Клинико-лабораторные критерии диагностики, терапии, реабилитации больных герпетической инфекцией при ВИЧ-инфекции. Учебное пособие

2.1. Клинико-лабораторные особенности герпеса у больных ВИЧинфекцией

Тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам объясняет полиморфизм клинических проявлений ГИ от яркой, манифестной формы, до стертой, незаметной. При анализе клинических проявлений обследуемых больных ГИ установлено, что основная их масса (87,9%) поступала с яркими, манифестными клиническими проявлениями данной инфекции, так как больные поступали в остром периоде, в первые 5-7 дней от момента заболевания.

Выяснилось, что клиническая симптоматика ГИ в 53,3% была представлена совокупностью симптомов нескольких очагов поражения и в 46,7% случаев характеризовалась проявлениями одного патологического очага, т.е. клинические проявления данной инфекции были как распространенными, так и локализованными (табл. 4).

Таблица 4

Распространенность очагов поражения у больных герпетической инфекцией

У 75,0% больных с генитальным герпесом одновременно обнаруживались проявления герпетического стоматита, тонзиллита и герпетического распространенного дерматита. При герпетическом стоматите в 63,9% случаев выявлялся сопутствующий генитальный герпес, герпетический тонзиллит, а также herpes labialis и herpes nasalis. Герпетический дерматит в 30,0% случаев сочетался с генитальным герпесом, герпетическим стоматитом, герпесом красной каймы губ и носа. Даже при опоясывающем герпесе выявлялись сопутствующие очаги ГИ, в виде атипичного зостериформного герпеса, причиной возникновения которого являлся ВПГ, а не ВВЗ. Регистрировались и другие формы ГИ, но достоверно чаще при опоясывающем герпесе выявлялся один очаг инфекции. Однако, принимая во внимание выявленные сопутствующие проявления других форм ГИ, следует отметить, что у всех обследованных больных преобладала клиническая симптоматика одной, нозологически четко охарактеризованной формы ГИ. Все другие, сопутствующие клинические формы данной инфекции, протекали в стертом виде или бессимптомно и выявлялись только при анализе анамнестических данных, активном опросе и лабораторном обследовании. Выявленный в настоящем исследовании факт сочетанной патологии при хронической рецидивирующей ГИ, не явился препятствием для выделения основных форм данного заболевания, представленных в таблице 5.

20

Таблица 5

Клинические формы герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов

Среди ВИЧ-инфицированных лиц, пораженных ВПГ, преобладали мужчины (207 человек, 66,1%). Средний возраст наблюдаемого контингента больных был 23,5±2,1 года. Следует отметить, что средний возраст 1301 обследованного больного ГИ без сопутствующей ВИЧ-инфекции составил 29,9±2,2 года (Р<0,05). У 112 (35,8%) пациентов ВИЧ-инфекция протекала в манифестной форме (4А-4Б ст.), у 201 (64,2%) – в латентной форме (3 ст.). Наблюдалась прямая корреляционная связь между стадиями заболевания и сроками инфицирования ВИЧ.

Распределение больных ГИ по тяжести течения было обусловлено локализацией очагов поражения и частотой рецидивов. Из 256 больных манифестной рецидивирующей формой ГИ, у 72 (28,1%) заболевание регистрировалось в легких формах, протекавших с нечеткими клиническими проявлениями, чаще без продрома, с незначительной площадью поражения, чаще орофациальной локализации, с рецидивами до 4-5 раз в год, со сроком репарации в 3-5 дней. Среднетяжелые формы встречались у 162 (63,3%), тяжелые - у 22 (8,6%) пациентов. Такие пациенты имели в большинстве случаев обширные кожные поражения, генитальный герпес, офтальмогерпес, рецидивировали от 5 до 20 раз в год, с выраженными местными явлениями и умеренными симптомами интоксикации. Длительность рецидивов у этих больных составляла от 7 до 14 и более дней. Реактивация персистентного вируса у больных происходила вследствие переохлаждений, стрессов, интеркуррентных заболеваний, инсоляции, беременности и вновь приводила к истощению иммунной системы и обострению заболевания. Генитальный герпетический процесс обострялся после половых контактов и на фоне менструаций у 15,0% больных.

У всех обследованных больных высыпания на коже и слизистых характеризовались появлением пузырьков в диаметре 1,5-2 мм, расположенных группами на фоне ограниченной гиперемии и слабой отечности. Количество везикул варьировало в широких пределах, от 1 до 12. При слиянии друг с другом они, в ряде случаев, образовывали многокамерные пузыри, содержимое которых обычно было прозрачным и, значительно реже, геморрагическим. Через 2-3 дня пузырьки начинали разрешаться с образованием корок или эрозий, которые эпителизирова-

21

лись на 7-10 день заболевания. При микробном инфицировании эрозии превращались в язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. При этом возникал регионарный лимфаденит. Иногда сроки заживления, при присоединении вторичной инфекции, увеличивались до 1 месяца и более. Чаще появлялся один очаг, но иногда через 2-3 дня вблизи формировались новые пузырьковые высыпания. Они проходили все стадии развития: эритематозную, везикулезную, корковую, клиническое выздоровление (отторжение корок). Обычно перед появлением высыпаний появлялись продромальные явления в виде зуда, жжения, покалывания, болей и общих проявлений интоксикации, недомогания.

Локализация герпетических высыпаний и боли определялась местом внедрения ВПГ в кожу или слизистые оболочки, а клинические проявления ГИ у обследованных нами больных были весьма разнообразны и зависели от локализации высыпаний.

Генитальный герпес (ГГ) - одна из клинических разновидностей ГИ, и у обследованных нами больных выявлялся в 23,3% случаев. Заболевание характеризовалось островоспалительными проявлениями на коже и слизистых, вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорно рецидивирующему течению. Основным возбудителем ГГ длительно считался ВПГ 2 типа, однако, нами установлено, что в 16,7% случае заболевание было вызвано сочетанным действием двух вирусов - ВПГ 1 и 2 типов (табл. 3). Женщины болеют чаще, чем мужчины и заболевание встречается, прежде всего, у лиц с большим числом половых партнеров и ассоциируется с социально-бытовым уровнем жизни, возрастом (пик заболеваемости у 20-30 летних). Основной путь инфицирования ВПГ гениталий у обследованных нами больных - половой. Заражение происходило в период активной половой жизни при контакте с партнером, страдающим ГГ и носителем ВПГ. Вместе с тем, не исключалась возможность инфицирования гениталий при орогенитальных и аногенитальных контактах при наличии у партнера герпеса лица или стоматита; или наоборот, не исключалась возможность возникновения у больных ГГ герпетического тонзиллита, стоматита и анального герпеса, что и имело место у пролеченных нами больных ГГ.

Генитальный герпес у обследованных больных характеризовался периодическим появлением на коже и слизистых оболочках очагов поражения различной степени выраженности. Для манифестной формы ГГ было характерно типичное развитие герпетических элементов в очаге поражения. У некоторых больных отмечалось лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание. Основными проявлениями были характерные пузырьковые высыпания, зуд, боль, жжение, дизурия, регионарный лимфаденит. По мере развития болезненного процесса пузырьки превращались в пустулы, которые вскрывались с образованием язв, вокруг которых оставались сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков. В типичных случаях весь процесс эволюции герпетической сыпи занимал до 20 дней, после чего наступала эпителизация. Типичные поражения у мужчин располагались на головке полового члена, венечной борозде, в уретре, на теле полового члена или в перианальной области. Реже высыпания появлялись на мошонке, в промежности, на бедрах или ягодицах. У женщин чаще всего поражались вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы, кроме того,

22

возникали и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер, ягодиц.

Проявления ГГ были различными: от легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами. Наряду с жалобами на периодическое появление герпетических элементов на коже и слизистых оболочках, больные предъявляли ряд жалоб на болезненное состояние органов малого таза и значительное нарушение общего состояния. У больных с ГГ достоверно часто выявлялась сопутствующая патология мочеполового тракта. У женщин ГГ сопутствовала гинекологическая и урологическая патология: кольпит, эндоцервицит, хронический аднексит, эндометрит, цистит. Внешний вид шейки матки обычно не был изменен, хотя иногда ее поверхность была гиперемированной, рыхлой с эрозиями. У мужчин ГГ сопровождался урологической патологией: хроническим уретритом и простатитом.

Своеобразной была клиническая картина ГГ при локализации поражений в уретре у обследованных больных. После инкубационного периода в 1-2 дня из уретры появляются скудные слизистые выделения, чаще в виде “утренней капли”, сопровождающиеся легким местным покалыванием или жжением. Через 1-2 недели признаки уретрита исчезали, но у большинства больных возникали рецидивы с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. При герпетическом уретрите высыпания локализовались, как правило, в ладьевидной ямке и не выходили за пределы висячей части уретры. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, реже наблюдались группы мелких пузырьков на фоне очаговой гиперемии. Иногда герпетические пузырьки одновременно высыпали вокруг наружного отверстия уретры или на половом члене и промежности. В ряде работ сообщается о том, что герпесвирусы довольно часто выделяются из биологических жидкостей предстательной железы, хотя клинически поражение простаты протекает со стертой симптоматикой. У обследованных нами больных яркие клинические симптомы простатита наблюдались редко, чаще регистрировались умеренная лихорадка, субфебрилитет, увеличение и болезненность паховых лимфоузлов, поверхностные стриктуры уретры.

В случае присоединения вторичной, бактериальной флоры содержимое пузырьков становилось мутным; в случае герпетического уретрита отделяемое становилось гнойным, более обильным и продолжительность заболевания затягивалась до 3-х недель и более; а при эндоцервицитах у женщин на шейке матки появлялся гнойный экссудат. Встречались сочетанные формы сопутствующей патологии, больные страдали бесплодием, невынашиванием беременности. Генитальный герпес, кроме того, сопровождался другими заболеваниями, передаваемыми половым путем: хламидиозом, микоплазмозом, гарднереллезом. Наиболее часто пациенток беспокоили зуд, боль и чувство жжения в области наружных гениталий, повышенная чувствительность к травме слизистых оболочек вульвы и влагалища. Значительная часть больных указывала на наличие болей в области крестца, яичников, жжение при мочеиспускании, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. У обследованных больных довольно часто встречались осложнения в виде ганглионеврита и ганглиорадикулоневрита, обусловленные раздражением ВПГ симпатических узлов и ганглиев вегетативной нервной системы.

23

Раздражение парасимпатических волокон вызывало субъективное ощущение в виде жжения. Характер болей был различным. Ноющие боли чаще локализуются

вобласти крестца, распирающие - в зоне проекции сигмовидной и толстой кишки, иногда сопровождались тенезмами, метеоризмом; у мужчин отмечались ноющие боли в области промежности, яичек, корня полового члена; у женщин - тянущие боли проекции матки и яичников. В ряде случаев болевой синдром был настолько выраженным и стойким, что имитировал клинику “острого живота”. Особенности болевого синдрома при ГИ заключались ещё и в том, что он периодически появлялся, независимо от кожных проявлений.

Вторичный иммунодефицит вследствие инфицированности ВИЧ, неполноценный специфический противогерпетический иммунитет обусловливали появление атипичных форм ГГ. Среди вариантов атипичной формы обследованных нами женщин с ГГ встречались отечная и зудящая формы. Очаг поражения был представлен глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки вульвы и подлежащих тканей малых и больших половых губ. Трещины самостоятельно эпителизировались в течение 4-5 дней. У некоторых больных появлялись везикулезные высыпания на лице и на слизистой полости рта.

Герпетический дерматит - одна из клинических разновидностей кожного, простого герпеса у обследованных больных выявлялась в 14,0% случаев. При первичном инфицировании ВПГ пораженных участков кожи характерно внезапное начало заболевания, озноб, недомогание, тяжелое общее состояние, диссеминированное поражение кожи и слизистых; нередко присоединяется вторичная пиококковая инфекция. Обильные высыпания появляются приступообразно в течение 2-3 недель с интервалом в несколько дней, присоединяется регионарный лимфаденит. Высыпание типичных герпетиформных элементов длится от 5 до 14 дней. Герпетический дерматит у обследованных нами больных в 90,0% случаев был вызван инфицированием ВПГ 1 типа и в 10,0% - сочетанным действием ВПГ 1 и 2 типов в случае локализации очагов поражения в паховых областях, на мошонке, на внутренней поверхности бедер и в ягодичных складках.

Рецидивирующим герпетическим дерматитом страдали, в основном, больные подросткового и молодого возраста. Нельзя не учитывать того, что первичное инфицирование ВПГ происходит, в основном, в раннем возрасте, и, по мере прогрессирования заболевания, на фоне ВИЧ-инфекции, трансформируется в хронический процесс в более позднем возрасте. И это подтверждается нашими исследованиями, так как давность заболевания была более 8 лет. Заболевание проявлялось высыпаниями, которые появлялись, как правило, в местах расчесов, мокнутий, трещин. Необычной локализацией отличался герпес рук, при котором высыпания были обычно представлены плотными, единичными, болезненными пузырьками на ладонной поверхности или боковых дистальных поверхностях пальцев и вокруг ногтей. Типичная картина заболевания характеризовалась появлением зуда, боли и отечной эритемы различной степени интенсивности на поврежденном участке кожи. На фоне этой эритемы быстро появлялись сгруппированные, диссеминированные пузырьки в виде эритематозно-пустулезных, буллезных, папуло-везикулезных или везикуло-пустулезных элементов с западением

вцентре, диаметром от 1 до 3-4 мм с напряженной покрышкой и серозным про-

24

зрачным содержимым. Пузырьки не имели тенденцию к слиянию, тем не менее, изредка, при слиянии мелких, образовывались плоские, напряженные, многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнело, они вскрывались и возникали эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Через 3-5 дней на месте спавшихся пузырьков образуются серо-желтые рыхлые корки, после отпадения которых, происходит эпителизация, кроме того, на месте пузырьковых высыпаний сохраняется вторичная эритема. Характерным для наблюдаемых нами ВИЧ-инфицированных пациентов было то, что патологический процесс при герпетическом дерматите имел затяжной, до месяца и более, характер.

Герпетический стоматит выявлялся у обследованных больных в 17,9% случаев, в основном у женщин. Большинство патологических изменений слизистой оболочки языка и нёба является следствием резорбтивного влияния герпесвирусов, распространяющихся в организме после их внедрения гематогенно, лимфогенно и прямым внедрением возбудителя в слизистую оболочку полости рта. Герпетический стоматит у обследованных больных возникал в 50,0% случаев вследствие инфицирования ВПГ 1 типа, в 11,1% случаев - ВПГ 2 типа и в 38,9% - при сочетанном инфицировании ВПГ 1 и 2 типов. Данный факт становится более понятным в случае наличия орогенитальных контактов у больных рецидивирующей ГИ. Основные проявления герпетического стоматита характеризовались образованием резко болезненных афт, которые являлись типичным элементом поражения слизистой оболочки полости рта, и высыпаниями тесно сгруппированных пузырьков на фоне катарального воспаления слизистой. На слизистой рта они изъязвлялись, превращаясь в болезненные эрозии, а нередко, при присоединении вторичной бактериальной инфекции, имели язвенно-некротический характер и поражали слизистую оболочку языка и десны. Высыпания часто распространялись на лицо и захватывали слизистую оболочку и кожные покровы губ и носа. При поражении кожи губ и носа ВПГ вначале появлялась папула с последующим образованием болезненных узелков, которые вскоре превращались в везикулы. Пузырьки располагались группами в виде одного или нескольких очагов. Заживление очагов везикулезных высыпаний происходило с образованием обильных желтовато-буроватых корочек.

Герпетический стоматит протекал у обследованных больных на фоне сопутствующей соматической патологии. Чаще данному заболеванию сопутствовала патология со стороны желудочно-кишечного тракта, которая была представлена хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, дисбактериозом, хроническим колитом; бронхолегочной системы, включавшая ОРЗ, хронические бронхиты, пневмонии. Кроме того, сочетанная сопутствующая патология была представлена пародонтозом, пульпитом, глосситом, а также хроническим ринитом и синуситом.

Нередко инфекция, вызванная герпесвирусами 1 и 2 типов, распространялась на миндалины, вызывая герпетические ангины, тонзиллиты; а также на глотку и пищевод, проявляясь герпетическими фарингитом и эзофагитом. Однако чаще всего по клинической картине было трудно отличить ГИ от поражений этих органов другой этиологии. У всех больных с герпетическим стоматитом и его ос-

25

ложнениями увеличивались и становились болезненными регионарные лимфоузлы.

У некоторых обследованных нами больных при поражении II ветви тройничного нерва вирусом herpes zoster, пузырьковые высыпания наблюдались и на слизистой оболочке твердого неба со стороны поражения. В начальной стадии герпетического стоматита, вызванного сочетанным действием ВПГ и herpes zoster, когда пузырьки были ещё недостаточно очерчены, а появлялись только гиперемия и отечность кожи, в дифференциации помогали следующие симптомы, на которые мы и ориентировались: при опоясывающем герпесе в начале болезни появляется энантема, больше на стороне поражения, которая превращается в пузырьки, эрозии, язвочки. В дальнейшем, когда появлялись очаги гнездной пузырьковой сыпи на коже, диагноз опоясывающего герпеса становился очевиден.

При поражении вирусом herpes zoster II и III ветвей тройничного нерва пузырьковая сыпь, помимо высыпаний на слизистой полости рта, появлялась на коже губ, щеки, ушной раковине и подбородке со стороны поражения по ходу веточек нервов. Обратное развитие везикулезных элементов происходило медленнее, чем при инфицировании одним ВПГ. Пузырьковым высыпаниям сопутствовали ганглиолиты, которые способствовали возникновению резкой болезненности. После отпадения корок заживление шло очень медленно с образованием глубоких рубцов, сохранялось чувство онемения или, напротив, гиперестезия кожи.

Опоясывающий герпес (ОГ) выявлялся у обследованных больных в 3,2% случаев. Заболевание в основном (80,0%) было вызвано вирусом herpes zoster и в 20,0% случаев выявлялось сочетанное действие ВПГ 1 типа и herpes zoster. Опоясывающий герпес обнаруживался с небольшим различием, как у мужчин, так и у женщин. В работе установлено, что проявления ОГ у ВИЧ инфицированных выявлялись не только в старших возрастных группах, но и у больных молодого возраста. Результаты клинических исследований указывают на то, что ОГ характеризуется появлением высыпаний, выраженным болевым синдромом, а также многочисленными осложнениями, среди которых наиболее частой является “постзостерная невралгия”, как результат активной репликации вируса в нервных ганглиях. Показано, что вовлечение сенсорной части периферических нервов не всегда сопровождается поражением кожи и заболевание может протекать без высыпаний. Возникновение тяжелых болей в соответствующей сенсорной области без появления зостерных высыпаний получило название “zona fruste. При этом появляются жгучие боли, чаще в межреберных сегментах, а также в области краниальных нервов. Заболевание начинается остро с появлением болей, высыпаний и лихорадки. Общая картина заболевания складывается из симптомов интоксикации, повышением температуры до 38-40°, реакции периферических лимфоузлов и местных проявлений от катаральных до язвенно-некротических распространенных изменений слизистых и кожных покровов.

Опоясывающий герпес у обследованных больных всегда протекал с обильными высыпаниями на коже, представленными везикулами, эрозиями, язвами на фоне эритемы и отечности, и, в ряде случаев, на слизистых; чаще всего по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва. Высыпания всегда сопровождались резкой болью, зудом, ощущениями тяжести и давления в области поражения. В

26

начале болезни в течение 12-24 часов развивались эритематозные пятнистопапулезные бляшки, имеющие одностороннее, опоясывающее распределение. Через некоторое время высыпания становились везикулезными, позже пустулезными, затем образуются эрозии и корки.

Воспалительная реакция распространялась с вовлечением в процесс задних рогов спинного мозга и ганглиев. Чаще всего поражались межпозвоночные узлы грудного отдела. При ганглиолитах грудных и поясничных узлов в процесс вовлекались пограничные симпатические узлы и чревные нервы, солнечное сплетение, поэтому у больных появлялись дисфункции желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания. Нередко возникала тупая или жгучая боль, различная по продолжительности и иногда предшествующая проявлению кожных поражений. Боль, в ряде случаев, была локализованной в области пораженных ганглиев или распространенной, и сохранялась после исчезновения высыпаний. Во всех случаях заболевание сопровождалось регионарным лимфаденитом.

Течение ОГ осложнялось сопутствующей соматической патологией - присоединялась бактериальная инфекция, и тогда появлялись диссеминированные, длительно незаживающие язвенно-некротические высыпания с частым образованием рубцов, струпа, а также онкологические заболевания и сахарный диабет. В структуре неврологических нарушений ведущее место занимали поражения периферической нервной системы. Наиболее часто при ОГ выявлялась постгерпетическая невралгия, которая развивалась непосредственно за острым периодом болезни или через 2-4 недели. Определенной избирательности в локализации её не отмечалось, но чаще всего - в области лица и грудных сегментов. В редких случаях невралгия локализовалась в поясничной области и в области сакральных нервов. Болевой синдром, как правило, носил постоянный характер, локализуясь в зоне бывших высыпаний. Нередко они принимали выраженную вегетативную окраску, сопровождаясь жжением, зудом, чувством распирания, стягивания.

В 20,0% случаев наблюдалась сочетанная патология, проявляющаяся присоединением кожных и слизистых поражений, вызванных ВПГ 1 типа. Клинически их очень трудно было отличить от проявлений ОГ, их относили к атипичным проявлениям, которые известны под названием зостериформной инфекции. По всей вероятности, появление данной формы заболевания у обследованных ВИЧинфицированных больных РГИ было связано со значительным нарушением качественных и количественных показателей иммунитета.

2.2. Характеристика иммунного статуса ВИЧ-инфицированных больных герпесом

Еще задолго до лабораторного подтверждения существования иммунодефицита как основы рецидивирующей ГИ бытовало представление о некой аномальности иммунного ответа у людей с рецидивирующей ГИ, и появление иммунологических методов исследования позволило это подтвердить. При рецидивирующей ГИ имеет место комбинированный иммунодефицит с преимущественным нарушением Т- и В-звеньев иммунитета, угнетением функциональной активности ИКК и клеток моноцитарно-макрофагального ряда. Основные дефекты связанны с дефицитом противогерпетических IgG и IgM, гамма-ИФН и NK. Известно, что

27

при нарушении клеточного иммунитета снижается способность контролировать ГИ, и возникают рецидивы заболевания, частота и тяжесть которых зависят от степени нарушения иммунитета. Но следует также отметить, что ВПГ реактивируется не только на фоне супрессии иммунитета, но и, обладая тропизмом к иммунокомпетентным клеткам, сам способствует снижению сопротивляемости организма. Доказательством тому служит способность ВПГ размножаться в Т- и В- лимфоцитах, что приводит к снижению функциональной активности и специфической реактивности последних.

Особый интерес представляет изучение показателей иммунной системы обследованных нами ВИЧ-инфицированных больных рецидивирующей ГИ. В различных исследованиях показано, что, при ВИЧ-инфекции имеет место иммунодефицит с угнетением клеточного звена иммунитета, а именно уменьшение числа CD4 (Т хелперов). Эти изменения отражают развитие реакций организма в ответ на действие раздражителя вируса иммунодефицита.

Исследование иммунного статуса больных проводили во время обострения заболевания (табл. 6).

Таблица 6

Показатели иммунного статуса больных рецидивирующей герпетической инфекцией.

*Показатели статистически достоверно отличаются от соответствующих в контрольной группе

(Р<0,05).

**Показатели статистически достоверно (Р<0,05) отличаются от соответствующих в исследуемых группах.

28