Иммунологические аспекты работы врача-педиатра первичного звена здравоохранения. Учебно-методическое пособие

лимфаденопатия. Еще реже встречаются артралгии, артриты, парестезии, боли в ногах и руках.

После вакцинации против краснухи женщина должна избегать беременности в течение 3 месяцев. В случае, если беременность все же наступила в течение первых 3 месяцев с момента введения вакцины, вопрос о прерывании беременности может не ставиться, поскольку теоретический риск врожденной краснухи, вызванной вакцинальным штаммом, не превышает 2%.

Краснушная вакцина противопоказана всем лицам с иммунодефицитными состояниями, включая лиц, находящихся на длительном лечении кортикостероидными гормонами, цитостатиками или получающих радиационную терапию. Краснушную вакцину можно вводить спустя 3 месяца после отмены иммуносупрессивной терапии, однако в отдельных случаях этот интервал может быть укорочен до 1 месяца или, наоборот, удлинен до 6 месяцев в зависимости от интенсивности, длительности и типа иммуносупрессивной терапии. ВИЧ-инфицированные, независимо от стадии болезни, должны получать вакцину против краснухи в виде монопрепарата или в комбинации с коревой и паротитной вакцинами (за исключением лиц с тяжелой иммуносупрессией).

Грипп (Influenza)

Характеристика вакцинных препаратов. Для профилактики гриппа используются в основном инактивированные вакцины. В России в настоящее время прошли регистрацию и разрешены к применении следующие инактивированные препараты.

1)Гриппол — тривалентная полимер-субъединичная гриппозная вакцина (Россия) применяется в дозе 0,25 мл двукратно с интервалом 1 месяц у детей с 6 месяцев до 3-х лет, ранее не привитых и не болевших гриппом. Серопозитивные дети этого же возраста прививаются однократно в дозе 0,5 мл. Вакцина вводится однократно п/к в дозе 0,5 мл детям с 3-х летнего возраста. Лицам с иммунодефицитами вакцина вводится двукратно с интервалом в 1 месяц.

2)Инфлювак - тривалентная субъединичная гриппозная вакцина (Солвей Фармасьютикалз Нидерланды) назначается один раз в дозе 0,5 мл подросткам, начиная с 14 лет. Детям с 6 месяцев до 3 лет – в 1 дозе 0,25 мл двукратно и с 3 до 14 лет - в дозе 0,5 мл двукратно с интервалом 1 месяц, если они ранее не прививались и не болели гриппом.

41

3)Флюарикс - очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия) применяется однократно в дозе 0,5 мл

удетей, начиная с 3-летнего возраста. Вакцина вводится двукратно в дозе 0,25 мл детям с 6 месяцев до 3 лет, если они ранее не прививались и не болели гриппом.

4)Ваксигрипп - очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (Авентис Пастер, Франция) вводится п/к или в/м двукратно в дозе 0,25 мл с интервалом 1 месяц детям с 6 месяцев до 3 лет и в дозе 0,5 MI детям с 3 до 8лет, если они ранее не прививались и не болели гриппом. Вакцинация проводится однократно в дозе 0,5 мл детям старше 8 лет и взрослым.

5)Бегривак - очищенная гриппозная расщепленная сплит-вакцина (Кайрон Беринг, Германия) вводится однократно в дозе 0,5 мл детям старше 3 лет, подросткам и взрослым. Детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет - 0,25мл двукратно или однократно, но при условии, если они уже были привиты в предыдущий год или переболели гриппом.

6)Агриппал S1 - субъединичная гриппозная вакцина (Кайрон Беринг, Германия) применяется по той же схеме, что и Бегривак.

Инактивированные вакцины готовятся из штаммов вируса гриппа, культивированных на куриных эмбрионах. Все вакцины (за исключением препарата Гриппол) содержат по 15 мкг гемагглютинина каждого и: штаммов вируса гриппа A(H3N2), A(H1N1) и В. Вакцина Гриппол содержит по 5 мкг гемагглютинина каждого из штаммов вируса гриппа а также иммуностимулятор полиоксидоний, повышающий стабильность и активность антигенов. Штаммовый состав всех без исключения вакцин ежегодно меняется в соответствии с рекомендациями ВОЗ данного эпидсезона.

Кроме инактивированных вакцин, разрешены к применению и живые гриппозные вакцины.

1. Вакцина гриппозная живая аллантоисная сухая для интраназально-

го введения детям с 7 лет, подросткам и взрослым (АО Иммунопрепарат, Иркутск).

2.Вакцина гриппозная живая аллантоисная интраназальная для детей

с3-х до 14 лет (НИИ ВС г.Санкт-Петербург).

3.Вакцина гриппозная живая очищенная для подростков и взрослых (НИИ ВС г.Санкт-Петербург). Живые гриппозные вакцины изготавливаются из аттенуированных, безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Одна доза такой вакцины содержит 3 варианта вируса гриппа A(H3N2), A(H1N1) и В, а также минимальное количестве мономици-

на, нистатина и яичного белка.

42

Иммунизация живыми препаратами должна заканчиваться до начала гриппозного эпидсезона. Вакцину для детей вводят двукратно по 0,25 мл с интервалом 25-30 дней в каждый носовой ход с помощью распылителя, начиная с 16 лет - однократно в дозе 0,25 мл. Хранение при температуре 2-80С. Срок хранения - 1 год.

Прививки против гриппа должны по возможности получать все группы детского населения, начиная с 6-месячного возраста, однако первоочередным показанием к вакцинации является принадлежность к группе риска:

•дети с хроническими легочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом;

•дети с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими изменениями;

•дети, получающие иммунодепрессивную терапию;

•дети с серповидноклеточной анемией и другими гемоглобинопатиями;

•больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями;

•дети с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию;

•дети, длительно получающие аспирин (риск синдрома Рейе).

Кроме того, обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить

вдомах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Вакцинацию против гриппа в других группах детей проводят по желанию родителей.

Для предупреждения заболевания гриппом у новорожденных и детей

ввозрасте до 6 месяцев особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми.

Поствакцинальный иммунитет. При введении инактивированных

сплит- и субъединичных вакцин формируется преимущественно гуморальный иммунный ответ, обеспечивающий надежную защиту от гриппа. Живые гриппозные вакцины воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют секреторную, гуморальную

иклеточную системы иммунитета.

Поствакцинальный иммунитет всегда не только видоспецифичен

(грипп А, В) и типоспецифичен (Аь и т.д.), но и субтипоспецифичен. Иными словами, такой иммунитет может обеспечить защиту только против строго определенного штамма гриппозного вируса, со строго определенным набором как поверхностных (гемагглютинин и нейраминидаза), так и внутренних (белки нуклеокапсида, М-белок и др.) антигенов. И поскольку для вируса гриппа А характерна высокая изменчивость поверхностных антигенов, формирующийся поствакцинальный иммуни-

43

тет надежно защищает только при полном совпадении антигенного состава вакцины и циркулирующего в данное время эпидемического клона возбудителя. Любая изменчивость вируса в рамках антигенного шифта (возникновение новых вариантов одного и того же подтипа вируса) приводит к его «ускользанию» от антител, индуцированных вакцинным штаммом в случае использования живой вакцины и строго определенным набором антигенов в инактивированных вакцинах.

Иммунитет при введении инактивированных вакцин наступает через 2 недели после вакцинации (при введении флюарикса - через 7 дней), через 6-12 месяцев специфические антитела исчезают, поэтому прививки необходимо проводить ежегодно. Профилактическая эффективность инактивированных гриппозных вакцин у детей и взрослых высокая - до 90%.

Прививочные реакции и осложнения. Инактивированные расщепленные сплит-и субъединичные вакцины слабо реактогенны. В месте введения возможны легкая болезненность, покраснение и слабая инфильтрация; редко возникают общие реакции в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, миалгий и др. Частота местных и общих реакций зависит от возраста. У детей в возрасте до 5—7 лет они возникают реже, чем у взрослых. На введение живой гриппозной вакцины путем распыления в носовые ходы нередко возникают симптомы естественной гриппозной инфекции. В редких случаях возможны более тяжелые реакции и осложнения.

Противопоказания. Гриппозные живые и инактивированные вакцины противопоказаны лицам с гиперчувствительностью к яичному белку, а также к неомицину или стрептомицину, входящим в состав некоторых гриппозных вакцин. Наличие острой инфекции является временным противопоказанием.

Вакцинацию против гриппа у детей, особенно с тяжелой патологией, включая иммунодефицитных больных, необходимо проводить только расщепленными и субъединичными вакцинами. Таким пациентам рекомендуется вводить 2 дозы вакцины с интервалом 1 месяц. Беременным при возможном риске инфицироваться гриппом можно рекомендовать инактивированную сплитили субъединичную вакцину во втором или третьем триместрах беременности.

44

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НЕ ВХОДЯЩИХ В КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК РОССИИ

Гемофильная типа В инфекция (ХИБ-инфекция)

Характеристика ХИБ-вакцин.

В России лицензирована Хиб-вакцина: Акт-ХИБ фирмы Авентис Пастер, Франция.

Вакцина сочетается с АКДС, в одном шприце или раздельно, вводится в дозе 0,5 мл в/м.

Прививки проводятся, начиная с 3-месячного возраста, вместе с АКДС и ОПВ с интервалом в 1 месяц, ревакцинация проводится через 12 мес. после третьей прививки. При начале вакцинации в возрасте 6-12 мес. достаточно 2 инъекций с интервалом 1-2 мес. и ревакцинация через 12 мес. после второй прививки. Для вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет достаточно 1 инъекции вакцины.

Готовятся к регистрации следующие Хиб вакцины:

Гексавак (Авентис Пастер): комбинация Акт-Хиб с АКДС, ИПВ и ВГВ. Пентавак (Авентис Пастер): комбинация Акт-Хиб с АКДС и ИПВ. Хиберикс (ГлаксоСмитКляйн): моновакцина - очищенный полисахарид

Н. influеncае типа В, конъюгированный со столбнячным анатоксином. Прививочные реакции и осложнения.

Прививочные реакции на Хиб-вакцины выражены слабо и проявляются гиперемией и уплотнением в месте введения (менее, чем у 10% привитых), возможна субфебрильная температура; температура выше 380С развивается не более, чем у 1% привитых. При введении вместе с АКДС частота реакций, характерная для АКДС, не повышается. Осложнения наблюдаются крайне редко.

Иммунитет

Вакцина обладает высокой профилактической эффективностью (95-100%), внедрившие ее страны практически ликвидировали данную инфекцию. Продолжительность обнаружения защитного титра антител составляет не менее 4 лет.

Противопоказания

Вакцина Акт-ХИБ не имеет специальных противопоказаний: ее не вводят при повышенной чувствительности к любым компонентам препарата, особенно к столбнячному анатоксину. Не рекомендуется проводить прививки при повышенной температуре и острых инфекционных заболеваниях.

45

Постэкспозиционная профилактика детям, контактировавшим в семье или детском учреждении с больным инвазивной формой Хиб-инфекции, в США проводят профилактику рифампицином в течение 4 идней (10 мг/кг 1 раз в день), что позволяет ликвидировать носительство и предупредить развитие вторичных случаев заболевания.

Гепатит А

Национальным календарем прививок по эпидемиологическим показаниям России обозначен круг лиц, подвергающихся повышенному риску заражения гепатитом А.

•Дети старше 3 лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (100,0 и выше на 100 тысяч населения).

•Работники по обслуживанию канализационных сооружений, оборудования и сетей.

•Лица, выезжающие в территории с высоким показателем заболеваемости гепатитом А (туристы, военнослужащие и др.).

Прививки также показаны работникам инфекционных отделений, воспитателям детских дошкольных учреждений, больным с хроническими заболеваниями печени (в т.ч. носителям НВ5А и вируса гепатита С), работникам общественного питания.

Дозы и метод введения

Все вакцины вводятся только внутримышечно. Однократная вакцинация защищает от инфекции, однако для длительного сохранения иммунитета необходимо введение бустера.

ГЕП-А-ИН-ВАК применяется у детей с 3 лет и у взрослых. Взрослым вакцину вводят в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу. Курс состоит из двух прививок по схеме 0, 6 и 12 мес., детям вводят 0,25 ил.

Характеристика вакцин

•ГЕП-А-ИН-ВАК, Россия;

•Аваксим фирмы Санофи Пастер, Франция;

•Хаврикс1440 фирмы ГлаксоСмитКляйн;

•Хаврикс 720 фирмы ГлаксоСмитКляйн;

•Твинрикс — вакцина гепатитов А и В фирмы ГлаксоСмитКляйн. Аваксим вводят детям с 2 лет и взрослым однократно внутримышеч-

но, ревакцинация проводится через 6-18 мес. однократно, последующие ревакцинации - каждые 10 лет. Широко применяется для плановой и экстренной профилактики в очагах, в воинских контингентах и среди путешествующих в эндемичных регионах.

46

Хаврикс применяется как у детей, начиная с 1 года, так и у взрослых. Выпускается в ампулах по 0,5 мл 720 ИФА ед. для детей (до 18 лет) и по 1,0 мл - 1440 ИФА ед. для взрослых. Вакцина с успехом была использована в России для защиты воинских контингентов, а также у детей в программах добровольной вакцицации.

Вакцинация взрослых и детей (доза 720 ИФА ед.) проводится двукратно с интервалом 6-12 мес. Больным, находящимся на гемодиализе, а также лицам с дефектами иммунной системы рекомендуется дополнительная вакцинация через 1 мес. после первой прививки.

Иммуногенность

Введение вакцин стимулирует выработку антител на 21-28 сутки. Титры антител после вакцинации хотя и ниже, чем после инфекции, но обеспечивают надежную защиту от инфекции. ГЕП-А-ин-ВАК после полного курса вакцинации взрослых дает сероконверсию не менее чем у 95% привитых детей.

После однократного введения Аваксим взрослым сероконверсия достигает 93,6% через 2 и 99,6% через 4 нед.; через 1 мес. после 2-й дозы - 100%. У детей 4-15 лет через 2 нед. после 1-й дозы сероконверсия наступает у 100%.

После 1 дозы Хаврикс антитела появляются через 15 дней у 88% взрослых, через 1 мес. - у 99%, а через 1 мес. после 2-й дозы - у 100%.

У грудных детей сероконверсия наступает так же часто, однако титры антител у детей, имевших материнские антитела к вирусу гепатита А, бывают ниже, чем у детей от серонегативных матерей, хотя и намного превышают защитный уровень. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины способствует более быстрому наступлению защиты от заболевания; частота сероконверсии при этом не снижается, но титр антител может быть несколько ниже.

Длительность защиты взрослых после полного курса — от 6 лет, по данным моделирования, после 2 инъекций предполагается 20-летний период защиты.

Противопоказания

Вакцины не вводятся лицам с гиперчувствительностью к компонентам вакцин (алюминия гидроксида и др.), а также лицам, имевшим сильную реакцию на ее первое введение. Плановая вакцинация откладывается до окончания острого или обострения хронического заболевания. Данные о влиянии прививок на беременных отсутствуют, поэтому их вакцинацию следует проводить только при крайней необходимости.

47

Побочные явления

Вакцины редко дают общие и местные реакции. У отдельных привитых наблюдаются недомогание, головная боль, субфебрилитет, гиперемия и слабо выраженный отек в месте введения в течение 1-2 суток. В единичных случаях отмечаются незначительное и преходящее повышение активности печеночных ферментов, эозинофилия и появление белка в моче. Серьезные осложнения не зарегистрированы.

Постэкспозиционная профилактика детям из семейного или тесного контакта в детском учреждении с больным гепатитом А (в сроки 0-2 недели) проводится профилактика иммуноглобулином человека нормальным однократно: детям 1-6 лет в дозе 0,75 мл, 7-10 лет - 1,5 мл, старше 10 лет, подросткам и взрослым - 3,0 мл. Повторное введение иммуноглобулина с целью профилактики гепатита А проводят по показаниям не ранее, чем через 2 мес.

При необходимости быстрой и долговременной профилактики (при срочном выезде в эндемичный район) иммуноглобулин может вводиться вместе с вакциной.

Менингококковая инфекция

В России зарегистрированы следующие менингококковые вакцины:

•Вакцина менингококковая А, Россия – 1 доза – 25 мкг (0,25 мл) для детей 1-8 лет и 50 мкг (0,5мл) для лиц 9 лет и старше.

•Менинго А+С (Санофи Пастер, Франция – 1 доза – 50 мкг (0,5 мл) для

детей с 18 (по показаниям с 3) мес. и взрослых.

•Менцевакс ACWY полисахаридная – ГлаксоСмитКляйн, Бельгия –

1доза – 0,5мл для детей старше 2 лет и взрослых.

•Менюгейт Новартис Вакцинс и Диагностикс ГмбХ и Ко, КГ, Герма-

ния – для детей 2 мес. и старше и взрослых, вводят в/м, создает иммунологическую память.

Прививочные реакции и противопоказания Вакцины А и Менинго А+С мало реактогенны. Местная реакция – бо-

лезненность и гиперемия кожи, реже – субфебрильная температура с нормализацией через 24-36 часов. Менцевакс ACWY редко вызывает температуру в течение 1 дня, местно – покраснение, болезненность в месте укола.

Пневмококковая инфекция

Пневмококковые вакцины делятся на полисахаридные и конъюгированные с белком вакцины; последние отличаются иммуногенностью, начиная с первых месяцев жизни, тогда как первые у детей до 2 лет неиммуногенны.

48

Пневмококковые вакцины, зарегистрированные в России. Пневмо-23 – 23-валентная полисахаридная вакцина (Санофи Пастер,

Франция).

Пневмовакс-23 – 23-валентная полисахаридная вакцина (Мерк Шарп Доум).

Превенар – 7-валентная конъюгированная вакцина (Вайет, США). Прививочные реакции: вакцинация против пневмококковой инфек-

ции может проводиться круглогодично и сочетаться в один день с любыми другими вакцинами (кроме БЦЖ). Осложнения редки: сыпь, артралгии. На введение Пневмо-23 возможна местная реакция (покраснение, болезненность) до 48 часов. Вакцина Превенар хорошо переносится детьми, возможны местные реакции в виде покраснения и отека, повышение температуры, раздражительность, расстройство сна.

Ветряная оспа – опоясывающий лишай

Заболевание вызывается вирусом из группы герпес-вирусов. Инфекция крайне контагиозна.

Вакцины ветряной оспы, зарегистрированные в России.

Варилрикс – живая вакцина (ГлаксоСмитКляйн) – 0,5 мл вводят п/к или в/м, начиная с возраста 1 года, обычно вводится с другими живыми вирусными вакцинами.

Варивакс – живая вакцина из штамма Ока/Мерк (Мерк, Шарп и Доум, Нидерланды).

Окавакс – живая вакцина из штамма Ока (Институт Бикен, Япония).

Реакции и противопоказания

Реактогенность вакцин не велика, в течение 1 мес. после введения Варилрикс у 2-3% наблюдаются макулопапулезные, у 1% - везикулезные сыпи. При использовании вакцины Окавакс 2,8% у здоровых пациентов отмечается повышение температуры тела, сыпь – в 1,7%, местные реакции в 3,2% случаев. Противопоказания – те же, что и для других живых вакцин, а также иммунодепрессия со снижением числа лейкоцитов ниже 700 в мкл. Не рекомендуется прием аспирина в течение 4 нед. после вакцинации (риск синдромя Рея). Вакцинный виру не вызывает генерализованного пустулеза у больных атопической экземой.

Инфекция вируса папилломы человека (ВПЧ).

Из более чем 120 типов вируса папилломы человека более 30 типов инфицируют генитальный тракт. Инфицирование женщин ВИЧ является важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки, ВПЧ был выявлен

49

в 99,7% биоптатов как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах. Развитие рака шейки матки в результате инфекции ВПЧ проходит через ряд гистологических предшественников — внутриэпителиальную неоплазию слизистой 2 и 3 степени (CIN 2/3) и аденокарциному in situ (AIS). ВПЧ может вызывать интраэпителиальную неоплазию вульвы (VIN 2/3) и влагалища (VaIN 2/3) и 35-50% всех случаев рака этой локализации. ВПЧ обусловливает также раж полового члена, ануса, а также полости рта. Инфицирование ВПЧ происходит с началом половой активности, его интенсивность возрастает с увеличением числа половых партнеров. В Дании в возрасте 15-17 лет инфекции ВПЧ выявлены у 60% обследованных, с возрастом инфицированностъ ВПЧ снижается. Большинство случаев инфекции проходит субклинически, но достаточно часто изменения на инфицированных слизистых прогрессируют вплоть до развития папиллом или рака.

Все ВПЧ делятся на три группы: высокого, среднего и низкого онкогенного риска.

Низкого онкологического риска (ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44 типов - связаны с развитием генитальных кондилом, множественных выростов эпителия кожи и слизистых оболочек).

Среднего онкологического риска (ВПЧ 31, 33, 35, 39, 52, 56, 58, 59, 66 типов).

Высокого онкологического риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типов). ВПЧ 16, 18, 45 типов обнаруживаются в 50-80% случаев, когда отмечается умеренная и тяжёлая степень патологических изменений строения клеток слизистой оболочки шейки матки.

В Европе наиболее распространенными типами онкогенного вируса являются типы 16 и 18, которые были выявлены в 85% случаев рака шейки матки. Менее распространены онкогенные типы 31, 33, 45, 52. К группе низкого онкогенного риска относятся 6 и 11 типы ВПЧ, ответственные за 90% случаев гениталъного кандиломатоза (в мире ежегодно регистрируется около 30 миллионов новых случаев кандиломатоза); они способны вызывать интраэпителиальные неоплазии шейки матки лишь низкой градации (CIN 1). Эти же типы ВПЧ вызывают рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) у детей и взрослых, а также значительную часть кожных бородавок.

Рак шейки матки занимает второе место среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы. В мире ежегодно диагностируется около 470 тысяч новых

50