
аускультация лёгких и сердца.
Измерение температуры тела. Температура считается низкой (гипотермия), если она опускается ниже 36°С. По степени повышения температуры тела (гипертермия) различают:
а) Субфебрильную (в пределах 37–38°С). б) Фебрильную (38–39°С).
в) Пиретическую (39–41°С).
г) Гиперпиретическую (выше 41°С).
Измерение артериального давления и исследование пульса. В
норме у человека количество пульсовых волн колеблется в пределах 70– 80 ударов в минуту. Артериальное давление в норме: систолическое – 120 мм ртутного столба, диастолическое – 80 мм ртутного столба. Исследование пульса проводится по пяти показателям:
а) Ритмичность. б) Частота.
в) Наполнение. г) Напряжение. д) Скорость.
С учётом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем, температурной реакции определяют общее состояние больного. Общее состояние может быть:
а) Удовлетворительное.
б) Средней степени тяжести. в) Тяжёлое.
г) Крайне тяжёлое. д) Предагональное. е) Агональное.
ж) Состояние клинической смерти.
Местный осмотр или обследование челюстно-лицевой области
(status localis (лат.): status – состояние, localis – местный).
11
Необходимо обратить внимание на наличие асимметрии лица (за счёт припухлости или дефекта). При этом отмечают:
а) Цвет кожи (бледный, синюшный, покраснение-гиперемия, наличие кровоизлияний, свищевых ходов, характер отделяемого из них, на наличие патологических элементов на коже лица, определяют нарушения целостности кожи, наличие на ней ран, ссадин.
б) Границы (размер), припухлости или дефекта (занимает одну область или распространяется на соседние, границы выражены чётко или припухлость носит разлитой характер).
Затем переходят к пальпации припухлости или дефекта, регионарных лимфатических узлов, костей лицевого скелета (особенно при указаниях на травму в анамнезе). При пальпации отмечают:
а) Степень болезненности (слабо болезненна, резко болезненна, безболезненна).
б) Консистенцию (плотная, мягко-элластическая, хрящеватая; наличие флюктуации-зыбления свидетельствует о наличии полости заполненной жидкостью).
в) Способность кожи собираться в складку (собирается хорошо,
не собирается).
г) Связь измененного участка с окружающими тканями
(спаянность, свободная подвижность, ограничение подвижности; уточняют размеры и границы, изменение температуры на поражённом участке (в сторону её повышения).
д) При травмах отмечают наличие костной или воздушной крепитации (крепитация – похрустывание), патологической подвижности костных фрагментов, наличие симптома «ступеньки» при смещении костных фрагментов либо определяют целостность контуров костей и соединений.
е) Возможно определение флюктуации(флюктуация –зыбление), когда припальпацииопределяетсяперемещение жидкостивкакой-либо полости.
Пальпация может быть бимануальной (когда указательный палец одной руки вводят в полость рта, а пальцами другой руки ощупывают те же ткани снаружи) – применяется при пальпации щёк, губ, тканей дна полости рта, языка.
Пальпация регионарных лимфатических узлов. Для обследования поднижнечелюстных подподбородочных, зачелюстных, передних шейных лимфоузлов необходимо слегка наклонить голову больного вниз, чтобы расслабить подкожную мышцу шеи (m. platisma). Врач становится справа и спереди, положив правую руку на темя больного. Пальпацию поднижнечелюстных лимфоузлов производят II, III, IV-м пальцами правой руки, подподбородочных – указательным пальцем. Занижнечелюстные – указательным пальцем, между задним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, передние шейные – II, III, IV-м пальцами впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
12
Для пальпации надключичных лимфоузлов врач становится позади больного и прощупывает их II, III, IV-м пальцами правой и левой руки одновременно, над ключицей теми же пальцами обеих рук из положения позади больного ощупывает задние шейные узлы позади грудино- ключично-сосцевидной мышцы.
Лимфатические узлы при отсутствии в них патологических изменений либо не пальпируются, либо размером с горошину, мягкие, безболезненные, подвижные:
а) При остром воспалительном процессе: увеличены, болезненны,
уплотнены, малоподвижны либо неподвижны.
б) При хронических воспалительных процессах: увеличиваются медленноипостепенно,остаютсяподвижнымиипальпацияихнепричиняетболи.
в) Лимфоузлы, поражённые метастазами. При злокачественных новообразованиях увеличены, малоподвижны или неподвижны, плотные, безболезненные.
г) При специфических заболеваниях (сифилис, туберкулёз, ВИЧ-
инфекция) увеличены, плотные, слабо болезненны.
Осмотр полости рта. Обследование полости рта начинается с наблюдения за тем, насколько полно, свободно и безболезненно больной открывает рот (в норме открывание рта в полном объёме составляет 4– 5 см, свободное и безболезненное). Определяют, не наблюдается ли при этом смещение подбородка в сторону от сагитальной линии.
Далее оценивается соотношение зубных рядов – прикус (ортогнатический, прямой, прогения, прогнатия, перекрёстный); есть ли у больного изменения прикуса в связи с имеющимся заболеванием или травмой.
Осмотр слизистой оболочки. Начинается с осмотра слизистой оболочки преддверия полости рта, затем осматривается слизистая оболочка собственно полости рта. При этом необходимо обратить внимание на цвет (гиперемия, бледность, синюшность, наличие пятен), целостность (трещины, дефекты, рубцовые стяжения, раны), наличие первичных и вторичных патологических элементов. Обратить внимание на выраженность уздечки языка, губ, на состояние слизистой оболочки за седьмыми зубами (перикоронарит).
Осмотр зубов. Для осмотра зубов используется стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет и стоматологический зонд. Определяется количество зубов в зубном ряду, их положение, наличие зубных протезов, пломб, наличие кариозных полостей, их глубина, наличие сообщения с полостью зуба, размеры, болезненность при зондировании; обращается внимание на цвет зуба, форму коронки. Также зондированию подлежит зубодесневая бороздка (в норме её глубина 1–1,5 мм). Зондируются патологические зубодесневые карманы, отмечается их глубина с каждой поверхности зуба, характер и количество отделяемого из них.
13
Проводится перкуссия зуба, для этого ручкой зонда либо пинцета постукивают по жевательной поверхности или режущему краю (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности (горизонтальная перкуссия). Определяется степень подвижности зуба, для этого пинцетом захватывают коронку зуба и производятдвижения в различных направлениях.
Выделяют три степени патологической подвижности:
I-я степень – определяется подвижность в вестибуло-оральном направлении.
II-я степень – подвижность в вестибуло-оральном и медиодистальном направлениях.
III-я степень –подвижность во всех направлениях.
Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме, называемой зубной формулой.
Обследование языка. Обращают внимание на размеры, цвет, наличие налёта, язв, выраженность сосочков. Затем через марлевую салфетку двумя пальцами левой руки захватывают верхушку языка, а большим и указательным пальцами правой руки производят ощупывание.
Обследование слюнных желёз. Устья выводных протоков слюнных желёз расположены: проток околоушной слюнной железы (Стенонов проток) открывается устьем на слизистой оболочке щеки напротив коронки первого верхнего моляра; проток поднижнечелюстной слюнной железы (Вартонов проток) открывается устьем на вершине подъязычного сосочка. Для осмотра устьев протоков необходимо попросить больного открыть рот, отвести шпателем щёку (для осмотра устья Стенонова протока) или язык (для осмотра устья Вартонова протока), пальцами другой руки проводят массаж в области соответствующей железы. Обращают внимание на густую вязкую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, гноя, количество слюны. Затем проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие сужений, конкрементов.
Зондирование. Зондированию подвергают:
а) Свищевые ходы (при этом устанавливают их глубину, направление, место, где заканчиваются – в мягких тканях либо доходят до кости; связь с верхнечелюстной пазухой, характер отделяемого).
б) Протоки слюнных желёз (при этом можно определить наличие конкремента в протоке, расстояние от устья протока до конкремента).
в) Раневые каналы (определяют их глубину, направление, наличие инородных тел).
Диагностическая пункция. К диагностической пункции прибегают: а) Когда после опроса и осмотра имеются данные о наличии в тканях полости, заполненной жидкостью (гноем), либо кистозной полости, опухоли. б) Когда отсутствуют объективные данные о том, на какой стадии
находится воспалительный процесс (гнойный либо серозный).
14
Методика проведения диагностической пункции:
а) Обработка рук хирурга.
б) Обработка операционного поля (двукратно протирают 70процентным раствором спирта и ограничивают стерильной салфеткой).
в) Проводят инфильтрационную анестезию тканей, расположенных над предполагаемой полостью.
г) Берут шприц объёмом 5 или 10 мл, проводят его иглу через обезболенные ткани до предполагаемой полости, смещают поршень шприца назад, при этом в цилиндр шприца начинает поступать жидкость, которую подвергают визуальному исследованию, затем при необходимости возможно проведение цитологического исследования пунктата.
Дополнительные методы исследования:
а) Микробиологическое исследование. Проводится с целью определения видового состава микрофлоры в очаге гнойного воспаления и её чувствительности к антибиотикам. Показанием к проведению является наличие убольногораны,изкоторой выделяетсягнойныйэкссудатво внешнююсереду.
Методика проведения:
–Промывают рану физиологическим раствором натрия хлорида либо слабым раствором антисептика с целью удаления из раны свободного гноя, т. к. он не содержит основного возбудителя.
–Из стерильной пробирки вынимают стержень с фиксированной на нём ватной турундой и, прикасаясь ею к разным участкам краёв раны, пропитывают последнюю, затем стержень вводят обратно в пробирку.
–Пробирку отправляют в бактериологическую лабораторию с направлением, в котором указывают Ф. И. О. больного, диагноз, дату и время забора материала, отделение, в котором больной проходит лечение.
б) Морфологическое исследование. Морфологическое исследование – необходимый этап обследования онкологического больного даже при отсутствии у врача сомнений в наличии новообразования. Тканевая принадлежность опухоли определяет характер лечения больного. Кроме того, морфологическое подтверждение диагноза новообразования необходимо с юридических позиций, поскольку в основном операции у больных со злокачественными опухолями – калечащие.Нельзяподвергатьпредварительномуморфологическомуисследованию толькомеланому,т.к.травмарезкоускоряетеёростидиссеминацию.
Прижизненное морфологическое исследование подозрительных на новообразование тканей может быть осуществлено в виде:
–Гистологического исследования тканевого среза (биопсия).
–Цитологического исследования – исследования клеточного состава патологического материала.
15
Гистологическое исследование:
Биопсия – метод получения ткани живого организма для морфологического исследования с диагностической целью. Существует несколькоспособовдиагностическихбиопсий, используемыхвстоматологии:
а) Инцизионная биопсия – хирургическая операция, при которой для исследования иссекается только часть новообразования на границе со здоровой тканью (при этом размеры иссекаемого фрагмента должны быть не меньше 1,0×1,0см,иначевозникаюттрудностивтрактовкекартиныдляпатологоанатома).
б) Эксцизионная биопсия – хирургическая операция, при которой для исследования патологический очаг удаляется полностью, примером может служить удаление папиллом, фибром, кист, смешанных опухолей, при этом в большинстве случаевдиагностика и лечение проводятся одновременно.
в) Трепанобиопсия – забор патологического материала из кости с помощью трепана.
г) Пункционная биопсия – это забор материала из тканей при помощи специальной иглы (например, игла Пятницкого), позволяющей получить столбик ткани. Применяется она при глубоко расположенных новообразованиях. Этот вид биопсии можно использовать для морфологического исследования увеличенных лимфоузлов.
Биопсия может быть выполнена в плановом порядке, когда, осуществив это вмешательство, через несколько дней получают гистологическое заключение итолькопослеэтогопланируюттуилиинуюсхемулечениябольного.
Биопсия может быть срочной (интраоперационной или экспресс-биопсия), когда в процессе операции по поводу заболевания неопухолевой природы возникаетподозрение на наличие новообразования. Хирург делаетбиопсиюи, не ушивая рану, ждёт заключения патоморфолога. Если подтверждается наличие новообразования, план лечения больного меняется.Так как при срочной биопсии важна скорость исследования материала, применяют ускоренные методы его обработки. Заключение, полученное при экспесс-биопсии, должно быть перепровереновплановомпорядкевоизбежаниеошибки.
Правила выполнения биопсии:
а) Биопсия должна выполняться в условиях операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
б) Необходимо обеспечить хорошее освещение операционного поля, чтобы можно было установить границы новообразования.
в) Биопсия должна выполняться острым инструментом, т. к. опухолевая ткань должна рассекаться, а не разминаться.
г) Иссечённый фрагмент должен быть аккуратно вывихнут из раны, нельзязахватыватьегозажимом илипинцетом т.к. любыегрубыеманипуляции с опухолью, особенно злокачественной, могут привести к её фрагментации, загрязнениюраны опухолевымиклетками, способствоватьускорениюеё роста.
д) Опухолевая ткань должна иссекаться не в центре, а с периферии новообразования. При этом обязательно иссечение вместе с опухолью и
16
части интактной ткани, поскольку в центре часто бывают явления распада, некроза, вторичного воспаления ткани. В этом случае морфолог может не обнаружить в присланном материале характерных признаков опухолевого роста. Если фрагмент опухоли иссекается на периферии с участком здоровой ткани, морфолог может увидеть под микроскопом границу опухоли с интактной тканью.
е) Биоптат должен быть осмотрен хирургом и подробно описан в медицинской карте (размеры, консистенция, цвет, характер поверхности). Для суждения о характере опухоли бывают необходимы её разрезы, их производят острым скальпелем одним или несколькими параллельными разрезами, которые лучше не доводить до поверхности препарата, чтобы отдельные пластинки можно было сложить на манер книжки. Рекомендуется также рассекать капсулу опухоли, если она имеется.
ж) Биоптат погружают в 10-процентный раствор формалина. Количество формалина должно превышать кусочек ткани в 10 раз и более. Погружение ткани в формалин необходимо производить сразу после забора материала, не допуская его подсыхания. Раствор должен быть свежим (хранение его на свету приводит к снижению фиксирующих свойств).
з) Фиксированный материал маркируется с указанием фамилии имени и отчества больного, фамилии врача, выполнившего биопсию, даты её выполнения и направляется в морфологическую лабораторию, где производится его дальнейшая обработка.
и) По окончании операции рана должна быть ушита по всем правилам хирургии. Если ушить рану невозможно, то необходимо провести диатермокоагуляцию сосудов новообразования.
Цитологическое исследование. Метод имеет ряд преимуществ по сравнению с биопсией. Он прост в исполнении, не требует владения сложной хирургической техникой, нетравматичен, необременителен для больного, может быть выполнен в амбулаторных условиях. После операции, несмотря на цитологическое подтверждение диагноза, удалённая опухоль должна быть подвергнута гистологическому исследованию. Если клинические признаки свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли, а цитологическое исследование это не подтверждает, необходимо провести гистологическое исследование.
В практике используются следующие методы взятия материала для цитологического исследования:
а) Мазок-отпечаток. Получаемый путём непосредственного контакта предметного стекла с поверхностью опухоли. Чаще этот метод применяется при язвенных формах новообразований. При поверхностных эрозивноязвенных поражениях слизистой оболочки полости рта, при наличии пузырьковых элементов наиболее адекватным методом получения материала для цитологического исследования является метод мазков-отпечатков. После предварительной обработки поверхности патологического элемента, снятия
17
детрита, удаления остатка пузыря, просушивания от излишков слюны и т. д. к ней прикладывают стерильное предметное стекло и таким образом получают материал для исследования. Однако такая методика удобна лишь при локализации патологического очага на коже.
б) Мазок-переотпечаток. В условиях полости рта более выгодным (удобным) является сбор материала при помощи резиновых столбиков, приготовленных из обычной ученической резинки. Величина указанных столбиков не превышает 5 мм по ширине и высоте, их стерилизуют в автоклаве, а затем, захватив такой кусочек резинки каким-либо инструментом, прикасаются одной из его поверхностей к патологическому элементу, предварительно обработанному способом, описанным выше. Полученные отпечатки переносят на предметное стекло, причем сила, с которой производят эту манипуляцию, не должна быть значительной во избежание раздавливания клеточных элементов.
в) Соскоб. Применяют при язвенных формах новообразований. Осторожными движениями скальпеля или шпателя берут материал с поверхности опухоли и наносят его на предметное стекло, которое должно быть предварительно промаркировано, высушено и обезжирено. Соскоб проводится при обширных кратерообразных язвах с вывернутыми краями или при папилломатозном разрастании ороговевающего плоского эпителия. В подобных случаях использование мазков-отпечатков не целесообразно, т. к. берется слишком малое количество материала. Техника взятия материала: предварительно с поверхности язвы следует осторожно с помощью пинцета и стерильного марлевого тампона снять некротические массы, убрать излишки слюны. Если прикосновение вызывает боль необходимо провести обезболивание. Затем скальпелем производят поскабливание краёв язвы или поверхности папилломатозных образований. Полученный материал без усилий распределяют на предметном стекле.
г) Эксфолиативный метод. Осторожно удаляют мелкие чешуйки, корочки, напластовывания с поверхности кожи, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта. Удалённый материал помещается на предметное стекло. Если после эксфолиации остаётся раневая поверхность, то на другое предметное стекло можно сделать мазок-отпечаток.
д) Смыв и исследование промывных вод. Производятся с поверхности исследуемого органа, например, верхнечелюстной пазухи. Для этого необходимо провести пункцию гайморовой пазухи иглой Куликовского. Через нижний носовой ход после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки в месте прокола наполнить пазуху физиологическим раствором, затем извлечь его в тот же шприц и поместить на предметное стекло.
е) Рентгенография. Метод рентгенографии основан на способности тканей поглощать рентгеновские лучи. Способность поглощать (задерживать) рентгеновские лучи у различных тканей различна. Чем ткань плотнее и более
18