Коррекция деформации позвоночника при сколиозах 1-2 степени у студентов. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям
.pdfОбщими принципами консервативного лечения являются:
•исключение неблагоприятных статодинамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника,
•стимуляция собственной активности мышц позвоночника
•выбор средств лечебно-физкультурных и реабилитационных мероприятий,
сочетающих общие и индивидуальные подходы,
•необходимость воздействия не только на позвоночник, но и на весь организм в
целом,
•закрепление статодинамической позы.
Лечение больных носит комплексный характер. Комплекс консервативного лечения сколиоза включает лечебную гимнастику, массаж, лечебное плавание, ортопедическую коррекцию, электростимуляцию мышц, особый двигательный режим. Лечение складывается из трех звеньев: мобилизация искривленного отдела позвоночника,
коррекция деформации и стабилизация позвоночника в положении достигнутой коррекции. Кроме того, необходимо устранить патологические изменения других органов и систем.
Ведущая роль в реабилитации больных сколиозом принадлежит лечебной физической культуре (ЛФК), которая является единственным способом постоянного,
активного и мотивированного участия пациента в лечебном процессе. Задачи ЛФК – сформировать правильную осанку, укрепить мышечный корсет, устранить ротацию.
Современные возможности позволяют дополнить ЛФК упражнениями на тренажерах,
главная ценность которых – возможность тренировать разные группы мышц, избегая осевой нагрузки на позвоночник. Однако такие занятия можно проводить только под руководством опытных тренеров и под врачебным контролем на последних стадиях занятий ЛФК.
Занятия различными видами спорта, которые не связаны с постоянной нагрузкой на позвоночник, с возможностью травмы позвоночника, с асимметричным мышечным напряжением способствуют гармоничному мышечному развитию и могут быть рекомендованы больным со сколиотической деформацией.
11
1.5. Стандартная осанка
Для эффективной коррекции необходимо определить общие положения и оценить степень нарушения осанки. Для определения величины и характера отклонений нужно хорошо представлять норму, то есть идеальную осанку, Оценивание и исправление проблем осанки требует понимания основных принципов, относящихся положению тела, суставам и мышцам.
Осанка есть сочетание позиций всех суставов тела в некоторый данный момент, и
статичное положение осанки лучше всего описывается в терминах позиций различных суставов и частей тела.
Осанка может быть описана в терминах мышечного баланса [34].
•Неправильное положение сегментов тела приводит к чрезмерному напряжению и натяжению в костях, суставах, связках и мышцах.
•Оценка позиций суставов показывает, какие мышцы в удлинённой, и какие - в
укороченной позиции.
•Между привычной осанкой (положением сегментов тела) и данными мышечного тестирования существует прямая корреляция.
•Мышечная слабость увеличивает расстояние между точками прикрепления мышцы.
•Мышечное укорочение сближает точки прикрепления мышцы.
•Слабость от вытяжения может появиться в односоставных мышцах, которые долго удерживаются в удлинённом состоянии.
•Адаптивное укорочение может развиться в мышцах, которые долго остаются в укороченном состоянии.
Что справедливо для всех тестирований, должен быть стандарт, когда оценивается положение сегментов тела и осанка. Идеальная скелетная центровка, используемая как стандарт, согласуется с глубокими научными принципами, вызывает минимальное количество напряжения и деформации (растяжения) и способствует максимальной эффективности тела. Существенно, что стандарт удовлетворяет этим условиям, если вся система тренировки осанки построена правильно. Basmajian указывает: «...среди
12
млекопитающих человек обладает наиболее экономичными антигравитационными механизмами, приобретя когда-то вертикальную осанку. Затрата мышечной энергии на то,
что кажется наиболее неудобной позицией, действительно предельно экономична» [33].
В стандартной осанке позвоночник представляет нормальные изгибы, а кости нижних конечностей – в идеальном положении для переноски веса. «Нейтральная» позиция таза благоприятствует хорошей центровке живота, туловища и конечностей ниже.
Грудная клетка и верхняя часть спины в позиции, которая благоприятствует оптимальной функции респираторных органов. Голова выпрямлена в хорошо сбалансированной позиции, которая минимизирует напряжение мускулатуры шеи.
Пересечение сагиттальной и фронтальной срединных плоскостей тела образует линию,
аналогичную гравитации. Вокруг этой линии тело гипотетически находится в позиции равновесия. Такая позиция подразумевает сбалансированное распределение веса и устойчивую позицию каждого сустава.
Когда осанка рассматривается в положении стоя, как репрезентативная линия используется линия отвеса. Линия отвеса – это шнур с гирькой, чтобы обеспечить абсолютно вертикальную линию – это стандарт для измерения отклонений. Точка установки линии отвеса должна быть стандартной, фиксированной точкой. Поскольку в положении стоя фиксированная точка есть только на опоре, где стопы в контакте с полом,
точка установки отвеса должна быть на опоре. Подвижная точка неприемлема как стандарт. Позиция головы нестационарна, и использование мочки уха как точки установки для линии отвеса не подходит.
На виде сзади точка посередине между пятками представляет базовую точку на фронтальной плоскости тела в идеальном положении. Линия отвеса представляет собой проекцию линии гравитации на срединно-сагиттальной плоскости. Начинаясь от середины между пятками, она поднимается вверх посередине между нижними конечностями по средней линии таза, позвоночника, грудины и черепа. Правая и левая половины скелетных структур по существу симметричны, и, по предположению, две половины тела совершенно уравновешены.
На виде сбоку фиксированная точка установки линии отвеса находится немного к переди латеральной лодыжки на проекции пяточно-кубовидного сустава и представляет базовую точку на фронтальной плоскости тела в идеальном положении. Линия отвеса представляет проекцию линии гравитации на срединно-фронтальной плоскости. Эта плоскость
13
гипотетически делит тело на переднюю и заднюю части равного веса. Эти части не симметричны, и нет явной линии разделения на основании анатомических структур.
Тест отвесной линии используется для определения, находятся ли тестируемые точки тела индивида в том же положении, как и соответствующие точки при идеальной осанке.
Отклонения различных точек референтной линии от линии отвеса показывают меру отклонения положения субъекта от идеальной осанки.
Во время тестирования субъект подходит к подвешенной линии отвеса. Для вида сзади он становится со стопами, равностоящими от линии отвеса. Для вида сбоку точка сразу кпереди латеральной лодыжки располагается на линии отвеса.
Описывать отклонения от линии отвеса как лёгкие, умеренные или выраженные предпочтительнее, чем в градусах или сантиметрах. В обычных осмотрах непрактично пытаться определить точно, насколько каждая точка тела отклоняется от линии отвеса.
Для идеального положения (как стандарта) позиции поясничного отдела позвоночника,
таза, нижних конечностей, головы, шеи, грудного отдела позвоночника и плечевого пояса описываются ниже.
Перечисленные ниже точки совпадают с референтной линией на виде сбоку при идеальном положении:
-Слегка кпереди латеральной лодыжки
-Слегка кпереди оси коленного сустава.
-Слегка кзади оси тазобедренного сустава.
-Тела поясничных позвонков.
-Плечевой сустав.
-Тела большинства шейных позвонков.
-Наружное слуховое отверстие.
-Слегка позади вершины венечного шва.
Таз и поясничный отдел позвоночника. Необходимо определить нейтральную позицию таза при оптимальной стандартной осанке. Нейтральная позиция, используемая как стандарт такая, при которой передние верхние ости (ASIS) лежат на одной
14
горизонтальной плоскости, а ASIS и лонное сочленение в одной вертикальной плоскости.
С точки зрения действия мышц, прикреплённых к ASIS и лонному сочленению,
противостоящие группы мышц имеют равное механическое преимущество на прямой линии тяги. Прямые мышцы живота с прикреплением к лонным костям тянут таз вверх, к
грудине (sternum), а мышцы прямая бедра и напрягатель широкой фасции бедра с их прикреплениями на передних подвздошных гребнях (iliac spines) тянут таз вниз к бедру.
При нейтральной позиции таза есть нормальный передний изгиб в поясничном отделе;
при переднем наклоне – лордоз; при заднем наклоне – плоская спина.
Без преуменьшения важности правильных позиций стоп, которые составляют основу опоры, можно сказать, что позиция таза ключевая для оптимального или неправильного положения осанки. Мышцы, которые удерживают оптимальное положение таза и в переднезаднем, и в боковом направлениях, наиболее важны для сохранения общей хорошей осанки. Дисбаланс между мышцами, которые противостоят друг другу при положении стоя, изменяет положение таза и неблагоприятно воздействует на расположение частей тела выше и ниже.
Тазобедренные и коленные суставы. Референтная линия бокового вида через нижние конечности проходит немного кзади центра тазобедренного сустава и немного кпереди оси коленного сустава, что представляет устойчивую (стабилизированную) позицию этих суставов.
Если центр несущего вес сустава совпадает с линией тяжести тела, существует равная тенденция для сустава сгибаться или разгибаться. Такая центрированная позиция сустава неустойчива для несения веса. В таком случае легчайший нажим в каком-либо направлении будет вызывать сдвиг от центра тяжести тела, если нет стабилизирования постоянным мышечным усилием. Если тело должно обращаться к мышечному усилию,
чтобы сохранять устойчивую позицию, значит есть излишняя трата энергии.
Устойчивая вне центровая позиция для сустава зависит от ограничения суставного движения в одном направлении. Для бедра и колена ограничено разгибание. Связочные структуры, сильные мышцы и сухожилия сдерживающей силой предохраняют эти суставы от чрезмерного разгибания. Стабильность в позиции стоя в норме достигается этим ограничением суставного движения в тазобедренном и коленном суставах.
Нормальное лимитирующее влияние связок и мышц помогает сохранять оптимальное положение осанки с минимумом мышечного усилия. Когда мышцы и связки не способны
15
предложить адекватную поддержку, объём движений в суставах превышает свой нормальный размах, и осанка становится неправильной с точки зрения позиционного разгибания колена и бедра
Голеностопные суставы. Линия отвеса проходит немного кпереди латеральной лодыжки и приблизительно через вершину свода, обозначенного латерально пяточно-кубовидным суставом, тыльное сгибание стопы при выпрямленном колене в норме около 10°. Это означает, что в стойке босиком со стопами в позиции со слегка развёрнутыми носками и с прямыми коленями голень не может отклониться вперёд к стопе примерно более, чем на
10°. Переднее отклонение тела (дорзифлексия стопы) сдерживается ограничивающим натяжением сильных задних мышц и связок голени. Тем не менее, этот лимитирующий фактор образом меняется с изменением высоты каблука, что приводит к различной степени подошвенного сгибания и заметно меняется со сгибанием коленей.
Стопы. При стандартной осанке стопы параллельно или со слегка разведёнными носками.
Латеральные лодыжки и наружный край подошвы стопы в одной вертикальной плоскости,
так, что стопа не пронирована и не супинирована. Ахиллово сухожилие должно быть вертикально, носки стоп разведены так, что угол их разворота наружу около 8-10° от средней тела линии в каждую сторону, составляя в общем 20° или менее.
Эта позиция стоп относится (характерна) только к статической позиции босиком.
Поднятие на каблуки и движения воздействуют на позицию стопы.
. Угол, на который ось голеностопного сустава отклоняется от фронтальной плоскости,
означает, что позиция стопы в норме имеет лёгкий разворот относительно голени.
Взаимосвязь высоты каблука с развёрнутостью носков стоп кнаружи или развёрнутостью кнутри аналогична для позиции стопы при стоянии, ходьбе и беге. В стойке босиком в норме наблюдается лёгкая степень развёрнутости. В положении стоя с поднятыми пятками или при быстрой ходьбе стопы имеют тенденцию становиться параллельными.
По мере роста скорости от ходьбы к спринту пятки теряют контакт с грунтом, и вес переносится полностью на переднюю часть стопы. Тогда появляется тенденция для поворота носков стоп внутрь.
Голова и шея. Позиция головы и шеи в идеальном положении такая, в которой голова в хорошо сбалансированной позиции и поддерживается с минимальным мышечным усилием. На виде сбоку линия отнесения совпадает с мочкой уха, и шея представляет нормальный передний изгиб. На виде сзади линия отнесения совпадает со средней линией
16
головы и шейными позвоночными отростками. Голова не отклонена ни вперёд, ни назад,
не наклонена в сторону, и подбородок не втянут.
Хорошее положение грудного отдела позвоночника существенно для хорошего положения головы и шеи; неправильное положение грудного отдела позвоночника неблагоприятно воздействует на позицию головы и шеи. При кифозировании грудного отдела позвоночника сидя или стоя, происходит компенсаторное изменение позиции головы и шеи.
Если позиция головы сохраняется зафиксированной с шеей, удерживаемой в её нормальном переднем изгибе, тогда как грудной отдел избыточно согнут, голова будет склонённой вперёд и вниз. Но «глаза ищут уровень горизонта», и голова должна быть поднята из такой позиции разгибанием шейного отдела позвоночника. При нормальном разгибании шейного отдела существует приближение затылка и седьмого шейного позвонка. Как только голова поднимается до уровня глаза, расстояние между затылком и седьмым шейным позвонком значительно уменьшается. При сравнении разделения между двумя точками в идеальном положении здесь может быть разница величиной 5-7,5 см между двумя позициями.
Передняя позиция головы такая, при которой разгибатели шеи находятся в укороченной позиции и сильны, и существует возможность развития адаптивного укорочения этих мышц.
Грудной отдел позвоночника. В идеальном положении грудной отдел позвоночника слегка изогнут в заднем направлении. Так же как позиции головы и шеи оказываются под воздействием позиций грудного отдела позвоночника, так и грудной отдел находится под воздействием позиций поясничного отдела позвоночника и таза. При тазе и поясничном отделе позвоночника в идеальном положении можно предполагать идеальную позицию грудного отдела позвоночника. Если нормально гибкий индивид принимает позицию гиперлордоза поясничного отдела позвоночника, (то есть увеличенный передний изгиб),
грудной отдел позвоночника разгибается, уменьшая нормальный кифоз. С другой стороны, привычные позиции и повторяющиеся занятия могут дать начало развитию осанки с лордоз-кифозом, в которой имеется тенденция одного компенсировать другое.
Плечевой сустав и плечевой пояс. При идеальном положении плечевого сустава линия отнесения вида сбоку проходит посередине через сустав. Но позиция руки и плечевого сустава зависит от позиции лопатки. В хорошем положении лопатки лежат плоско,
17
приблизительно между вторым и седьмым грудными позвонками и расстояние между медиальными краями примерно 10 см (больше или меньше в зависимости от размера индивида).
Образцы разнорукости. Для праворуких людей типично характерное нарушение осанки с разной длиной рук: правое плечо ниже, чем левое, таз отклонён слегка вправо, и контур правого бедра выглядит слегка выше, чем левого. Обычно присутствует небольшое отклонение позвоночника влево, и левая стопа более пронирована, чем правая. Правая средняя ягодичная мышца обычно слабее, чем левая.
Паттерн разной длины рук, связанный с осанкой, может появиться в раннем возрасте.
Небольшое отклонение позвоночника в сторону, противоположную более высокому бедру, может появиться уже в возрасте 8-10 лет. Это отклонение компенсирует опущение плеча на стороне более высокого бедра. В большинстве случаев опущенное плечо клинически менее важно, чем приподнятое бедро. Обычно коррекция плеча приводит к последующей коррекции бокового наклонного положения таза, но обратное происходит необязательно. Причины этих нарушений могут быть самыми разными [6].
Нормальные изгибы позвоночника состоят из шейного лордоза, грудного кифоза,
поясничного лордоза. Таз находится в нейтральной позиции, если линии бедер и живота находятся в одной вертикальной плоскости. В неправильной осаночной позиции таз может быть с передним, задним или боковым наклоном. Любое наклонение таза вызывает одновременные перемещения поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. При переднем тазовом наклоне, таз наклонён вперёд, уменьшая угол между тазом и бедром спереди, выражающийся в сгибании тазобедренного сустава;
гиперлордозе поясничного отдела позвоночника. При заднем тазовом наклоне, таз наклоняется (поворачивается) назад, тазобедренные суставы разогнуты, поясничный лордоз практически отсутствует. При боковом тазовом наклоне гребень одной подвздошной кости выше гребня другой, и позвоночник изогнут выпуклостью к пониженной стороне. Стопы: параллельно или со слегка разведёнными носками, стопа не пронирована и не супинирована. Ахиллово сухожилие должно быть вертикально.
1.6. Регуляция движений
Оптимальный контроль равновесия в прямостоящей позе, также как и стабильность осанки достигаются афферентными и эфферентными стратегиями контроля сенсомоторной системы. Афферентная информация обрабатывается в стволе головного
18
мозга и мозжечке, а затем инициируются моторные команды.[35]. Двигательная активность, увеличивая приток афферентных импульсов, отражается на строении пирамидных клеток коры, в частности, увеличивается отросчатость дендритов с образованием новых контактов, что способствует накапливанию информации,
локализуемой и сохраняемой в синапсах [9]. Тренировка моторных навыков увеличивает чувствительность петель обратной связи и уменьшает время включения выбранных мышц путем улучшения позиционного чувства агонистичной и антагонистичной группы мышц
[35].
Подробное описание осанки при оптимальной статике необходимо для понимания механизмов, вызвавших нарушение. Поиск причин, вследствие которых сформировалась неоптимальная статика предполагает диагностику патогенетически значимого постурального дисбаланса мышц [3].
2. Методы оценки функционального состояния позвоночника
Позвоночный индекс
Использование позвоночного индекса в оценке улучшения функционального и анатомического состояния позвоночника дает наиболее объективную динамическую картину среди всех существующих тестов.
Для определения позвоночного индекса складывают величины (в см): расстояние подбородок - яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад,
проба Отта, проба Шобера, дыхательная экскурсия грудной клетки. Из полученной суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина позвоночного индекса в норме составляет в среднем 27-30 см и оценивается в динамике. Снижение позвоночного индекса свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.
Проба Отта. От C VII отмеряют вниз 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4 - 5 см, а у больных анкилозирующим спондилоартритом практически не меняется (См. рис. 5).
19
Рис. 5
Проба Отта
Проба Шобера. От LV отмеряют вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4 - 5 см, а
при поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется (См. рис.6).
Рис. 6
Проба Шобера
Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки. Измерение производят на уровне IV ребра сантиметровой лентой. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6 - 8 см. При
20