Иммунологические аспекты работы врача-педиатра первичного звена здравоохранения. Учебно-методическое пособие

-изопринозин (инозин пранобекс) – иммуномодулятор с противовирусной активностью применяется по 25 мг/кг массы тела/сут в 4 приема (с лечебной целью препарат применяется в дозе 50 мг/кг массы тела/сут

в3-4 приема – не более 8 таблеток в сутки). Изопринозин подавляет репликацию любых типов ДНК и РНК вирусов, а также восстанавливает иммунитет у детей с ослабленной иммунной системой, препятствует развитию осложнений;

-рибомунил рекомендуется со дня вакцинации в дозе 750 мг ежедневно 1 раз в день, натощак, 10 дней подряд или при плановом применении

1день приема препарата должен сочетаться с проведением прививки;

-циклоферон в таблетках – детям старше 4-х лет, внутримышечно – до 4-х лет. Доза 0,15-0,3 г в сутки в зависимости от возраста 1 раз утром, натощак, на 10 дней со дня иммунизации против кори и паротита;

-лейкинферон в свечах по 40 000 МЕ на ночь 1 раз в день прививки, на 4, 8, 12-й дни после иммунизации;

-ИРС – 19 – ингаляционно 3 раза в день по 1 дозе в каждый носовой ход в течение месяца со дня вакцинации;

-деринат – 0,25 % раствор, интраназально, по 1 капле 3 раза в день

втечение 10 дней со дня вакцинации;

-поливитаминные комплексы «Мультитабс» со дня вакцинации ежедневно в возрастной дозе в течение 1 месяца.

3.Используют сочетанное введение вакцин, что позволяет скорректировать нарушение графика прививок и способствует более гладкому течению поствакцинального периода, особенно при сочетании живых и неживых вакцин, т.к. гидроксид алюминия, входящий в состав неживых вакцин, стимулирует функциональную активность антигенпрезентирующих клеток.

4.Помимо плановых прививок таким детям следует рекомендовать иммунизацию против гриппа, гепатита А, гемофильной и пневмококковой инфекций (иммунизация против гемофильной и пневмококковой инфекций предупреждает бронхолегочные заболевания и поражения ЛОР-органов, к которым склонны эти дети).

Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями

Организация вакцинации детей с аллергическими заболеваниями. Легкая форма заболевания: вакцинация по общему плану в ЛПУ или ДШО. Среднетяжелая форма: вакцинация в ЛПУ под наблюдением участ-

кового врача или врача кабинета иммунопрофилактики (КИП); в по-

61

ствакцинальном периоде патронаж осуществляет участковая медсестра; в сомнительных случаях иммунизируют после постановки prick-теста при отрицательном результате.

Тяжелая форма: вакцинация в ЛПУ под наблюдением врача иммунолога-аллерголога и врача КИП; в поствакцинальном периоде патронаж проводит медсестра КИП; перед вакцинацией может быть порекомендован prick-тест.

Клинические подходы к вакцинации детей с аллергическими заболеваниями:

1.сочетанное введение всех вакцин;

2.плановые прививки проводят не ранее чем через 1 месяц после последнего обострения;

3.медикаментозная терапия:

-при легких формах заболевания не назначается;

-при среднетяжелых и тяжелых формах: если ребенок получает планово, то сохраняется базисная, противорецидивная терапия, дозы и схемы введения препаратов не меняют;

-при тяжелой форме противорецидивная терапия не назначается, если не проводится плановый курс.

Поддерживающая терапия.

• При атопическом дерматите: ферменты и биопрепараты за 7 дней до и 7-14 дней после прививок (в зависимости от вакцины). Назначение антигистаминных средств 2-3 поколения (Фенистил, Зиртек, Эриус, Телфаст) возможно на тот же период времени.

• При пищевой непереносимости - ферментные препараты (Креон, Абомин, в возрастной дозировке 3 раза в день вместе с приёмами пищи), а также адсорбенты Энтеродез по 50 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день, при склонности к запорам - Лактофильтрум по 1 таблетке на каждые 20 кг массы тела между приёмами пищи в течение 1 нед. до и 1 нед. после вакцинации.

Местно с целью профилактики

• При бронхиальной астме: базисная ингаляционная терапия (Беклазон Эко Легкое Дыхание с 4 лет) (при гормональной ингаляционной терапии все вакцины можно вводить вне зависимости от дозы гормонов, так как ингаляционная терапия так же, как наружная при кожных проявлениях атопии, не является иммуносупрессивной. Важным моментом является стабильность дозы не менее 2-3 месяцев как свидетельство стабильности процесса. Не следует проводить вакцинацию в момент изменения дозы препаратов).

62

• Детей с острыми аллергическими заболеваниями и реакциями (крапивница, отек Квинке, шок и др.) прививают с применением антигистаминных препаратов. АГ препараты 2-3 поколения - с 1 дня вакцинации до 4-14 дней. Дополнительно за 30 мин. до вакцинации можно вводить парентерально (у пациентов с анафилактическим шоком в анамнезе рекомендуют также вводить парентерально преднизолон 1мг/кг веса вместо АГ).

4.Гипоаллергенный быт и диета (не вводить прикорм 5-7 дней до и после прививок).

5.Не прививают детей в момент СИТ терапии.

6.Детей с сезонной аллергией не прививают в момент цветения значимых растений.

7.Интервал между дозами одной серии вакцин может быть удлинен до 2-3 месяцев.

8.При неблагоприятной эпидемической ситуации прививки проводят при отсутствии ремиссии, в том числе при бронхиальной астме – сразу после приступа, на фоне активной терапии; вакцинация имеет преимущества перед введением иммуноглобулина (белкового препарата), так как его введение может вызвать серьезные осложнения основного заболевания.

9.Детям с аллергическими заболеваниями, прежде всего с бронхиальной астмой, следует рекомендовать в любом возрасте дополнительное введение вакцин против гемофильной палочки типа В и пневмококка. Это обусловлено тем, что при бронхиальной астме выявлена полисенсибилизация к бактериальным аллергенам, что приводит к инфекционной провокации приступов астмы. Проведение вакцинации приводит

квыработке иммуноглобулинов G к бактериальным аллергенам и снижению уровня IgЕ, снижает частоту эпизодов респираторных заболеваний, а следовательно обострений астмы.

Противогистаминные препараты (Н-1-блокаторы)

(В.К.Таточенко и соавт. Иммунопрофилактика-2009, М:ИПК Континент-Пресс, 2009, С.122)

63

Вакцинация детей с неврологическими заболеваниями

Общие принципы иммунизации детей с поражением нервной системы.

1.Сочетанное, одномоментное введение всех необходимых вакцин.

2.Дифференцированное использование медикаментозных средств для предотвращения обострения фоновой патологии (сосудистых, некоторых ноотропов, мочегонных, противосудорожных).

3.Детям с прогрессирующей патологией, афебрильными судорогами вместо цельноклеточной коклюшной вакцины необходимо использовать бесклеточную, при невозможности – прививать только анатоксинами.

4.Нежелательно использовать АКДС в момент введения церебролизина, актовегина и др. препаратов, усиливающих судорожную готовность.

5.Дети с поражением ЦНС быстрее утрачивают антитела при нарушении графика прививок – им следует максимально соблюдать режим вакцинации и ревакцинации.

64

Патогенентически не обосновано введение при иммунизации антигистаминных препаратов.

Для решения вопроса о сроке вакцинации детей, выборе вакцин необходимо уточнить ряд моментов.

•Является ли заболевание прогрессирующим или оно стабильно.

•Определять фазу заболевания – острый процесс, остаточные проявления или период восстановления. Если процесс носит хронический характер, то определить частоту рецидивов, ремиссий, выяснить, компенсирован или декомпенсирован процесс. Если любой диагностированный процесс декомпенсирован, то вакцинация откладывается до компенсации нарушенных функций.

•Прививки можно проводить через 1 месяц после стабилизации процесса (что оценивается по клиническим параметрам), выздоровления от острой нейроинфекции, приступа судорог или параксизмальных нарушений. Особое внимание нужно обратить на наличие судорог в анамнезе, уточнить их характер (фебрильные – при температуре 38,00С

ивыше или афебрильные – при температуре менее 38,00С).

•Если не имеется особых показаний, то лабораторные исследования – ЭЭГ, РЭГ ЭХО – ЭГ и другие перед вакцинацией не требуются.

•Необходимо выяснить, какую терапию получает ребенок. При применении средств, усиливающих судорожную готовность (к таким препаратам, например, относится церебролизин), прививку АКДС следует назначать между курсами терапии этим препаратом. Если же ребенок получает противосудорожную, дегидратационную, сосудистую терапию, то это можно рассматривать как медикаментозную подготовку к вакцинации. Любые виды массажа, физиотерапии не препятствуют вакцинации, кроме дня проведения иммунизации.

Тактика вакцинации детей с поражением нервной системы.

1. Если ребенок с поражением нервной системы не был привит против туберкулеза в родильном доме, его целесообразно иммунизировать BCG-M вакциной до достижения двухмесячного возраста без проведения пробы Манту. Если вакцинация против гепатита В проведена в роддоме, то в возрасте 1 мес. проводят BCG-M и через 1 месяц после этого вторую прививку против гепатита В, в 3 мес. начинают АКДС и полиомиелитную вакцинацию.

Если в роддоме не сделано ни БЦЖ-M, ни вакцинации против гепатита В, то после снятия противопоказания проводят BCG-M, а через 1 месяц начинают вакцинациюи против гепатита В, если ребенок до-

65

стиг возраста 3-х месяцев, то вакцину против гепатита В вводят вместе с АКДС (бесклеточной коклюшной) и полиомиелитной.

Если в два первых месяца жизни, по состоянию, БЦЖ-M вакцина не была сделана, ее следует провести сразу после отмены противопоказаний (с предварительной постановкой реакции Манту) и через 1 мес. начать остальные прививки.

2.Детям, привитым против туберкулеза своевременно, при наличии таких заболеваний: перинатальная энцефалопатия, ДЦП, болезнь Дауна, фенилкетонурия - или других прогрессирующих заболеваний, связанных с генетическими нарушениями, а также олигофрении любого генеза, можно использовать цельноклеточную коклюшную вакцину, все необходимые вакцины вводят одномоментно по графику.

3.При выявлении гидроцефалии прививки АКДС и полиомиелитные можно начинать при констатации компенсации, подтвержденной лабораторными данными (НСГ или Эхо-ЭГ). Как правило, дети

сгипертензионно-гидроцефальным синдромом получают длительные курсы дегидратационной терапии (диакарб, глицерол, фитотерапию, гомеопатические средства и т.п.), которая может расцениваться как медикаментозная подготовка к прививке. Это позволяет при проведении АКДС иммунизации не назначать дополнительных лекарственных средств. В тех случаях, когда плановый курс терапии закончен, на период разгара вакцинального процесса следует назначить короткий курс дегидратации, а если у ребенка внутричерепной гипертензией можно предполагать склонность к судорожным состояниям, целесообразно назначить и противосудорожные средства, а также рекомендовать тщательный контроль температурной реакции после прививки.

4.При наличии у ребенка прогрессирующей гидроцефалии так же, как при других прогрессирующих заболеваниях нервной системы цельноклеточная коклюшная вакцина заменяется на бесклеточную (Инфанрикс) или на анатоксины АДА или АДС-М (в зависимости от возраста ребенка). В период разгара вакцинального процесса назначают дегидратацию (в день вакцинации и ежедневно следующие 3 дня при введении неживых вакцин; при введении живых вакцин – с 1 по 14 дни через день или по схеме 2-3-2).

5.Детям с судорожным синдромом, в том числе с эпилепсией для профилактики коклюша используют бесклеточную (Инфанрикс) вакцину или анатоксины АДС или АДС-М (в зависимости от возраста ребенка). При

66

проведении прививок назначают противосудорожные средства: при введении неживых вакцин – за 5-7 дней до вакцинации и 5-7 после нее, при введении живых вакцин за 5 дней до прививки и в течение 14 дней после иммунизации. При вакцинации инактивированной полиомиелитной вакциной противосудорожная терапия не требуется. Плановое применение противосудорожных дегидратационных средств не требует дополнительной медикаментозной подготовки к прививкам. Детям с неконтролируемой эпилепсией (ежедневными приступами), находящимся в специализированных учреждениях, по эпидемиологической необходимости могут быть проведены прививки против полиомиелита, дифтерии, столбняка.

6.Наличие психического заболевания (детский аутизм, шизофрения

ит.п.) не является противопоказанием к вакцинации. В периоде ремиссии можно вводить все вакцины, противорецидивная терапия антидепрессантами, нейролептиками, седативными препаратами продолжается в момент вакцинации.

7.Детям, перенесшим сотрясение, ушиб головного мозга и другие травмы головного и спинного мозга, прививки могут быть начаты через 1 месяц после выздоровления или компенсации состояния с применением дегидратационных, сосудистых средств по клиническим показаниям – ноотропов, противосудорожных и т.п.

8.У детей с поражением нервной системы может иметь место любая сопутствующая патология. В этом случае вопрос о выборе вакцины, подготовке к прививке должен решаться с учетом всех данных.

9.Дети с поражением нервной системы, учитывая особенности иммунной системы, подвержены бактериальным инфекциям, поэтому они в плановом порядке должны быть привиты против гемофильной инфекции типа В, менингококковой и пневмококковой инфекцй. Это защитит их не только от гнойных менингитов соответствующей этиологии, но и от повторных заболеваний ЛОР-органов и респираторного тракта. Снижение частоты заболеваний инфекциями – важный фактор профилактики обострений существующих поражений нервной системы.

10.При неблагоприятной эпидемической ситуации по дифтерии, полиомиелиту, гепатиту В соответствующие прививки проводят при отсутствии ремиссии, но на соответствующей базисной терапии.

При необходимости экстренной профилактики гриппа, кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита А детям в периоде обострения основного заболевания следует применять иммуноглобулин.

67

Предусмотреть все возможные варианты заболеваний нервной системы и тактику вакцинации детей с такой патологией достаточно сложно. Главный принцип, которым следует руководствоваться - для детей с поражениями нервной системы гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты вакцинации.

Вакцинация детей с эндокринными заболеваниями

Наиболее часто возникает вопрос о возможности и методах вакцинации детей с сахарным диабетом. Известна склонность больных сахарным диабетом к вирусным и бактериальным заболеваниям.

В настоящее время многие педиатры рекомендуют обязательно иммунизировать больных сахарным диабетом вакцинами календаря прививок, а также против гриппа и пневмококковой инфекции, к которым эти дети особенно предрасположены. Вакцинация больных диабетом проводится с учетом риска липодистрофии при

•удовлетворительном состоянии, сахаре крови натощак не выше 10 ммоль/л;

•минимальной ежедневной глюкозурии (не выше 10-20 г/сутки);

•нормальном диурезе, отсутствии кетоновых тел в моче;

•контроле за параметрами сахарного обмена в поствакцинальном периоде.

У больных диабетом особо важна профилактика эпидпаротита, а также гепатита А, гриппа и пневмококковой инфекции, протекающих особо тяжело.

Дети с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции, в отсутствие признаков иммунодефицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций.

68

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ

За последние годы количество противопоказаний к введению вакцин заметно сократилось. Это связано с улучшением качества вакцин, а также со значительным расширением и углублением знаний об этиопатогенезе ПВО. После обобщения научных данных и практических результатов, в том числе полученных нами, было доказано, что дети с хроническими заболеваниями в основном хорошо вырабатывают специфический иммунитет, при этом утяжеления заболевания у них не наблюдается. Пересмотрено отношение к проведению прививок детям с иммунодефицитными состояниями, а также с заболеваниями, обусловленными иммунопатологическими механизмами. Обязательно следует вакцинировать детей-инвалидов с разнообразными поражениями нервной, эндокринной систем, опорнодвигательного аппарата и др. В то же время ряд состояний и заболеваний, часто трактуемых практическими врачами как противопоказание к вакцинации, им не является.

Ложные противопоказания

69

Временным противопоказанием при плановой вакцинации любым препаратом является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях иммунизацию следует осуществлять не ранее, чем через 1 месяц по выздоровлении или выходе в ремиссию.

При возникновении эпидемической ситуации, т.е. при непосредственном контакте с инфекцией временные противопоказания игнорируются.

Однако имеются и постоянные противопоказания. Их следует тщательно соблюдать, т.к. в случаях проведения вакцинации ребенку, имеющему противопоказания, потенциальный риск развития поствакцинальных осложнений значительно возрастает.

Постоянные противопоказания к проведению профилактических прививок

70