Концептуальная психотерапия портретный метод. Монография

зрителей театрального представления (Abrahamian, c.469): собы

тие происходит «здесь и сейчас», участники переживают некое чи

стое действие в процессе ритуала. При этом происходит, по ви димому, некоторая нервная разрядка, подобная эффекту компен саторных воздействий (точнее, переадресованной активности), изучаемых в этологии (Хайнд, с. 449 500).

На реконструируемом первопразднике к указанному психоте

рапевтическому действию от совершения ритуала прибавляется еще

и непосредственная эмоциональная разрядка, так как праздник этот

тесно связан с основными чувственными проявлениями человека. «Психофизиологическое воздействие ритуала на человеческий организм играет большую роль в функционировании праздника. Периодическая разрядка накопившегося нервного напряжения,

реализующаяся во время эмоционального праздника, по видимо

му, не последняя причина стойкости праздничных традиций у всех

народов мира» (Абрамян, 1983, с. 65 66). С. Н. Давиденков говорит

даже о некоем всеобщем страхе в первобытном обществе. Этот

страх, порождающий что то вроде коллективного невроза, осно

ван не на мнимых патогенных опасностях, «угрожающих» жизни

невротика, а на реальных опасностях, подстерегавших всюду пер

вобытного человека. Но напряжение может значительно ослабеть

(и даже исчезнуть вовсе), если совершить соответствующий риту

ал, как считает ученый, исследовавший психотерапевтическое дей ствие ритуалов (Давиденков). Нанесение грима, будучи некоторым архаическим ритуалом, вводит пациента в состояние первопразд ника. Совершается почти мгновенный переход из будничного со

стояния в празднично карнавальное. И поскольку изменения ка саются лица, главной и непосредственно воспринимаемой час ти личности, то и происходят они на личностном уровне.

Но если обычно праздник регламентирован и заранее подготов

лен традицией, то грим — это «внушенный» праздник, неожидан ный и неподготовленный. В некотором смысле «праздник без сце нария» становится шоком для больного, когда с изменением лица —

с утратой своего будничного «я» — совершается резкий переход из обыденного в особое состояние, сопоставимое с состоянием лю

дей на карнавале и предполагаемое при первопразднике. «Законы, запреты, ограничения, определявшие строй и порядок обычной, некарнавальной жизни, на время карнавала отменяются: отменя ются прежде всего иерархический строй и все связанные с ним фор мы страха... всё, что определяется социально иерархическим и вся ким другим неравенством людей» (Бахтин, 1965, с. 207 208).

Таким образом, грим, неся в себе много черт хеппенинга и бу дучи по существу обрядом, способствует снятию напряжения,

эмоциональной разрядке. Наши наблюдения показывают, что из

221

менение лица всегда сопровождается чувством свободы, выходом

из одиночества, «разрушением» старого «больного» порядка, внут

ренней структуры застывшей в своей болезни личности. Человек в маске, так же как участники карнавала, разрушает

представление о себе самом, причем это не отрицающее разру шение. Оно несет в себе ростки нового, другого порядка. «Перво

праздник — это возврат на мгновение в еще более древние време

на, во времена Хаоса, но Хаоса, готового к организации» (Абра мян, 1983, с. 130). Человек в маске — новый, другой, чем прежде,

живет по законам карнавала, когда меняется все — манеры, тон голоса, поведение. Кроме того, практически все пациенты отме чают измененность состояния, какую то особую сонливость, ощу щение сна и бодрствования одновременно (без какого либо сло

весного внушения сна). Так ведут себя и пациенты модели при

работе над скульптурным портретом. Когда происходит «присво

ение» врачом текущего визуально вербального образа пациента

для творческого воплощения, проявление нового образа сопро

вождается у пациента смехом (неожиданные воспоминания из

раннего возраста, ассоциации), зевотой, некоторые пациенты

дремлют. Особенно часто это проявлялось у Виталия П., который

в перерыве между сеансами иногда в коридоре оставлял впечат

ление спящего на карауле солдата. Ему, как, впрочем, и всем лю

дям, надо было «уснуть», чтобы пробудиться с новым лицом, вык лючить свет в спальне и проснуться обновленным на заре.

На первый взгляд, собравшихся людей нельзя называть группой. Нет никаких четко сформулированных для всех задач, нет явной

установки на решение общей проблемы, да и состав участников все время меняется. Имеет место не «драматургия», возникающая при канонической групповой работе, а поток событий, каждое из кото

рых возникает здесь и сейчас. Тем не менее оказывается, что со

бравшиеся ведут себя как хорошо сформированная группа, у каж дого отчетливое стремление открыто высказать свои проблемы и поддержать остальных. Многие знают проблемы друг друга, и улуч

шение состояния одного, его шаги к выздоровлению встречают за интересованную поддержку остальных. Установка на здоровье со

здает неожиданный эффект — полную открытость группы. Новый человек входит в нее легко и естественно. Группа становится для больных моделью мира и отношений между людьми. Происходит сложная множественная идентификация: сравнивают не только модель с портретом, сравнивают себя с моделью, себя с портретом модели, наконец, свой портрет и автопортрет с другими автопорт

ретами. Пациенты начинают говорить о своих болезненных пере живаниях в прошедшем времени. Создается поле обычной, живой,

здоровой, «нормальной» жизни. Эта атмосфера как магнит притя

222

гивает наиболее тяжелых, ушедших в себя людей. Часть из них под

саживается, подходит ближе к «костру»: к триаде врач — пациент —

портрет. Окружение этой триады образует внутренний круг, «кос тер» прямо захватывает внимание сидящих к нему лицом людей, создает волшебную, способствующую открытости атмосферу.

Человек пришел с улицы, из заполненного огромным количе

ством людей метро, где чувствовал себя очень одиноким, и подошел

кдвери с надписью «Институт маскотерапии». Прошел через запол

ненную родственниками и ожидающими первого приема пациента

ми прихожую, где на стене устроена маленькая выставка — рисунки детей пациентов. Заглянул в кабинет врача, где увидел другие про изведения — отлитые в гипсе и выкрашенные бронзой портреты бывших пациентов, которые уже давно не ходят в Институт — рабо

тают, учатся, пишут стихи, растят детей, радуются жизни и не хотят

вспоминать о кошмарных днях, проведенных в плену аутизма. Мож

но зайти и в соседнюю комнату, там третья выставка — фотографии,

зафиксировавшие разные этапы работы над скульптурным портре

том. Здесь можно посидеть в кресле или на диване, выпить чаю или

кофе, поговорить с людьми, вряд ли различая сразу, кто из них па

циент, кто его родственник, а кто сотрудник. Наконец мы подходим

кзалу мастерской. Можно остаться зрителем в дверях, наблюдая со

стороны самые разные эпизоды. Но скорее всего нас потянет в зал,

где сразу станешь участником «бесед у костра», подсев к мольберту, у которого работает врач скульптор с очередным пациентом моде лью. Взглянув на зеркальные стены, можно увидеть многочислен ные отражения этих бесед. Но главное, что увидит входящий, — мно

жество своих зеркальных двойников, которые в разных ракурсах принимают участие в театрализованном обряде. Так совершается волшебство синтеза в одном лице актера и зрителя, участника обря

да и просто человека из повседневной, но пестрой жизни, которая

получает свой импульс от «костра».

4.4. Обучение портретному методу психотерапии

Портретный метод психотерапии включает взаимозаменяемые и дополняющие друг друга в едином концептуальном узле авторс кие техники скульптурной терапии, скульптурного автопортрета и бодиарттерапии. Обучение портретному методу производится в

следующем порядке. Врач стажер, психиатр по образованию, об ращается с просьбой обучить нелекарственной терапии психичес

ких болезней. Сначала он проходит теоретический курс — печат

223

ные издания, лекции, семинары, фото и видеоматериалы. Затем

ему предлагается вылепить скульптурный портрет одного из пла

новых пациентов в натуральную величину (техника скульптурной психотерапии) и попытаться преодолеть состояние патологического одиночества — центральной психопатологической проблемы. В этих целях на доске устанавливается масса из серого художествен

ного пластилина и стажеру дается пояснение, что портрет должен

формироваться путем изъятия лишнего материала — как на дереве

или камне, а конечный результат должен соответствовать профес

сиональному уровню. Поставленный перед столь трудной задачей с первых минут работы, будущий врач скульптор ощущает острую нехватку профессиональных знаний и навыков как в области пси хотерапии психозов, так и профессионального умения лепить.

Именно в этом плане его рассматривают как невротизированную

личность, испытывающую творческий кризис. Ему предлагают на

чать лечение с самого себя, помочь себе в преодолении страха пе

ред ваянием, искусством бодиарт и нелекарственной терапией ду

шевнобольных. В этих целях он начинает лепить собственный пор

трет — автопортрет. Для этого ему рекомендуют сесть перед

зеркалом и начать работу с изготовления небольшой яйцеобраз

ной формы с целью создать свой собственный образ. Когда рабо

та доходит до предела возможностей врача стажера, ему советуют

закрыть этот промежуточный образ небольшими «лепешками» из того же пластилина, а затем изготовить новое «яйцо». Операция продолжается вновь и вновь, врач усваивает навыки лепки, вос произведения деталей лица, пока пластилиновая масса не дохо

дит до натуральной величины. Для более эффективного преодо ления творческих барьеров он использует элементы бодиарттера пии с нанесением психотерапевтического грима на собственное

лицо и на лицо пациента. За все это время врач стажер не прекра

щает работу в рассматриваемом русле над портретом своего паци ента. Когда автопортрет в натуральную величину и портрет паци ента доходят до предела возможностей врача стажера, работу над

его портретом продолжает опытный врач маскотерапевт. Его роль ограничивается работой над продолжением портрета врача. В про

цессе лепки портрета стажера, совместного творчества происходит передача опыта психотерапии психических заболеваний и мастер ства скульптора. Причем к скульптурному портрету пациента он не подходит и в лечебную работу стажера не вмешивается, чтобы не ущемить его авторитет перед больным и опекунами. После того как оба портрета успешно завершаются и проходят сложную процеду

ру признания, экспертизы, стажеру разрешается использовать ме тод скульптурного портретирования, метод скульптурного автопор

трета и психотерапевтического грима самостоятельно.

224

Заключение

Если определить одним словом сумму заблуждений, укоренивших

ся в клинической практике, то это трактовка психических рас

стройств как процесса. Миф о существовании психопатологичес

кого процесса с отрицательной динамикой — конкретное выра

жение естественнонаучной парадигмы, которую критически

рассмотрел М. М. Бахтин. Читая его труды, мы стали лучше пони

мать, что гуманизация психиатрии путем слияния науки с искус

ством неизбежна.

Убежденность в процессуальности психических болезней яв

ляется причиной врачебных ошибок, связанных с характером на

значения препаратов, опеки, прогнозов. Наш многолетний опыт доказывает, что в терапевтической практике можно успешно пре одолевать линейную интерпретацию переживаний душевноболь ных, а также меньше пользоваться специфическим околонаучным

жаргоном — своеобразной мутацией научных понятий и представ лений в историях болезни, на врачебных конференциях и конси лиумах.

Одной из насущных проблем клинической психиатрии на со временном этапе ее развития является несоответствие количества утвержденных болезней с тем, которое определяет врач в своей

практической деятельности. Ввиду тотального охвата психиатри ческой службой всего контингента душевнобольных можно утвер ждать, что благодаря лекарственному патоморфозу практический врач встречается с атипичными формами психического заболева ния. Это приводит к гипердиагностике в пользу одной нозологии.

Другой формой упрощения клинической практики является синдромологический подход. Так называемые синдромы мише ни не могут быть объектом медикаментозного подавления, отсе чения. Синдромы как структура нуждаются в трансформации при

непосредственном участии лечащего врача. Такое участие возмож но, в частности, способом врачебной эмпатии. В то же время ряд лечебных средств (шоки, нейролептики), а также методы их на

225

значения, принципы организации психиатрической помощи воз

никли на неверном пути теоретизирования и нуждаются в серьез

ном пересмотре. Необходимо пересмотреть также практику то тального их назначения, не забывая о фактах спонтанного исце ления душевнобольных.

Важным событием в практической психиатрии могли бы стать:

продление сроков определения диагноза психической болезни,

изменение архитектуры психиатрических лечебниц, способов ста

ционарной и амбулаторной опеки, внедрение госпитальной ад

вокатуры и мн. др. Необходимо также преодолеть убеждение в неизлечимости любого, даже самого тяжелого заболевания и до пускать возможность перехода одной нозологии в другую, более легкую (не всегда называя это ремиссиями), как допускается пе

реход в более тяжелые формы. Одним из условий эффективной

терапии психозов является предельная индивидуализация лечеб

ного процесса. Эта проблема может быть решена в тесном сотруд

ничестве независимых психотерапевтических структур с государ

ственными лечебными учреждениями.

К диалогическому мировосприятию мы шли своим путем, от

первых впечатлений при встрече с душевнобольными. Когда это

случилось много лет назад, мы обнаружили, что у наших больных

общая проблема, она заключается не в том, что они бредят или

галлюцинируют, а в том, что они глубоко и необычно одиноки. Мы видели пациентов в загородных больницах, которые много лет скрывались от людей под одеялом или прятались в тесных подва лах на территории больницы. Все они жили вне реального време

ни и пространства, как определил наш пациент, который наблю дал мир через свой зрачок, как через замочную щель.

В годы освоения профессии психиатра самым любимым из

классиков стал для нас не очень популярный тогда О. Блейлер,

потому что только он придавал значение явлению, которому сам и дал имя — «аутизм». К 70 м годам это некогда центральное в психопатологии понятие почти вышло из употребления и сохра

нило свое значение лишь в детской психиатрии. Нас не только восхитило прозрение великого клинициста, но и несколько сму

тило. Мы долго не могли понять, почему этот очевидный признак всякого душевного заболевания профессор швейцарской клини ки Бургхельци ограничил рамками лишь одной из сотен нозоло гических единиц, шизофрении. Но лишь недавно, познакомив шись с трудами философов диалогистов, особенно Бахтина, мы поняли, что ему нужно было выходить из системы координат ес

тественнонаучного мировоззрения в область диалогического вос приятия жизни, а такой переход был невозможен в довоенную

эпоху. Это означало бы попытку отказаться от крепелиновской

226

психиатрии и построить совершенно новую науку о психических

расстройствах. Блейлер выбрал компромиссное решение, и оно

ограничилось концепцией шизофрении, которая была обречена на деградацию и возвращение в русло dementia praecox.

В поисках причины возникновения невротических и психоти ческих расстройств мы выяснили, почему она не была определе

на нашими предшественниками. Представители двух крупных

направлений (клинического и психодинамического) заменяют

соответственно психогенез соматогенезом и патогенез этиогене

зом психических болезней. Мы же допускаем, что источником всякого психического расстройства, почвой произрастания невро тических и психотических симптомов является утрата нашими пациентами внешних связей, патологическое одиночество. Впер

вые усмотрев универсальные черты этого явления и обнаружив его

присутствие при любом психическом и психосоматическом нару

шении, мы фактически совершили переход из естественнонауч

ного в гуманитарный контекст исследования психической пато

логии. Так появились условия для концептуализации причины

нервных и психических расстройств — недостающего звена в кар

тине клинической каузальности.

Концепция патологического одиночества, выдвинутая нами,

преодолевает описательный характер этого феномена. Оно, с на

шей точки зрения, обусловлено нарушением диалога человека с самим собой в результате обеднения, искажения, извращения, утраты зеркального образа «я». Причем диалогические и зеркаль ные нарушения рассматриваются нами в одном временном срезе

или как разные стороны одного явления. Гипотеза нашла свое эк спериментальное подтверждение благодаря разработанному нами опроснику «Зеркальные переживания».

Теоретические, клинические и экспериментальные изыскания

привели нас к созданию принципиально новых, эффективных методов лечения душевнобольных на стыке науки и искусства, цель которых заключается в реконструкции утраченного образа

«я», в преодолении одиночества, в нормализации диалога паци ента с самим собой и с окружающим миром. Методы новой пси

хотерапии основаны на древнем способе познания человека — искусстве портрета. Портрет, как и используемые нами автопор трет и бодиарт, возникает в процессе взаимодействия психотера певта с пациентом. Терапевтический ритуал сформировался в ре зультате критического рассмотрения существующих стандартов диагностики и лечения душевнобольных. Это касается начала,

течения и завершения портретной психотерапии. Терапевтический альянс с пациентом мы проводим в форме

двойного договора — с опекуном (договор о лечении) и с самим

227

больным (договор об изготовлении скульптурного портрета), что

позволяет избежать прямого или косвенного насилия над боль

ным. Нами рассматривается важнейшая и недостаточно изучен ная проблема пространства и времени психотерапевтического се анса, а также времеобразующая функция терапевтического порт рета как одного из видов концептуального искусства и искусства

для одного человека. Скульптурный портрет (артефакт) помеща

ется нами в одну раму с аудио , видео , фотоматериалами, а так

же с историями болезни и любыми другими медицинскими доку

ментами, с произведениями бодиарт. Момент одновременной презентации этого искусства (хеппенинг) символизирует завер шение лечебного процесса.

Заметное место мы отводим анализу структуры психотерапев

тического диалога, особенностям протекания терапевтического

процесса, пути и формам трансформации основного синдрома

заболевания. Эти механизмы запущены для преодоления патоло

гического одиночества и осуществляются при множественной

идентификации больного, врача и развивающегося по законам

реалистического искусства скульптурного портрета. Динамика

лечебного процесса, его своеобразие обусловлено выдвинутой

нами концепцией трехкомпонентной структуры взаимоотноше

ний между врачом скульптором и пациентом моделью. В этой

связи необходимо критически соотнести и уточнить описанные в научной литературе теории диалогических взаимоотношений.

Момент завершения лечебного процесса, проблема нормы и патологии волнует современных психотерапевтов значительно

меньше, чем в начале столетия. Это, быть может, самый трудный вопрос в нашей области, и мы привлекли в терапевтический кон текст эстетический критерий — фактор завершения портрета как

произведения искусства. Принцип радикального решения психо

патологической проблемы неминуемо приводит к исследованию катарсиса, который мы рассматриваем в контексте самоиденти фикации.

Насущную потребность перевода лечебного процесса в гума нитарное поле мог бы сформулировать каждый практикующий

психиатр, в котором накопилось разочарование в собственных диагностических и лечебных результатах и который ежедневно видит порой катастрофические для больного последствия приема лекарств. К этим средствам относятся прежде всего так называе мые большие нейролептики и шоки. Практическая психиатрия не может долго стоять на одном месте в угоду теории, она должна

искать соответствия требованиям, которые выдвигают частные лица или организации, доверившие ей судьбу больного человека.

Так и мы искали под внешним давлением оптимальные возмож

228

ности помочь каждому душевнобольному в мужских и женских

отделениях психиатрических больниц.

Как многие люди, исчерпавшие свой интеллектуальный ресурс, обращаются к искусству, мы, отчаявшись в стандартной фарма котерапии, попытались выводить пациента из состояния патоло гического отчуждения с помощью искусства портрета, но необыч

ным способом. Скульптурный портрет выполняет сам лечащий

врач, и он должен делать это на профессионально приемлемом

уровне. Находясь в длительном общении с пациентом моделью,

мы многократно усилили действие главного инструмента практи кующего психиатра — клинической беседы. Нерегламентирован ный диалог в функциональном поле художника и модели позво лил изнутри понять переживания наших больных, почувствовать

неадекватность некоторых представлений, утвердившихся в об

щей и частной психопатологии.

Одними из первых в практической психиатрии нам удалось

совершить переход из естественнонаучной области в область син

теза науки и искусства. Поскольку наша деятельность докумен

тирована и в той и в другой системе координат, мы смогли прове

сти многие параллели. Они относятся к иной структуре психоте

рапевтического контакта, состоящего из трех компонентов

(вместо двух) — из врача, пациента и его развивающегося во вре

мени портрета. Эта структура сохраняется в других наших техни ках — автопортрете, бодиарттерапии, методе параллельного лече ния опекунов душевнобольных, в ритмической пластике, в груп повой психотерапии «беседы у костра», в лекарственной терапии.

Предметное общение исключает тоталитарный образ врача и делает участников диалога равноправными. Главным фактором излечения является самоидентификация больного при помощи

своего зеркального образа. Наши техники, направленные на дос

тижение этого состояния, действуют в одном и том же концепту альном ключе, поэтому они взаимосочетаемы или взаимозаменя емы. Стремление к истинному диалогу с пациентом держит в цен

тре поля зрения блейлеровскую проблему патологического отчуждения, а на периферии — все остальное, что лечит совре

менный психиатр. Поэтому наш подход не противопоставляется клиническому, а строится как его развитие в сторону искусства и диалога. Наши методы психотерапии — не какие то манипуляции, они имеют отношение к мировоззрению, согласно которому один человек ничуть не меньше всего человечества. Именно это опре деляет не только лечение, но и опеку, реабилитацию, защиту прав

душевнобольных, а также способы обучения сложнейшим техни кам терапевтического диалога.

Терапия методом автопортрета, как и портрет, имеет начало,

229

стадии и завершение. В то же время эта техника позволяет врачу

успешно преодолевать фиксацию переноса. Она хорошо сочета

ется с антиконвульсантами при лечении судорожного синдрома, является базовой при решении проблем реабилитации душевно больных и умственно отсталых, а также при обучении стажеров и практикантов. Метод автопортрета может найти широкое приме

нение в школах и домах инвалидов.

Бодиарттерапия представляет собой группу техник психотера

пии с использованием лепки и рисунка по лицу и телу. Она обла

дает рядом преимуществ перед другими методами психотерапии благодаря простоте исполнения. Одним из них является сочетае мость с классическими методами психо и соматотерапии. Явля ясь праздничным искусством по сути, бодиарт создает особую ат

мосферу, благоприятно влияющую на текущее состояние паци

ентов, которые в период пребывания в ней становятся социально

адекватными и курабельными.

«Беседы у костра» осуществляются благодаря особому способу

структурирования пространства психотерапии, распределения

ролей пациентов и их отражений в зеркалах. Как и всякая группо

вая психотерапия, она создает оптимальный климат при лечении

психических расстройств, равное партнерство в диалоге, погло

щая и выплескивая патологические проявления психики. Благо

даря этой технике создается приемлемая для пациента модель ок ружающего мира, где он получает максимум творческой свободы.

Обучение будущих психотерапевтов построено по классичес кому (психоаналитическому) образцу, однако имеет ряд преиму

ществ. Во первых, обучение и достижение мастерства ограниче ны конкретными сроками, определяемыми одновременным за вершением лечебного портрета пациента. Во вторых, кроме

психотерапевтического опыта, стажер получает навык в области

профессионального искусства и физиогномики, что особенно важ но при лечении психически больных. В третьих, получив инстру мент терапевтического контакта (предметный контакт) и умение

быстро преодолевать сопротивление лечению, он может продол жить свою практику в любой из существующих клиник или каби

нетов.

Лечение душевнобольных, на наш взгляд, невозможно без ощу щения неких вечных истин. Непременными кажутся особое бес покойство и сомнения в себе, предваряющие нравственные по ступки. Такого рода переживания должны посещать каждого, кто начинает медицинскую практику. Опору для себя мы пытались

найти в определении отношений человека и его зеркального «я», в анализе исполненного тайным содержанием взаимного притя

жения людей с их вечным стремлением к воспроизведению себя,

230