Концептуальная психотерапия портретный метод. Монография

Надо заметить, что одиночество далеко не всегда равнозначно

сокращению социальных связей. Иные виды частичного или пол

ного уединения могут быть интерпретированы и как максимум общения, творческой свободы. А главное, изоляция человека мо жет быть как добровольной, так и вынужденной. Принятие же тезиса о вынужденной изоляции формирует определенную точку

отсчета, открывает возможность исследовать разные формы и сте

пени одиночества. Поистине необъятный и размытый жизненный

материал обретает, наконец, конкретные очертания, необходимое

для анализа сужение.

Аналитических работ мало. Современные исследователи, Р. С. Вейс, Дж. Р. Оди и другие, сетуют на то, что при разработке про блемы одиночества не на что опираться, нет какой либо традиции

в понимании этого явления (Вейс 1989; Оди 1989). Лишь весьма от

рывочные определения, о которых мы говорили, можно обнару

жить на периферии мировоззренческих концепций. Пусть даже

блестящие по форме, они только подчеркивают важность изучения

проблемы одиночества, не давая какого либо ее решения.

Ж. П. Сартр одним из первых сфокусировал внимание на этом

понятии, определив одиночество как сущностное качество чело

века. В формировании этой точки зрения, продолжающей тради

цию С. Кьеркегора, известную роль сыграл специфический сарт

ровский атеизм, позволивший сблизить философский и психоло гический аспекты проблемы. Но для построения психотерапии экзистенциальная характеристика одиночества как рокового и вечного начала в природе человека, обреченного существовать в

замкнутом пространстве собственного «я», недостаточна. Пафос экзистенциальной философии от С. Кьеркегора до М.

Бубера и А. Камю порождает представление об одиночестве как

об отсутствии диалога человека с внешним миром на уровне чув

ственного восприятия. Однако здравый смысл заставляет нас ви деть в каждом состоянии индивида и даже в каждом временном срезе его жизнедеятельности одновременное присутствие и оди

ночества (в плане диалога с самим собой), и слияния с внешним миром. Такова, на наш взгляд, сама природа диалогического мыш

ления. «Монологическое Я, — справедливо утверждал Ф. Эбнер, — это заблуждение, которое разрушило и должно было разрушить всю основывающуюся на Я философию. Я существует в диалоге» (Философские науки, 1995, № 1) Следуя сущностной характерис тике феномена патологического одиночества, мы пришли к соб ственной точке зрения в области психической патологии.

Вот уже двадцать с лишним лет мы пытаемся рассматривать аутизм как явление, общераспространенное в клинике психичес

ких заболеваний, а не специфическое для одной лишь шизофре

81

нии. Было выдвинуто предположение, что признаки отчуждения

присутствуют при каждом психическом и психосоматическом рас

стройстве. Это наиболее радикальная точка зрения. Она не встре чается в психодинамическом и феноменологическом подходах, рассматривающих проблему одиночества под углом зрения пато логии. Одиночество в нашем представлении является коренным,

сущностным свойством любого психического нарушения, водо

разделом между нормой и патологией в психиатрии.

Прежде чем сделать обобщения, подчеркнем основные направ

ления в развитии проблемы аутизма. 1) Согласно классической точке зрения, аутизм есть нарушение коммуникативных функций личности и в то же время — особая форма инфантильных пере живаний, характерных для узкого круга лиц, страдающих шизоф

ренией. 2) Отрицание значимости этой проблемы в различных

концепциях шизофрении. 3) Выделение фактора нарушения кон

тактов пациента с окружающей действительностью в самостоя

тельную полиэтиологическую болезнь, ограниченную рубежами

детской психиатрии.

Наша точка зрения возникла в результате клинических наблю

дений и предполагает синтез существующих взглядов. Но прежде

всего она включает в себя представление о диалогическом свой

стве мышления. Аутизм как нарушение (а не отсутствие) диалога

человека с внешним миром означает для нас и нарушение внут реннего диалога, диалога человека с самим собой. Эти два фено мена мы воспринимаем как явления одного порядка. Любой дис комфорт человека, переживаемый относительно внешней среды

или его телесного «я», получает отражение в психической сфере в форме нарушения внутреннего диалога, а феноменологически — аутизма. Именно в пограничной области следует, на наш взгляд,

искать опору для определения предмета психопатологии.

Патологическое одиночество как социальный и психофизичес кий феномен нуждается в более широком рассмотрении*. Мы не только стремились найти общую для всех симптомов патологи

ческую основу, но хотели также примирить позицию психотера певтов с позицией соматотерапевтов (психиатров). Каждый сим

птомокомплекс, описанный в глоссариях, — от судорожного при падка до реактивных изменений психики, — предполагает нарушение диалога с внешним миром. Мы попытались также со хранить классическое (ценностное) наполнение понятия одино

* Мы стали пользовать понятие патологического одиночества, хотя прекрасно осоз наем, что одиночество не может не быть патологическим. Об этом сказал Б. Окуд жава на одном из своих публичных выступлений, ведь антоним этого слова — уеди нение.

82

чества, чтобы еще яснее выделить нравственный мотив в процес

се психотерапии.

Нам представляется, что конкретизация понятия одиночества эвристически глубже, чем расширение значения «холодного» для нас термина аутизм. Думается, что при встрече с аутичным па циентом врач может воспринимать его переживания и в плане

сострадания, как это сделал великий гуманист: «Я считаю это

медленное, ежедневное давление на тайные пружины мозга не

измеримо более ужасными, чем любая пытка, которой можно

подвергнуть тело; оставляемые им страшные следы и отметины нельзя нащупать, и они так не бросаются в глаза, как рубцы на теле; наносимые им раны не находятся на поверхности и истор гаемые им страшные крики не слышны человеческому уху…»

(Диккенс, с. 125). Понятие о патологическом одиночестве спо

собно восполнить утраченные связи научной психиатрии с эти

ческой и эстетической традициями старой клиники.

В заключение хотелось бы заметить, что основные трудности в

нашей области коренятся не в том, что наши коллеги отходят от

клинических позиций, а в том, что их концепции излишне мета

физированы. Проблема происхождения психических расстройств

(психическая или соматическая) не должна слишком увлекать

практического врача, он, на наш взгляд, должен уметь видеть, как

они представлены в психической сфере. К примеру, боль и сопут ствующие этому явлению переживания оценены в общей психо патологии в меньшей степени, чем галлюцинации и сопутствую щие им бредовые идеи.

Пациентка Н. П. перенесла средний отит в возрасте 12 лет. В результате серии неудачных вмешательств была травмирована ба рабанная перепонка, снизился слух. Имели место сильные боли: ночами не спала, не отпускала от себя родителей. На улицу не вы ходила, боялась простудить ухо. Перешла на домашнее обучение. Через четыре года была успешно вылечена в Париже. Восстановился слух, объективных признаков отита не обнаруживала. Однако по ведение оставалось прежним, так как продолжала ощущать невы носимую боль. Стала говорить об этом ощущении во втором и в третьем лице, «поэтизировать» свои переживания, говорила о «нем» с пафосом, несколько театрализованно. Сформировался комплекс сверхценных и бредовых идей. Лечилась у психиатров и психотера певтов, но результатов не было. В процессе приема значительных доз нейролептиков резко прибавила в весе (120 кг, при росте 175 см.). При работе над портретом разговоры о фантомных пережива ниях вытеснялись с трудом. После первого этапа портретирования (май июнь 1999 г.) боли беспокоили меньше, стала писать корот

83

кие рассказы, вела популярную молодежную передачу на радио в режиме прямого эфира. В августе сумела поступить на филологи ческий факультет. Приехала на второй этап лечения в октябре того же года. За это время путем интенсивных тренировок сбросила око ло 40 кг. веса. Диалог с врачом, которым она дорожила, имел раз нообразное содержание, чаще о проблемах творчества, взаимоот ношений с окружающими людьми, о театре. В перерывах между се ансами призналась, что неприятные ощущения иногда появляются, но она легко их преодолевает. Однажды, по неосторожности врача и родителей, она узнала, что третий этап может быть заключитель ным. Теперь ухо стало «болеть» регулярно, поведение было демон стративным. После третьего этапа летом 2000 в результате бурного конфликта с врачом боль наконец то исчезла, однако по просьбе пациентки мы запланировали еще один короткий этап. Скульпту ра в лечебном плане фактически завершена, остались нужные для отливки технические доработки.

Мы видим, что реальная боль благодаря успешному хирурги

ческому вмешательству трансформировалась в фантомную, а пос

ледняя в процессе портретирования из внешнего плана перешла

во внутренний план — в пространство портрета. Здесь фантом

ный ее характер был полностью исчерпан. Однако в дальнейшем,

при формировании истериоформного состояния, она стала сим волизировать фиксацию переноса по отношению к врачу, превра тившись в сугубо диалогическую категорию.

Вначале тяжелые физические ощущения у пациентки ограни

чили круг ее общения. То, что она даже ночью не отпускала роди телей, можно представить и как попытку избавиться от мучитель ного состояния путем непрерывного диалога, отчаянную попыт

ку вылечиться самой. Затем, с трансформацией реальной боли в

фантомную, происходит наделение этих ощущений чертами ре ального образа, который подменил фактически ее собственный, зеркальный. Об этом свидетельствует и тот факт, что она переста

ла смотреть в зеркало, следить за своим внешним видом. Диалог пациентки протекал только с одушевленным, наделенным свой

ствами человеческого образа. Мышление стало монологичным, грубая аутизация не нуждалась уже во внешней стимуляции. От ношение к бывшим партнерам по диалогу — родителям отлича лось равнодушием и даже жестокостью. Скульптурная реконст рукция утраченного «я» постепенно разрушала фантомную осно ву боли, портрет (ее истинный образ) замещал созданное

пациенткой патологическое визуально вербальное образование. В структуре врач—пациент—портрет возникли предпосылки к

полноценному диалогу.

84

2.3. Метод интервью «зеркальные переживания»

Если проследить проникновение, преломление и трансформацию созданных лучшими психопатологами понятий и содержаний в гуманитарной области, можно сказать, что они оказали значитель ное воздействие на мировоззренческий пласт человеческой куль

туры. Однако в каком из будущих веков практические психиатры

воспримут шизофрению в духе Делеза и Гватари — как «основное

освободительное и революционное начало личности в ее проти

востоянии «больной цивилизации» капиталистического обще ства»? (Ильин, с. 336). В реальной практике, создавая техники ис целения больных, наши предшественники оставались философа ми — это был начальный этап становления психотерапии, и он,

на наш взгляд, пройден. Актуальными, по нашему убеждению,

являются конкретные результаты по конкретным больным. Мы

имеем в виду философски образованного врача, который входит

в контакт и сострадает душевнобольному, не углубляясь в мета

физическую проблему души и тела. Пока же эффективность пси

хотерапевтических теорий неизмеримо больше, чем построенная

на их основе практика.

Размышления о том, как человек вживается в жизнь, как вос

принимает ее, проходя свой век от начала и до конца, проецируют

ся на то, каким он видит себя со стороны, в качестве своего Двой ника. Имеется в виду не раздвоение личности, а принципиальная способность выходить за пределы собственного «я». Разрушение этой способности и есть аутизм, т. е. обращенность на себя самого

с парадоксальной потерей способности видеть себя («потеря лица»). Эта потеря приводит человека к выпадению из процесса естествен ного общения, к замкнутой жизни внутри своей субъективной кар

тины времени и пространства (Цивьян, с. 9). «Когда человек пере

стает любить, — признается Андрей Ш. (диагноз — шизофрения), обратившийся к нам с просьбой вернуть ему «потерянное» лицо, — он окукливается, обрастает панцирем. Я был не тенью — тенью те

ней. Во мне будто все было обуглено, а рядом — жена, дети, нужно идти на работу».

Сотни других признаний наших пациентов не менее драматич ны, но, отличаясь по форме, они близки по содержанию — там, где переживается отчуждение, налицо и обеднение, искажение, частичная или полная утрата зеркального образа «я». Эта найден ная нами в результате кропотливых поисков закономерность обус ловила и разработку методов психотерапии, построенных на ре конструкции нарушенного восприятия самого себя, своего зеркаль ного двойника. «Врач психотерапевт, — пишет Л. А. Абрамян, —

создает пациента своими руками. По мере того как больной узна

85

ет себя, а портрет приближается к завершению, болезнь постепен

но исчезает. Это тот Двойник, которого больной каждый день ви

дит в зеркале, но на которого мало обращает внимания, и лишь во время работы над портретом начинает пристально изучать свое отражение. Или это тот Двойник, которого не узнают в зеркале, как иногда с удивлением ловят в зеркальной витрине застающее

врасплох собственное отражение, странное, чужое. Или же, на

конец, это тот Двойник, к которому больной с тревогой и навяз

чивостью обращается, выискивая в нем разные асимметричности

или какие либо другие изъяны и, соответственно, пытаясь изме нить свое лицо» (Абрамян 1994, с.79).

А. М., 1963 года рождения, не замужем; питает интерес к мате матике. Дед со стороны отца болел эпилепсией. Бабушка со сто роны матери страдала шизофренией (скончалась в психиатричес кой больнице). У сестры матери — тоже шизофрения, слабоумие. Родители — психически здоровы. Отец — инвалид, не работает. Мать заведует детским садом. А. с детства стремилась переделы вать платья, менять вкус пищи, используя непривычные вкусо вые сочетания. Иногда перекраивала одежду столько раз, что ос тавались одни лоскутья. Любила мечтать, лежа на диване. Напри мер, о том, что ее жизнь на земле будет вечной... Считает себя больной с 18 лет. Тогда, поступив на математический факультет университета, не смогла пойти на первое занятие: перед уходом из дома обнаружила неровности на коже лица; пыталась иголкой вскрыть воспаленную часть сальной железы, затем ждала, пока заживет ранка, и снова возобновляла манипуляции. И так каж дый день — в течение трех лет („уже дошла до мяса, до кости”). Не выходя из своей комнаты, она проводила перед зеркалом по 10 15 часов (пищу ставили перед ее дверью). Ни с кем не общалась; если выезжала по необходимости, то только в автомобиле, поданному к дому (сидела на заднем сиденье, с наглухо, кроме глаз, закры тым лицом). Периоды «выравнивания» кожи лица чередовались с попыткой добиться строгой симметрии в волосяном покрове го ловы: выщипывала брови, ресницы, стригла волосы, точно соблю дая симметрию головы... Работа над ее портретом длилась около трех месяцев. После первых сеансов без какого либо внушения, запретов больной удавалось по два три дня не касаться своего лица; затем все возвращалось на круги своя. Во время наших дол гих бесед обнаруживала крайнюю незрелость суждений и поступ ков, склонность к резонерству, амбивалентность каждого своего действия, высказывания. После последнего сеанса появилась сек суальная расторможенность, сопровождавшаяся долгим плачем; затем — сон и пробуждение с полным сознанием происходящего,

86

с планами на будущее, с ощущением здоровья и счастья. Дома еще были единичные попытки вернуться к прежним манипуляциям у зеркала, но они легко преодолевались. А. М. работает, замужем; правда, к учебе не вернулась.

Процесс реконструкции утраченного образа равносилен по

пытке избавления пациентов от патологического одиночества.

Последнее, как отмечалось, является причиной и смыслом всех

остальных психических расстройств: бреда, галлюцинаций, не

адекватных поступков, невротических комплексов.

Одним из первых это заметил и убедительно описал в своих «Американских записках» Ч. Диккенс. Сначала человек оглу шен. Его заключение — страшный сон, прежняя жизнь — дей ствительность. Он бросается на койку и лежит, предавшись от чаянию… Постепенно ему начинает казаться, что белые стены камеры давят его, что их цвет ужасен, от вида их гладкой повер хности стынет кровь, и вон в том ненавистном углу притаилось что то страшное.… Медленно, но верно ужасы этого ненавист ного угла разрастаются и терзают его уже неотступно: они от равляют его досуг, от них его сны становятся кошмарными и ночи мучительными.… Теперь каждую ночь в этом углу стал появляться призрак — тень: нечто безмолвное, ужасное для взо ра.… В сумерках, всегда в один и тот же час, некий голос окли кает его по имени... Но вот ужасные видения одно за другим по кидают его. … Теперь он иногда думает о своих детях, о жене, но уверен, что они умерли или отреклись от него. Его легко до вести до слез; он мягок, покорен, дух его сломлен. По временам прежние терзания начинаются снова, самая малось может вновь оживить их…» (Диккенс, с. 134 137).

Необходимо заметить, что в этом фрагменте о генезисе тюрем ного психоза, наряду с одиночеством, четко вырисовывается утра

та образа самого себя: непосредственное зеркальное (тень в углу камеры) и опосредованное («социальные зеркала») — жена и дети

узника из Филадельфии. Насколько глубока эта связь, свидетель ствует и символическая для нас находка английских птицеводов: хаотическое бегство и нежелание есть у цыпленка, оставшегося без матери и стаи, они преодолевали единственным путем — прикреп ляли к концу палки зеркало и подводили к цыпленку, который сра зу успокаивался и начинал клевать пищу.

Таким образом, в результате многолетней интенсивной рабо ты нами была выявлена область психических нарушений, связан

ная с отношением больного к своему зеркальному образу, кото

87

рая большей частью пропускается клиницистами*. Мы не имеем в

виду случаи дисморфофобии, когда сам пациент настаивает на

«изменениях» своей внешности, предоставляя продукт творчес кой переработки. По статистике они составляют не более трех процентов случаев шизофрении (Руководство по психиатрии, 1988, с. 442). Речь идет о принципиально ином факте — зеркаль

ные нарушения обнаруживаются при каждом психическом забо

левании и являются ключевыми. Многие пациенты тщательно

скрывают эти переживания — выявить их, пройдя через массу

фальсификаций, удается порой лишь через месяцы специальных исследований. О зеркальных переживаниях Е. К. и врачи, и даже

еемать узнала через много лет лишь в процессе портретирования.

Е.К., 1972 года рождения. Младшая из двух дочерей бедной вдовы. С полутора лет оставалась в комнате наедине с прикован ным к постели отцом (мать уходила на работу). Когда ей было 3 года, на ее глазах умер отец. Начала по вечерам часто моргать; дол гое время не могла забыть отца, потом попросила у матери «дру гого папу». Из детских заболеваний перенесла корь, частые анги ны. В школу пошла семи лет и первые три года училась на «отлич но». В четвертом классе успеваемость снизилась, с пятого — учителя заметили, что девочка не общается со сверстниками и по долгу задумывается. С этого же времени перестала смотреться в зеркало, иногда вместо зеркала обходилась ощупыванием своего лица. Каждый год ее отправляли в пионерский лагерь — оттуда писала письма с просьбой забрать домой. Испытывала страхи, в том числе страх темных помещений, одиночества. Подруг не име ла; много фантазировала, мечтала стать актрисой, певицей, ком позитором. Идентифицировала себя с любимыми певицами, счи тала себя их двойником. Рано начала писать стихи и сочинять му зыку. Среди представленных ею стихотворений одно можно считать незаурядным: по лиризму оно напоминает мандельшта мовский перевод одного из сонетов Петрарки. Во всех же осталь ных — сложное переплетение патологической символики, описа ние слуховых и зрительных галлюцинаций. Менструация началась

в14 лет. Со слов матери, после этого ее точно подменили. Возник страх, что мышцы всего тела работают сами по себе, помимо ее воли, и могут атрофироваться. Развивалась жесткая самокритика своей внешности, особенно лица: лоб слишком высокий, лицо непомерно удлинено, кожа не имеет золотистого оттенка, цвет глаз

* «То обстоятельство, — писал Г. Спенсер, — что вера в переживающего человека двойника возникает среди дикарей и затем постоянно воспроизводится у цивили зованных народов, представляет факт особого значения» (Спенсер, с. 7).

88

лишен какого то особого зеленого тона, зубы должны быть дру гой формы, блестеть, как фарфор, и т.п. Чрезмерно применяла косметику; волосы мыла раствором, в состав которого входили 25 яиц, мед и другие питательные компоненты. Заставляла мать в любой момент изыскивать деньги для покупки нужных продук тов. В противном случае проявляла бурную агрессию с оскорбле ниями и побоями. Но все это лишь «прелюдия» к тому, что она намеревалась сделать, когда вырастет и заработает много денег: она проведет множество пластических операций, которые неуз наваемо изменят ее внешность. Она подробно поясняла технику предстоящих процедур. В восьмом классе успеваемость резко сни зилась. Бросила музыкальную школу. Со слов матери, стала по стоянно «куда то рваться». Одноклассники относились к ней пло хо: оскорбляли, не принимали в общественные организации, о чем, впрочем, она нисколько не сожалела. Словом, стала изгоем, «белой вороной». В десятом классе совсем перестала ходить в шко лу; замкнулась, никого не впускала в свою комнату, приходы гос тей вызывали тяжелую истерику. Когда появились первые чувства к мальчикам, соглашалась встречаться только вечером, в темных переулках. С мальчиком, объяснившимся ей в любви, поссори лась потому, что пришел к ней днем. Не могла фотографировать ся даже для документов. Не принимала многих общепринятых норм поведения, запретов; нередко эксплуатировала мать, застав ляя ее влезать в долги, унижаться. Мать обратилась к участковому психиатру, который пытался установить контакт с больной в до машней обстановке. Не удалось. Приняли решение поместить ее в психиатрическую больницу. Диагноз: шизофрения. Лечилась полтора месяца (инсулино шоковая терапия, нейролептики, ан тидепрессанты). В больнице подружилась с криминальными ли цами — мать была вынуждена ускорить ее выписку. (С тех пор при менение нейролептиков проводилось подмешиванием их в пищу.) Работа над портретом этой красивой девушки часто заходила в ту пик, прерывалась ее неожиданными поступками и высказывани ями. Непредсказуемость ее поведения заставала врасплох как мать, так и меня. Тем не менее, круг патологических расстройств не престанно сужался, возникали «окна», так называемые «светлые промежутки». Течение болезни из непрерывного трансформиро валось в приступообразное, а сами приступы становились менее напряженными, менее разнообразными по содержанию, исчезли псевдогаллюцинации, уменьшилось количество дисморфофоби ческих идей. Наконец, однажды она увидела себя в зеркале — и с той поры жадно впитывала все детали своего зеркального образа. Косметика ее стала более скромной, более точной и осмыслен ной. По нашей рекомендации, в тот же период Е. К. окончила кур

89

сы массажа лица и начала оказывать помощь другим пациентам. Особенно упорным был ее последний синдром, по структуре на поминающий истерический. Наблюдались частые протестные ре акции по отношению к матери, близким, лечащему врачу; стыд ливость и наивность сочетались с цинизмом и грубой сексуаль ной расторможенностью. Не имея предварительного сексуального опыта, она совершала почти криминальные поступки, обнаружи вая склонность к половым извращениям. После бурного катарси са исчезла на всю ночь (когда и лишилась девственности). Собы тия этой ночи не удержались в ее памяти. В дальнейшем остава лись редкие, но сильные головные боли; наблюдалась некоторая раздражительность. Однако с началом регулярных брачных отно шений состояние стабилизировалось; в течение года жалоб не было. Портрет делался в рост — в виде полуметровой статуэтки. Эта техника применяется нами при дисморфофобических рас стройствах.

На базе клинического опыта мы разработали весьма эффектив

ный инструмент выявления аутизма, «зеркальные пережива

ния», — интервью, которое проводим со всеми пациентами, по

ступившими на лечение в Институт маскотерапии. Метод интер

вью имеет определенные преимущества перед «безликим»

анкетным опросом и особенно важен для целей углубленного пси хологического исследования личности. Применительно к стоящей перед нами диагностической задаче необходимо отметить, что ме тод интервью дает значительный материал для изучения индиви

дуального своеобразия восприятия пациентом самого себя. При этом анализ данных, полученных с помощью интервью «зеркаль ные переживания», позволяет не только выявить особенности вос

приятия внешнего облика, но и обуславливающие их причины,

связанные с этим жизненные события и ряд других факторов, зна чимых для постановки клинического диагноза и прогнозирования процесса психотерапии.

Е. А., 1960 г. р. Миловидная женщина, с крашеными и завиты ми волосами. На приеме непрестанно поправляет прическу, пре рывает беседу и выходит в коридор, долго смотрится в зеркало, что то бормочет, меняясь в лице. Движения замедленны, нарочи то плавные. Одета тщательно, аккуратно, но странно и безвкусно. На лице избыток косметики. Голос тихий, монотонный. Мимика обеднена. Настроение снижено. Родилась в семье служащих. Ба бушка со стороны матери страдала хроническим психическим за болеванием. Старшая сестра состоит на психиатрическом учете с диагнозом: шизофрения, вялотекущая параноидная, ипохондри

90