Концептуальная психотерапия портретный метод. Монография

ческий синдром. Отец — инженер электрик, человек упрямый и жестокий. Мать — добрая, заботливая, строгая, требовательная. В детстве Е. была общительной, отличалась эмоциональностью, ра нимостью, вспыльчивостью. Перенесла корь, краснуху, ангину. В школе имела друзей, подруг, пела в хоре. Сестры посещали танцы, увлекались мальчиками. Предпочитала мужчин, рано начала по ловую жизнь, часто меняла партнеров. Успеваемость в эти годы снизилась, окончила среднюю школу, затем бухгалтерские курсы. Работала кассиром. Через короткое время стала рассеянной, те ряла документы — объясняла тем, что начальник перегружает ее, не оставляет времени на личную жизнь. Уставала, болела голова, наблюдались головокружения, нарушился сон (просыпалась «раз битой»), теряла в весе, наблюдалось расстройство менструально го цикла. После обследования в терапевтическом кабинете выс тавили диагноз: «диэнцефалит». По словам Е., «летела домой на крыльях», чтобы показать родителям «оправдательную» бумагу с настоящим медицинским диагнозом. Мать стала водить к бабкам, знахарям, экстрасенсам — «на этом я и помешалась», считает па циентка. Перестала общаться даже с сестрой, подолгу стояла пе ред зеркалом, находила недостатки своей внешности. В начале не нравились темные волосы и глаза, считала, что раньше они были светлые, поэтому мужчины обращали на нее внимание. Свои пе реживания не скрывала, повторяла вслух: «Это не мои родители —

яна них не похожа». Вскоре стала угадывать, даже слышать все, что про нее якобы думают прохожие, а дома — голоса якобы влюб ленных в нее мужчин. «Голоса» звучали внутри головы и только для нее. Содержание было приятное — комплименты, ласковые слова, житейские советы, но чаще некто говорил: «Открой дверь,

ясейчас приду». Е. погружалась в себя, хорошо понимала, что про исходит вокруг, но не могла сопротивляться приказам, которые получала «изнутри». Порой она относилась к слуховым обманам как к «божьему дару», даже в общественных местах не скрывала их. Вскоре была госпитализирована. После выписки появились мысли о том, что когда то в детстве ей сделали косметическую операцию и полностью изменили ее лицо. С 1984 года трижды с интервалами в два года была стационирована, после чего «распол нела, стала одутловатой, обессиленной и отупевшей». Лечилась в стационаре нейролептиками, транквилизаторами, инсулиношо ковой терапией. В перерывах устраивалась на подсобную работу. После первой госпитализации «увидела себя в зеркале», осозна ла, что внешне ей уже не измениться и совершила суицидальную попытку. После третьей выписки в 1987 г. нашла «выход» из поло жения — обесцветила волосы, сделала химическую завивку, вы щипала брови — «понравилась себе», почувствовала значительное

91

улучшение настроения, окончила курсы и работала по специаль ности в течение 6 лет. В 1993 году вновь наступило ухудшение об щего и психического состояния — вялость, апатия, нарушение сна, резкое снижение веса, возобновились обманы слухового и зри тельного восприятия — «кордебалет в комнате, и я участница это го кордебалета». Появились новые «голоса», которые Е. описыва ет как «голоса чертовщины, злые, угрожающие», наводящие страх — «это те голоса, после которых бежишь к врачу и просишь таблеток». Обратились к нам в ноябре 1994 года. При опросе вы яснилось, что «зеркальные» нарушения развивались с 15 лет, «даже постыдилась отправить свою фотографию влюбленному в меня мальчику». Уже в 18 лет пыталась с помощью воздержания и голо да изменить фигуру. В этом возрасте имело место отрицательное отношение к своему лицу — «прикрывалась» косметикой. С 18 лет и до первой госпитализации не любила (не могла) смотреть на свое отражение. После выписки чаще и дольше подходила к зеркалу, иногда простаивала перед зеркалом несколько часов. Меняла при ческу, «хотела стать блондинкой», выщипывала брови, «чтобы светлее нежнее стать». Считает, что «глаза узкие, маленькие, вы ражение безразличное, взгляд пустой, без эмоций, нос не вздер нут, лицо рыхлое, рот микроскопический, прикус неправильный, улыбка некрасивая; грудь была больше, теперь маленькая, изме нилась, когда я заболела, талия широкая, живот большой». При зналась, что разделяет критические замечания сестры. Говорила также, что если какая то женщина нравится ей внешне, сразу же пытается переделать свое лицо под новый стандарт. Жалуется, что не может найти нужную прическу, создать хорошее правильное лицо. С первых же сеансов отмечалось улучшение настроения. К врачу относилась с доверием. Поначалу могла говорить только о себе, о своих страстях и переживаниях. На попытки возразить ей неизменно отвечала: «Вы все врете, хотите успокоить меня». Пос ле первого этапа (ноябрь декабрь 94 г.) портретное сходство ин терпретировала так — «похожа на себя в 15 лет, т. е. когда я забо лела». Сама Е. заметно изменилась внешне и внутренне в сторону большей адекватности. Дома сократились конфликты, содержа ние болезненных комплексов значительно обеднилось, упрости лось, конкретизировалось. Возникла критика к своему психичес кому состоянию. Е. говорила: «Теперь бывают периоды, когда я сама себе нравлюсь, ощущение внутреннего равновесия, теперь я не выщипываю так сильно в ниточку брови, они мне стали нра виться такими, какие есть». Постепенно восстановилось адекват ное восприятие цвета глаз и волос (светло карие и темно рыжие). «Временами к вечеру мне кажется, что глаза опять становятся тем нее, тогда я чувствую себя хуже». По другому стала воспринимать

92

и форму глаз: «Сейчас глаза стали круглее, красивее, больше, по явились эмоции. У меня лицо было маской. Раньше мне казалось, что рот, губы микроскопические, а теперь можно сказать — хоро шенькие, губы полнее стали, но боюсь пока говорить об этом. Сей час есть соответствие между лицом и внутренним миром — мило видность появилась, добрее стала, терпимее. На меня обращают внимание не так, как раньше, ведь раньше меня не было, вернее, не было внутреннего стержня, связи внутреннего с внешним». Всего с 1994 по 96 годы было пройдено четыре этапа лечения по 1,5 2 месяца. Перед последним этапом болезненные симптомы от мечались только в предменструальный период — падение настро ения, вялость, недооценка собственной внешности. Странные мысли иногда лишь декларировала при внешне неблагоприятной обстановке, они стали признаком дискомфорта, галлюцинатор но бредовые переживания полностью прекратились, появились манеры и суждения взрослой женщины. После завершения порт рета успешно работает, лекарств не принимает, личная жизнь пока неустроена.

В истории Е. можно найти ряд иллюстраций к нашей концепции

патологического одиночества. Здесь сокращения контактов и неадек

ватные зеркальные переживания просматриваются в одном времен

ном срезе, они предшествуют развитию мощного бреда отношения, воздействия и иного происхождения. Содержание галлюцинаторных расстройств также соответствует интенсивности внешнего отчужде ния пациентки, оно корнями уходит в неадекватный диалог с собой

у зеркала. Именно продуктивные нарушения (а не аутизм и зеркаль ные переживания), согласно выписке, заметили и лечили врачи (офи циальный диагноз: шизофрения параноидная). Характерно, что удач

ная терапия в стационаре в 1987 г. (ремиссия в течение шести лет!),

хотя и не полностью, но равномерно изменила весь комплекс про блем — общительность, положительное зеркальное восприятие, ста билизация настроения, инкапсуляция бредово галлюцинаторных

расстройств. Напомним, что после первой выписки у нее не было решений по поводу своего образа и это привело к суицидальной по

пытке. После последней же выписки идея пришла внезапно, Е. кос метически «вылепила» себя и вышла на контакт с внешним миром. Попутно она избавилась от других продуктивных и негативных рас стройств. Есть слова в ее отчетах, которые почти дублируют наши идеи — там, где она рассуждает о внешнем и внутреннем мире. Ис тинная же трансформация галлюцинаторно бредового комплекса с

критическим его пересмотром произошла у мольберта в атмосфере терапевтического диалога пациентки со своим лечащим врачом.

Старшая сестра Е. обратилась к нам позже.

93

И. А. Родилась 2 апреля 1957 г. В детстве была впечатлитель ной, ранимой. После рождения сестры стала замкнутой. Ревнова ла к сестре, открыто соперничала с ней. Со слов матери, доводила дело до ссоры и потом выглядела удовлетворенной. Из перенесен ных в детстве болезней — ветряная оспа, краснуха, частые анги ны. В школу пошла в 7 лет. До 5 класса училась хорошо, любила язык и литературу. Общение давалось с трудом, медленно сходи лась с одноклассниками, была угрюмой, замкнутой. К 14 — 15 го дам эти качества усилились; переживала, что она некрасивая, все гда сравнивала себя с сестрой, завидовала ей, так как родители и окружающие говорили, что сестра красивее. В подростковом воз расте была худой, долговязой, слышала в свой адрес «цапля», а отец, человек грубый, обзывал ее «гермафродитом». Окружающие стали замечать, что она странная, не такая, как все. С 7 класса ста ла отставать в учебе. После окончания школы поступила в финан сово экономический техникум. На 3 м курсе чувствовала недо могание, слабость, головные боли. Лечилась в неврологическом стационаре с диагнозом: вегето сосудистая дистония. Окончила техникум, работала в банке. Была добросовестной, аккуратной, исполнительной, имела хорошие отзывы. Но что то, со слов ма тери, ее постоянно мучило, угнетало, считала себя неинтересной, поэтому была неразборчива в связях с мужчинами. В сексуальных отношениях с мужчинами присутствовали мазохистические мо тивы. В 1984 г. появилось опасение, что она, наверное, заразилась СПИДом от партнера иностранца. Несмотря на лабороторное обследование с отрицательным результатом, подозрение перерос ло в уверенность. Лечилась в неврологическом отделении, затем в психиатрической больнице, где был выставлен дигноз ипохонд рической шизофрении. Принимала нейролептики, антидепрес санты, инсулино шоковую терапию. Неоднократно поступала в психиатрическую больницу по собственной инициативе, настой чиво требуя вылечить ее от СПИДа. В 1986 г. присоединилась уве ренность в том, что она сойдет с ума «как бабушка». Жаловалась, что у нее «болят все органы». Вместе с сестрой ходила к знахарям, целителям и экстрасенсам, лечилась уринотерапией. Состояние ухудшалось, И. стала «постоянной» посетительницей психиатри ческих больниц и кабинетов соматического профиля. Ее беспо коило также отсутствие друга, говорила об «идеальной любви, без которой нет смысла жить». И. обратилась к нам в июле 1995 г. При поступлении: в беседу вступает охотно, демонстративна, говорит тихим голосом, предъявляет жалобы ипохондрического характе ра: страх сойти с ума, заболеть какой нибудь болезнью (называет список), а также на раздражительность, утомляемость, боли в раз личных частях тела, ломоту в суставах. Верит и одновременно не

94

верит в эффективность лечения, фон настроения снижен. Счита ет свои идеи бредовыми, но сожалеет, что не справляется с ними. В первое время была необщительной, говорила только с лечащим врачом и только во время сеансов. Упорно повторяла содержание своих болезненных переживаний. Постепенно по мере продвиже ния маски к первым чертам сходства, стала уделять внимание пор трету, сравнивать с собой, даже иногда критиковать скульптора. Все чаще можно было застать И. с зеркалом у портрета — она по долгу смотрела на него, «привязывалась» к нему. После I этапа настроение выровнялось, общалась без напряжения, налажива лись отношения с матерью. Недосказанное в семье, непережитые обиды обсуждала в совместных (семейных) сеансах. Впервые при зналась матери, что ревновала к младшей сестре и страдала от же стокости отца. Говорила, что в детстве недополучила от родите лей душевного тепла и, возможно, поэтому заболела. Постепенно в разговоре с окружающими и лечащим врачом все меньше уделя ла внимания болезни. К концу лечения сказала, что темы исчер паны, «отданы портрету». Временами портилось настроение, ста новилась раздражительной. Анализируя свои болезненные ощу щения, отмечала их насильственный характер. Сама заводила разговор на эту тему, будто ждала, чтобы ее переубедили. Такая манера стала способом привлечения внимания и выглядела по чти как кокетство. «Ах, какая я страшная!» Однако демонстратив ные черты в поведении было также преодолены. Лечилась в июле 95 г. — I этап; II этап — в октябре 95 г.; III — в июле 96 г.

Истории болезни сестер обнаруживают и сходства и различия. Эти непохожие внешне, по характеру, темпераменту, вкусам жен щины (одна теплая, общительная, другая угрюмая, сдержанная)

заболели в одном и том подростковом возрасте, когда появились

и долгие годы держались патологические знаки отчуждения и зер кальных переживаний негативного плана. Можно было бы гово рить о доминировании старшей сестры в отношениях этой пары,

но явлений индукции бредовых идей и других продуктивных и негативных расстройств мы не обнаружили. Психические нару

шения у младшей сестры развивались в процессе разрушения эк стравертивных мотивов, а у старшей — в усугублении интровер тивной фиксированности.

Возвращаясь к зеркальным переживаниям И. А., отметим кон трастность при описании одних и тех же черт собственной внешно сти. Цвет глаз — карий, зеленый, зрачки — расширились в связи с болезнью, зрачки сузились, уменьшились после заболевания; щеки — впалые, припухлые, отекшие. А большая часть фрагментов

95

лица воспринимается негативно: зубы — страшные, подбородок — срезанный, уши — слишком большие, нос — длинный, форма го ловы — уродливая, кверху суживается. Противоречия и явные ис кажения наблюдались и при описании особенностей телосложе ния. Руки — длинные, руки изменились, были длинные, стали сред ние. Живот — круглый, висит как кисель, дряблый. Объект, вокруг которого концентрируются в основном негативные эмоции — гла за; они на протяжении трех лет «периодически уменьшались», «уве личивались» или «выпучивались», что одинаково негативно воспри нималось пациенткой. Уменьшение связывала с поставленным са мой себе диагнозом «шизофрения», а увеличение — с подозрением на заболевание эндокринного характера («зоб»). Пациентка никогда не избегала зеркала, напротив, была чрезвычайно привязана к нему.

Метод интервью «зеркальные переживания» представляет собой

синтез открытого опросника и интервью. При необходимости оп

росник может быть предложен пациенту для самостоятельного за

полнения, а также может быть использован диагностом в качестве

основы для ведения клинического интервью. Это сближает данную

методику с клиническим интервью — одной из разновидностей ме

тода сбора данных в условиях личного речевого взаимодействия. В

клиническом интервью пациент выступает не только в качестве

объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, со трудничающего с психодиагностом. Возникающий в процессе об щения эмоциональный контакт может обеспечить творческий харак тер участия пациента в поиске требуемой информации.

По критерию стандартизованности интервью «зеркальные пе реживания» относится к частично запрограммированному диало гу, предполагающему наличие заранее намеченных вопросов и

свободную тактику ведения беседы, т. е. методика имеет полу

структурированный характер*. Наличие четкой схемы проведения опроса позволяет избежать отклонений от стоящей перед интер вьюером диагностической задачи, а свободная тактика ведения

беседы способствует снятию таких особенностей стандартизован ного диагностического интервью, как подавление непосредствен

ности ответов пациента, потеря эмоционального контакта с па циентом, активизация его защитных механизмов. Нами предпри нята также попытка дать классификацию зафиксированных в практике зеркальных расстройств (см.: Таврический журнал пси хиатрии, 1998, №2 3; Сборник по прикладной психологии).

* Описывая методику «зеркальные переживания», мы исходили из предложенной А.А. Бодалевым и В.В. Столиным классификации психодиагностических проце дур по методическому принципу (Общая психодиагностика).

96

Данная методика многомерна по своей структуре, т. е. на

правлена на оценку нескольких личностных характеристик и

ориентирована на качественный анализ полученных данных. Диагностика при помощи интервью «зеркальные переживания» проводится перед началом лечения и сопровождает каждый его этап, фиксируя изменения, происходящие в восприятии паци

ентом своего зеркального образа. Часто опросник становится

первым стимулом, побуждающим пациента к детальному рас

смотрению своей внешности, к более реалистичной ее оценке.

Обязательным условием проведения интервью является нали чие зеркала, поэтому второе название методики — «интервью у зеркала». При первом проведении интервью, предваряющим начало лечения, психодиагностика проводится только в режи

ме диалога: психодиагност задает вопросы пациенту, располо

жившемуся перед зеркалом, и в письменной форме фиксирует

его ответы и поведенческие реакции. При повторном интервью

ировании, по окончании очередного этапа лечения пациент

может самостоятельно ответить на вопросы интервью, исполь

зуя для этих целей бланковую форму методики. Но такой при

ем менее информативен и применяется, как правило, в услови

ях дефицита времени.

При необходимости интервью предваряется сеансом боди

арт (см. раздел 4.2), также проводимым перед зеркалом, в про цессе которого пациент выступает в роли модели, а иногда и в качестве соавтора в создании грима. Такая форма взаимодей ствия способствует возникновению у пациента ощущения бе

зопасности и делает общение более свободным и непосред ственным. При этом психодиагност выступает в качестве собе седника, а не как авторитетная фигура, анализирующая и

оценивающая высказывания пациента. Доверительная беседа

с пациентом во время проведения интервью у зеркала часто ока зывает существенную помощь в сборе анамнестических данных. Особенности восприятия своего образа субъективно значимы

и подробное рассмотрение различных аспектов внешности мо жет послужить ключом к тонким переживаниям пациента, выз

вать его на откровенный рассказ о жизненных событиях, пси хотравмирующих ситуациях. По эффективности интервью у зер кала не уступает психоаналитической беседе. Помимо сбора анамнестических данных, анализ поведения пациента во вре мя проведения методики «зеркальные переживания» обеспечи вает возможность установления степени коммуникабельности

пациента, его реакций на мнение окружающих, особенностей развития его вербальной сферы и других факторов, важных для

углубленного понимания личности пациента.

97

Интервью «зеркальные переживания» включает в себя 22 воп

роса, которые можно условно разделить на следующие подгруппы:

•вопросы общего характера, настраивающие пациента на тему интервью;

•вопросы, направленные на выявление особенностей вос приятия пациентом своего лица;

•вопросы, направленные на выявление особенностей вос

приятия пациентом своей фигуры;

•вопросы анамнестического характера, призванные выявить

временные параметры и возможные причины возникнове ния зеркальных нарушений;

•вопросы уточняющего характера, направленные на выявле ние идеального представления пациента о своей внешнос

ти и его соответствия реальности.

При этом некоторые вопросы, направленные на описание лица

и фигуры, содержат ряд подпунктов, ориентирующих пациента на

детальное рассмотрение отдельных черт внешности.

Параллельно с подробным письменным описанием вербальных

ответов пациента и его поведенческих реакций беседа фиксиру

ется на диктофон, чтобы избежать потери лексических и интона

ционных нюансов, которые могут оказаться весьма важными при

написании заключения о зеркальных переживаниях пациента.

Поскольку письменное заключение представляет собой конеч ный этап сбора, обобщения и интерпретации полученных диагно стом данных, то его содержание строится не только на результатах интервью, но и на данных наблюдения за поведением пациента во

время сеансов портретирования и бодиарттерапии, а также на ин формации, полученной из бесед с родственниками пациента. Еди ной стандартной формы для написания заключения не существу

ет, его содержание и стиль могут меняться в зависимости от исполь

зуемых данных, от того, первичным или повторным является обследование, а также от личностных особенностей пациента.

Первичный анализ зеркальных переживаний пациента прово

дится в пяти основных аспектах. Суть первого — коммуникатив ного — аспекта заключается в особенностях взаимоотношений

пациента со своим зеркальным двойником; причем содержание этого аспекта определяется не столько характером вербальных ответов пациента, сколько его поведенческими проявлениями. Можно условно выделить три основные категории взаимоотно шений с зеркальным двойником:

• категорический отказ смотреть на себя в зеркало;

Пациент И. Ф. отказывается смотреть в зеркало как во время работы над автопортретом, так и во время сеансов бодиарттерапии;

98

даже согласившись отвечать на вопросы интервью, он отворачива ется от зеркала, закрывает лицо руками, зажмуривает глаза.

•«функциональное» использование зеркала (по необходимо сти): при ответах на вопросы пациент смотрит в зеркало, за тем снова оборачивается к интервьюеру; проходя мимо зер

кала, бросает в него короткий взгляд, чтобы поправить одеж

ду или прическу;

•фиксированность на «зеркале», постоянное рассматривание

своего отражения;

Пациентка Н. Л., отвечая на вопросы интервью, почти нео трывно смотрится в зеркало, общается со своим зеркальным двой ником и вербально, и визуально; при этом контакты с окружаю щими затруднены.

Второй аспект анализа зеркальных переживаний — аксиологи

ческий — заключается в выявлении характера оценочных сужде

ний пациента относительного своего внешнего облика. Можно

выделить два локуса оценки:

•экстернальный локус оценок: в высказываниях пациента

преобладают ссылки на мнение окружающих;

Пациент В. К., описывая черты своего лица, часто ссылается на то, что говорили окружающие о его внешности: «Мне всегда вдалбливали, что я симпатичный, и я им доверял», «Я знаю, что у меня глаза карие, так как мне это сказали»

•интернальный локус: в оценке своих внешних данных па

циент ориентируется на собственную точку зрения.

Степень адекватности описательно оценочных характеристик составляет третий аспект анализа зеркальных переживаний:

•реалистичное описание и оценка;

•неадекватное описание в сочетании с завышенной оценкой

внешности (игнорирование реальных недостатков; преуве личение достоинств);

•неадекватное описание в сочетании с заниженной оценкой внешности фиксация на воображаемых дефектах; общее от рицание.

Впервом случае оценка внешности производится на реальном

основании, а во втором и третьем случаях пациент оценивает свою внешность на основе своего представления о ней, независимо от

реального положения.

99

Демонстрируемое пациентом отношение к своему зеркально

му образу представляет собой четвертый аспект анализа зеркаль

ных переживаний. Суть этого аспекта заключается в выявлении степени приятия (неприятия) пациентом своего облика в целом. Условно можно выделить следующие типы отношения:

•позитивное: пациент в целом принимает свою внешность та

кой, какая она есть; несмотря на недовольство отдельными

чертами лица или фигуры, не считает необходимым произ

водить какие либо изменения в своей внешности;

Пациент С. Ц.: «Бывают моменты, когда что то не нравится, но в целом не хотелось бы изменить ничего».

•негативное: пациент демонстрирует отрицательное отноше

ние как к отдельным чертам, так и к внешности в целом; вы

ражает желание изменить лицо и фигуру, в крайних прояв

лениях (при наличии дисморфофобического синдрома) с по

мощью операции.

Пациентка Н. С. в ответах на вопросы интервью использует в основном негативные оценочные характеристики типа «плохие», «ужасные», «уродские» и т.д., утверждая, что все окружающие бо лее привлекательны, чем она: «Мне вообще ничего не нравится… шея не нравится… и тело не нравится… вообще все, и лицо, и фи гуру надо полностью переменить, все вообще».

•амбивалентное: отношение пациента к своей внешности мо жет меняться от принятия до категорического отрицания;

при этом пациент часто не в состоянии определить, чем выз

вано то или иное отношение, но, как правило, оно связано с внутренним состоянием человека в данный конкретный момент.

Пациентка О. Ч.: «Периодически становится тошно смотреть на себя, потом проходит, иногда само собой, а иногда меняю что нибудь».

•индифферентное: пациент дает, как правило, краткое, час то формальное описание, не сопровождающееся оценочны ми характеристиками; в ответах преобладают определения

типа «среднее», «нормальное», «обычное»; эмоциональные реакции во время проведения интервью выражены незна

чительно.

100