Концептуальная психотерапия портретный метод. Монография
.pdfДанный аспект тесно связан с оценочными характеристиками.
Так, например, позитивное в целом отношение к внешности мо
жет сочетаться с заниженной оценкой отдельных черт.
И, наконец, пятый аспект анализа зеркальных переживаний — описание пациентом особенностей своей внешности — включает в себя ряд полярных тенденций, характеризующих те или иные
зеркальные нарушения. Так, описание внешности может быть:
•целостным или дискретным (сопровождающимся отсутстви
ем целостного восприятия своей внешности);
•дифференцированным или недифференцированным (ког да пациент не способен дать детального описания отдель ных черт лица и фигуры);
•подробным, детализированным или кратким, формальным.
Описывая результаты, полученные в процессе проведения ин
тервью «зеркальные переживания», мы ориентируемся на следу
ющую схему:
Поведение пациента во время проведения опроса:
эмоциональная реакция на ситуацию обследования,
мимика и пантомимика,
специфика речи (лексические особенности, тембр, скорость
речи, интонации).
Характер ответов:
подробное, детальное или краткое, формальное описание; преобладание только описания отдельных черт внешности или
описательно оценочных характеристик.
Фиксация на деталях внешнего облика, выявление основного объекта позитивных или негативных переживаний (особо отме чается эмоциональная реакция при описании тех или иных черт
внешности).
Позитивное или негативное отношение к зеркальному двой нику (отмечаются не только высказывания пациента, но и его ре акция на свое зеркальное отражение, демонстрируемая во время
проведения интервью).
Периоды и события, связанные с изменением в восприятии
своего облика пациентом.
Адекватность, реалистичность описания (соответствие или не соответствие описания действительности).
Преобладание ответов пациента на основании собственного мнения или ссылка на мнение окружающих.
Стиль описания (сухая констатация фактов, юмористическая
окраска и т.д.)
Соответствие описания пациентом своей внешности с его пред
ставлением об идеальном внешнем облике.
101
Данная схема носит условный характер и может (должна) ва
рьировать в зависимости от каждого конкретного случая.
Метод интервью «зеркальные переживания» предваряет пор третную психотерапию, как клиническая беседа является обяза тельным условием начала соматотерапии. Этот метод не призван конкурировать с патопсихологическими тестами, хотя и может
вызвать интерес у патопсихологов. Не является существенным и
обнаружение зеркальных нарушений у пациентов, для нас это
непреложный факт или истина, не нуждающаяся в доказатель
ствах. Здесь, как и всюду, нас интересует процесс диалогическо го контакта с душевнобольным. Рассмотренный метод — это попытка усовершенствования техники клинической беседы, пе ревода ее из дуального контекста (врач — пациент) в систему от
ношений трех (врач — пациент — его зеркальный образ). Поэто
му метод интервью «зеркальные нарушения» — это не только на
чало лечения, но и начало разрушения существующей во всех
психотерапевтических школах дуальной иерархической структу
ры. Как увидим в следующих главах, психотерапия портретным
методом возможна лишь с преодолением авторитарного образа
лечащего врача.
В заключение хотелось бы отметить, что смена парадигм, о
которой пишут некоторые клиницисты, уже началась в психо
логии, педагогике, лингвистике. Было бы уместно, на наш взгляд, ученым психиатрам разработать способы форсированного пере хода клинической психиатрии в систему представлений о диало гической природе мышления. Из классиков, наряду с Лаканом*,
ближе всего к ней был Людвиг Бинсвангер (Бинсвангер, 1992б). «В 1934 г., в одном из первых писем С. Франку — свидетельству ет один из его биографов О. В. Никифоров, — Бинсвангер пи
сал, что сейчас он занят подготовкой второго издания своей кни
ги.., главным отличием которой…будет осуществление в ней шага от «Я» (то есть школьного анализа замкнутого на себе «психи ческого» как предмета психологии) к «Мы» (то есть способа бы
тия в мире, что является собственно человеческим, в коем ко ренится возможность человеческого «Я»)» (Никифоров). У нас есть
* Гениальное, по сути, изречение Лакана «бессознательное — это речь другого» не было развито ни им, ни его учениками. В противном случае неизвестно, почему они ищут зеркальные переживания в детстве, будто бы шестимесячный ребенок от читался им по полной программе (Lacan). Наши многочисленные семинары, кон такты (работа в клиниках Лакана в Шони и Премонтре), особенно дискуссия на последней международной конференции ITINERAIRES в 1997 г. дают право ска зать, что события диалогической природы не волнуют представителей этого направ ления. Они, на наш взгляд, еще более усложняют спекулятивную часть психодина мической практики. Доказательством сказанному может быть полное бессилие пси хотерапии психозов в указанных стационарах.
102
уникальный опыт параллельного функционирования в двух рас
смотренных системах координат, даже в практике лечения од
ного и того же больного была возможность оценить эффектив ность конечных результатов. Мы убеждены, что клиническая психиатрия рано или поздно совершит этот переход: парадигма процессуального мышления должна уступить место парадигме
диалогического мышления. «Любой объект знания (в том числе
человек, — писал Бахтин, — может быть воспринят и познан как
вещь. Но субъект как таковой не может восприниматься и изу
чаться как вещь, ибо как субъект он не может, оставаясь субъек том, стать безгласным, следовательно, познание его может быть только диалогическим» (Бахтин, 1979, с.363).
Концепцию одиночества мы изложили выше. Теперь перей
дем к описанию терапии, в которой нам удалось соединить на
учный метод и искусство, расширить возможности лечебного
воздействия на психическую патологию. Наши методы психоте
рапии основанны на древнем способе познания человека — ис
кусстве портрета. Портрет, как и используемые нами автопорт
рет и бодиарт, возникает в тесном взаимодействии терапевта с
пациентом.
103
Глава 3
Терапевтический портрет. Методика и техника
Метод портретной психотерапии, который будет здесь обсуждать
ся, предопределил формирование целого комплекса способов и
приемов лечения душевнобольных*. В структуре новой терапии
соединились диагностические и этические принципы клиничес
кой психиатрии, а также механизмы реализации художественно
го творчества. Клинический анализ и клиническая беседа (так
называемая медицинская психотерапия) были перемещены в ат
мосферу взаимоотношений художника и модели.
Идеи К. Ясперса о необходимости «вживания», «вчувство
вания» в суть переживаний больного, непосредственного созер цания его «души» приобретают для нас реальное содержание (Каннабих, с. 472). Придерживаясь клинических позиций, мы получили «инструмент» эмпатии и сострадания. Терапевтичес
кий контакт с больным в этом случае предметный; предметом
служит становящееся во времени произведение искусства, цель которого состоит в материализации зеркального облика паци ента. Работу над скульптурным портретом проводят дипломи
рованные врачи, свободно пользующиеся навыками изобрази тельного искусства.
Такие явления двойного профессионализма изучает так назы
ваемая кентавристика — наука о сочетаемости традиционно не
сочетаемых областей знания. Известный исследователь этой про блемы науковед Д. С. Данин в своих лекциях (Данин, 1997) выде ляет «двойное подданство» в искусстве или в науке, называя лю дей этой категории квази кентаврами. Далее он обсуждает группу творческих лиц, «чье двойное подданство проявлялось не одно временно», а в смене одного рода деятельности другим. Причис
ляя портретную терапию к творчеству «истинных кентавров», он считает, что нам удалось осуществить слияние науки и искусства
* Метод сформировался в 1978 г. на одной из клинических баз кафедры психотера пии ЦОЛИУВ — в Рузской психиатрической больнице № 4 Московской области.
104
и создать модус существования на границе этих областей знаний*.
Другой особенностью наших техник является то, что они приме
няются в плоскости разработанной нами концепции патологичес кого одиночества. Содержание этой концепции подробно изла галось в ряде публикаций (Назлоян, 1994, 2000). Таким образом, наш метод терапии, характер отношений с больным и его опеку
нами, реабилитационные мероприятия возникли на пути преодо
ления аутистических нарушений. Приемы маскотерапии взаимо
заменяемы и могут сочетаться в психотерапевтической практике.
Главным остается метод скульптурной психотерапии, который сначала проводился в поддержку лекарственной терапии, как не кий альтернативный способ ведения клинической беседы. Однако уже на первых сеансах были зафиксированы во многом неожидан
ные психотерапевтические явления, которые стали бурно разви
ваться в нашей практической деятельности. Со временем были
выработаны новые способы лечения душевнобольных и обучения
стажеров этой достаточно сложной технике. Проведем некоторые
параллели с общепринятыми принципами психотерапии**. По на
шему глубокому убеждению, клиническая (медицинская) психоте
рапия должна искать инструменты эмпатического сближения лич
ности врача и пациента до полного слияния мотивов их пережива
ний за счет изменения структуры и пространства психотерапии. На
это неоднократно указывали психопатологи довоенной эпохи.
3.1. Пространство и время психотерапевтического сеанса. Стилистика лечебного портрета
Большинство психотерапевтических техник традиционно связа но с лечением неврозов. Невротик, в отличие от психотика, спо собен рассматривать свои патологические переживания в одной
плоскости с терапевтом, симптомы его болезни репрезентативны. Значительное место отводится сумме конкретных переживаний,
или болезненных фрагментов. Невротик как личность является
* Эту мысль высказал еще мой научный руководитель, профессор М. Г. Ярошевский: «Созданный Г. М. Назлояном метод созревал в условиях неопределенности и риска на стыке науки и искусства» (Ярошевский, 1994, с. 73). В 1978 г., занимаясь проблема ми психологии творчества, я стоял перед выбором между умозрительным построе нием системы доказательств этой концепции или же ее практической реализацией. Я выбрал способ Т. Хейердала, поступил на работу в загородную психиатрическую больницу и продолжил поиски в условиях реальной клинической практики.
** Об этом писал, в частности, М. Г. Ярошевский: «Назлоян делает не психоана лиз… перед нами человек, открывший одну из психотерапий» (Назлоян, 1991).
105
полноценным соучастником лечебного процесса, чего нельзя ска
зать о психотике. Однако клиницисты, как и психотерапевты, идут
тем же путем — выискивают, шифруют, упорядочивают симпто мы психического заболевания. Заслуга представителей психоди намического, аналитического, феноменологического и других направлений заключается в постановке проблемы личности в пси
хиатрии. Эти фундаментальные направления имеют, на наш
взгляд, лишь один недостаток: они не опираются на глобальный
психопатологический феномен, в котором сконцентрировано
множество разрозненных симптомов психического заболевания (cм.: Хьелл, 1997).
Психотические и невротические расстройства, как отмечалось, обычно заносятся в списки, имеющие определенную структуру (ком
плексы). В таком реестре есть разделы, связанные с биографией па
циента, с его жалобами, с протоколом беседы, с результатами пара
клинических обследований. А это значит, что диагностическая мысль
психиатров и психотерапевтов направлена от частного к общему. В
одном случае она завершается в классификационной нише (между народная классификация болезней), в другом сводится к той или иной
системе интерпретации психопатологических явлений. Классичес
кий пример — принцип определения психозов по исходу патологи
ческого состояния и психоаналитическая концепция дифференци
рованного бессознательного.
Портретная же терапия направлена от общего к частному, ос тавляя в поле зрения врача только те клинические симптомы, ко торые позволяют следить за динамикой текущего состояния паци
ента. А лечение болезни одиночества, единственного из известных нам патологических признаков, касающихся психического и теле сного «я», ставит новую психотерапию в особые условия. Пока от
метим, что, по нашему глубокому убеждению, личностные подхо
ды к диагностике и лечению психических расстройств могут суще ствовать только на границе искусства и науки, арт и психотерапии. Только благодаря такому слиянию удается фиксировать универ
сальные, конкретные и индивидуальные свойства человека. Камнем преткновения для традиционных техник психотерапии
оказывается сопротивление психотиков («недоступность», «сторо жевой пункт»), которое в портретной психотерапии успешно пре одолевается. Причем преодоление сопротивления в классических школах преследует цель выявить скрытую информацию, патоло гические знаки, нуждающиеся в расшифровке и оказании глубо кого лекарственного или словесного воздействия. Для нас сам факт
преодоления сопротивления гораздо важнее, возникновение ди алога с больным является самоцелью и порой исчерпывает лечеб
ный процесс. Вот конкретный пример.
106
Р.Д., 1973 г.р., сын сельского учителя. Высокий, нескладный,
сдлинными конечностями и небольшой головой молодой чело век. В седьмом классе стал изредка замыкаться. Тогда же обнару жилось, что забывал самые обычные предметы, перестал воспри нимать новое. Возникла «жалость к себе», однажды плакал над своей судьбой. В нем возникла и быстро укоренилась идея жест кой детерминации человеческого существования. «Если все под чинено законам природы, то и само существование не имеет смыс ла…». Обращался к учительнице химии с просьбой открыть ему формулу синильной кислоты, тщательно скрывая от окружающих доминирующую суицидальную тенденцию — мгновенно и безбо лезненно умереть. Однажды сказал матери: «пропали эмоции». Родители не обращались к врачам, пока не стали свидетелями се рьезного возбуждения. Помимо криков и беспорядочного агрес сивного поведения, матери запомнились учащенное дыхание, «вы таращенные» глаза, общий тремор. Затем он внезапно почувство вал полный упадок сил, странное явление «переливов в голове». Стал избегать общения, перестал посещать школу. Его уже не по кидало ощущение того, что он сходит с ума, и перед лицом надви гающегося безумия он создавал для себя множество причудливых ритуалов, призванных защитить остатки здравомыслия. Вскоре Р. был госпитализирован в психиатрическую больницу г. Полтавы с диагнозом «шизофрения параноидная, неблагоприятный вари ант». Получал нейролептики, инсулинокоматозную терапию (бо лее 20 шоков). Временное улучшение наступило внезапно и дли лось весь июль, но в августе к уже имеющимся расстройствам до бавились слуховые и обонятельные галлюцинации, а также идеи электрического и магнитного воздействия. «Защищался» сложной системой металлических экранов и заземляющих устройств, зап рещал включать телевизор, потребовал убрать холодильник и вез де, где было возможно, выключал свет. Из своей комнаты унес зеркало, другие зеркала в доме завесил тряпками. Родные обрати лись в Институт маскотерапии. На первом приеме бросались в глаза зачесанные на лоб и виски длинные прямые волосы паци ента; голова, втянутая в плечи, с наклоном вперед; руки в карма нах; явное нежелание приблизиться на расстояние, удобное для беседы. За долгий год Р. Д. не сказал ни одного слова; он не здоро вался и не прощался, садился неизменно на расстоянии, совер шенно неудобном для позирования, иногда за моей спиной; вый дя на улицу, долго стоял с вытянутой к небу рукой, «разряжаясь». После каждого этапа лепки, длящегося месяц, мы расставались на два три месяца: работа над портретом требовала от наших со трудников больших усилий. Тем не менее, скрытые от посторон него взгляда перемены были: мать сообщала, что дома Р. стал мень
107
ше терроризировать родных, сократилось количество «экранов», перестал прицеплять свою ногу на ночь к паровому отоплению, не запрещал включать электрические приборы, отказался от су ровой и несуразной диеты. Финал наступил на четвертом этапе лечения, когда при завершении портрета Р. Д. сделал активные попытки вступить в разговор с лечащим врачом. Сеанс был пре рван и возобновлен на следующий день. Перед началом сеанса его пригласили вместе с матерью в кабинет врача, куда он прежде из за «экранов» отказывался входить. Р. был сильно взволнован: взгляд напряжен, лицо и шея покрыты красными пятнами, на лбу и у рта выступил пот. Он сел на диван и подробно — голос поми нутно срывался — рассказал свою историю, не упустив обстоятель ства, которые скрывал даже от матери. После завершения курса лечения Р. Д. экстерном сдал на «отлично» выпускные экзамены, получил аттестат зрелости, однако продолжать учебу не стал, ре шил в течение года работать.
Другая отличительная черта традиционных подходов заключа
ется в том, что они недостаточно радикальны. В этой терапии при
сутствует начало, продвижение, но часто нет окончания. Пред
ставители некоторых направлений психоанализа и медицинской
психотерапии даже допускают возможность неограниченного ко
личества встреч врача и пациента. Это происходит, как будет по казано ниже, за счет жесткой привязанности лечебных планов к измеряемому, часовому времени.
Когда закончится лечение, когда оборвется зависимость от вра
ча? Этот невысказанный вопрос родственников скрыто присутству ет на каждом врачебном приеме, потому что временное облегчение состояния больного, снижение амплитуды патологического напря
жения не решает проблем его социализации, как это происходит в
соматической медицине. Получается, что реальным ограничением терапии психозов является жизнь пациента, жизнь врача, форс ма жорные обстоятельства или эксклюзивное избавление от недуга.
Иными словами — лечение пущено на самотек и во многом зависит от случая. При этом множество субъективных впечатлений врача,
играющих решающую роль в построении психотерапевтического процесса, невозможно ни передать, ни завещать коллегам.
Обычно на вопрос опекунов о сроках лечения мы отвечаем: когда закончится портрет. Они принимают наш критерий как ус ловие начала работы и как условие договора с лечебным учрежде нием. Часть из них терпеливо ждет окончания портрета, другая
деятельно помогает его продвижению. Мы же не расстаемся с мыслью, что портрет может состояться в любой момент, ничего
не откладываем, и работаем «изо всех сил».
108
Таким образом, портретная терапия имеет четко обозначенные
начало, этапы и завершение: «Начало работы над портретом и ко нец — это особым образом выделенные точки, которые означают вход в некое состояние (время, пространство) и выход из него в обновленном состоянии» (Цивьян, с. 9). Это диктуется особенно стями работы над скульптурным портретом, который рано или по
здно должен эстетически и этически завершиться. Идея оконча
ния, заложенная в психотерапевтическом сеансе, присутствует во
всем ходе лечения, создавая позитивные ожидания.
Выделение здорового и больного начал (давно уже забытое в клинической психиатрии и находящееся «по ту сторону» опреде ления диагноза) — главный принцип лечения рассматриваемым методом. Портрет, как считает семиотик Т. В. Цивьян (устное со
общение), — место, куда уходит болезнь, что одинаково воспри
нимается и врачом и пациентом. При этом последний не знает,
куда уйдет болезнь, а врачу это известно. Если портрет является
местом «изгнания» недуга, то возникает необходимость осознать
идею пути, которая воплощается в изготовлении трехмерной
скульптуры (ср. архаические представления: болезнь уходит в
море, камень, дерево, в неестественное существо и т. п.)*.
Однако портрет — не только место, куда уходит болезнь. В че
ловеческом плане место рядом с портретом есть социальная ниша,
которую душевнобольной в реальной жизни уже утратил или еще не нашел. «Я был не тенью, — говорил А. Ш., — а тенью теней». Он обратился к нам с просьбой вернуть ему лицо, т. е. потерян ный статус архитектора, свою роль в семье, в обществе. Другие
пациенты, заболевшие рано, пытаются сформировать свою лич ность, исходя из умозрительных представлений: сначала «буду учиться», «займусь спортом», «брошу курить»**.
Душевнобольной находит свое место хотя бы потому, что с него
(с оригинала) снимают копию***. Нас не перестает удивлять, с ка
* Леви Строс о своем творчестве: «Я есть то место, где в течение нескольких меся цев или лет вещи вырабатываются или же обретаются, а затем они отделяются по средством некоего извержения» (Леви Строс, с. 7)
**Социализированного человека можно представить как окруженного зеркалами, отражающими его неповторимые черты, индивидуальность. Отношение к людям «без определенного места жительства» — это отношение к безликому, к копии, а не оригиналу. Достаточно вспомнить, как оживает интерес телерепортера, как тепле ет его голос, когда он узнает, что интервьюируемый бомж находится в иерархичес ком сообществе себе подобных и имеет определенный статус. Из копии этот чело век становится оригиналом со своими взглядами на жизнь и даже на политику.
***Отсюда интуитивно выдвинутый в самом начале нашей практики принцип о не возможности второго портрета в случае неудачи, например при повторном обра щении пациента. Ибо вторая копия делается не с оригинала, а с предыдущей ко пии. Вторая и последующие копии теряют лечебную силу, они лишь трата пласти ческого материала.
109
ким достоинством пациент выходит из группы других больных,
подходит и садится на предназначенное ему место у мольберта. Так
может вести себя человек, имеющий достаточно прочные соци альные связи. Врач как художник считает, что лицо больного в этот момент становится интересным и значительным, а встречу расце нивает как важное событие в своей жизни. В то же время процесс
создания портрета это единственная реальность в ирреальном для
больного окружающем мире. Идеи немецкого романтизма в отно
шении искусства как хранилища бытия, которое дает человеку «за
щищенность» и «надежность», неожиданно получают здесь конк ретный смысл. Больной вовлекается в прочную систему отноше ний, обеспечивающей его духовное существование во внешней среде. Попытаемся это показать, используя временные и простран
ственные характеристики психотерапевтического сеанса.
Время психотерапевтического сеанса. В психотерапии, как, впро
чем, и в лекарственной терапии, происходит учет, а также подспуд
ная символизация и ритуализация часового, измеряемого времени.
Режим приема лекарств, сна и пробуждения, обходов, дежурств пер
сонала, свиданий с родственниками и многие другие действия, при
вязанные к формальному времени, представляются нам недостаточ
но уместными по отношению к потерявшему внешние связи паци
енту*. «Для меня время остановилось, — говорил А. Ш., — я, как
сломанные часы». Но если при неврозе такое в худшем случае не из лечивается, то при психозе ведет к прямым врачебным ошибкам.
Строгий регламент в стационаре приводит к излишней рацио нализации терапевтического процесса, к мысленному «препари
рованию» чужой души, создает атмосферу казармы или тюремной камеры. Мы полагаем, здесь можно усмотреть также элементы скрытого насилия над больными. Нас беспокоят разнообразные
формы временного «террора» пациентов и их родственников.
Определенный порядок, видимо, необходим, но даже прерыва ние беседы на приеме кажется во многом нелепым. А трехкратное
* Разработанный нами тест «пространственно временных нарушений», который в настоящей работе не нашел места, подтверждает это утверждение. Цель указанного теста — обнаружить тонкие пространственно временные нарушения в процессе проведения пластической ритмики. Здесь расстройства координации имеют отно шение к пространственным расстройствам, а соответствие пластических движений музыкальному ритму — к временным. В связи с этим четыре непременных свой ства помраченного сознания по К. Ясперсу представляются несколько оторванны ми от опытных данных. Оправдывает себя лишь второй признак дезориентиров ки (Ясперс, с.189). Ясперс имел в виду лишь очень грубые формы расстройства ори ентировки. Его формула, как и любая строгая дефиниция в нашей области, во многом препятствовала развитию новых точек зрения на природу психозов, а так же на выбор модели для стандартизации лекарственных схем. Мы утверждаем, что опыт лечения, к примеру, алкогольного делирия важнее для начинающего врача, чем опыт лечения шизофрении.
110