Иммунологические аспекты работы врача-педиатра первичного звена здравоохранения. Учебно-методическое пособие

ты в первую очередь, поскольку все эти состояния и болезни увеличивают риск тяжелых исходов от профилактируемых вакциной АКДС болезней.

Постоянные противопоказания к введению АДС-анатоксина отсутствуют. Детей, перенесших острые заболевания, можно прививать сразу после выздоровления. При легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева и т.п.) прививка допускается на фоне сточных явлений ОРЗ. Лиц с неврологическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса. Прививки проводят после окончания обострения аллергических заболеваний, при этом стабильные проявления заболевания (локализованные кожные явления, скрытый бронхоспазм и т.п.) являются противопоказаниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Столбняк (Tetanus)

Для активной иммунизации применяют следующие препараты

1.Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС).

2.Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячно-полиомие- литная вакцина (Тетракок, Франция).

3.Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДСанатоксин).

4.Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин).

5.Вакцина комбинированная гепатита В и анатоксина дифтерийностолбнячного с уменьшенным содержанием антигенов (Бубо-М).

6.Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-анатоксин). Предназначен для активной иммунизации против столбняка, в основном при его экстренной специфической профилактике. АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл. Хранение и транспортировка в сухом темном месте при температуре 6-200С. Срок годности - 3 года.

Иммунизацию против столбняка осуществляют в плановом порядке

всоответствии с возрастом одновременно с иммунизацией против дифтерии и коклюша (АКДС-вакциной) или с иммунизацией против дифтерии (АДСили АДС-М-анатоксином). Характеристику препаратов, их дозировку и схему применения см. в разделе «Дифтерия». При соблюдении рекомендуемой схемы вакцинации практически у всех удается сохранять протективный иммунитет на протяжении всей жизни. Случаи

возникновения столбняка у правильно вакцинированных не известны.

31

При нарушении схемы иммунизации придерживаются следующих принципов.

1.Детям в возрасте старше 1 года, не получившим предшествующие дозы АКДС или АДС, следует ввести две дозы АДС с интервалом 1,5-2месяца и третью дозу через 6—12 месяцев после второй. При этом АДС может быть введена одновременно с коревой, паротитной, полиомиелитной и против гепатита В вакцинами. Добавочные дозы необходимы в возрасте 6—7 лет, до школы.

2.Детям, получившим 1 или 2 дозы АКДС или АДС в течение первого года жизни, если дальнейшая вакцинация против коклюша противопоказана, следует вводить дополнительные дозы АДС.

3.Дети 7 лет и старше, а также взрослые, предварительно не иммунизированные, должны получить две дозы АДС-М (или АС-анатоксина)

синтервалом 1,5—2 месяца и ревакцинацию через 6—12 месяцев той же дозой (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2-ух лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет однократно в дозе 0,5 мл каждые 10 лет.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную

хирургическую обработку раны и создание при необходимости напряженного иммунитета против столбняка (травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожениях и ожогах II, III и IV степеней; внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений; гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах; укусах животными; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта).

Для экстренной профилактики столбняка применяют:

•АС-анатоксин.

•Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ).

АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область 0,5мл, ПСЧИ вводят в дозе 250 ME внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы.

Поствакциналъный иммунитет. Столбнячный анатоксин, используемый в виде моновакцины или в качестве одного из компонентов комплексной вакцины, вызывает образование нейтрализующих антител класса IgM и IgG. Гуморальный иммунитет является основой антистолбнячной резистентности, развивающейся после введения столбнячного анатоксина. Антитела нейтрализуют образующийся в инфицированной ране токсин. Одна доза столбнячного анатоксина, вводимого первично, обеспечивает лишь слабую защиту. Спустя 2-4 недели после вто-

32

рой инъекции антигена уровень антител превышает минимальный защитный титр. Трехкратное введение вакцины обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении, по крайней мере, 1-5 лет. Ревакцинация, проводимая через год, сохраняет иммунитет в течение 7-10 лет. Нарушение формирования иммунитета на введение столбнячного анатоксина может быть при СПИДе, малярии и других заболеваниях.

Прививочные реакции. Поскольку столбнячный анатоксин применяется в составе АКДС, решить вопрос о связи возникающих побочных реакций с его введением бывает весьма сложно. Принято считать, что на введение столбнячного анатоксина могут возникать местные реакции в виде покраснения, припухлости и болезненности в месте инъекции или общие реакции в виде повышения температуры тела, недомогания. У лиц, имеющих высокий уровень противостолбнячных антител в результате повторных иммунизаций, описаны анафилактические реакции, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре, однако такие случаи редки, не более 1 на 100 тыс. доз.

Противопоказания. К введению столбнячного анатоксина в виде моновакцины или в комбинации с другими вакцинами противопоказаний нет. Однако, если на предыдущую дозу комбинированной вакцины отмечалась немедленная тяжелая аллергическая или анафилактическая реакция, от введения столбнячного анатоксина следует воздержаться. Состояния иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, аспления и др.) не являются противопоказанием к вакцинации столбнячным анатоксином. Временно противопоказано вводить столбнячную вакцину детям с острой инфекцией и в периоде обострения хронического заболевания (см. Дифтерия).

Коклюш (Pertussis)

Характеристика вакцинных препаратов. Инактивированная цельноклеточная коклюшная вакцина (в составе АКДС), корпускулярная (цельноклеточная) вакцина Тетракок (Авентис Пастер, Франция) — для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита.

Сроки вакцинации. Для создания невосприимчивости к коклюшу отечественным прививочным календарем рекомендуется четырехкратное введение коклюшной вакцины в составе АКДС: первая доза вводится в

возрасте 3 месяцев, затем следуют две дополнительные дозы с интервалом в 45 дней и одна вакцинирующая доза в возрасте 18 мес. В случае, если ребенок по каким-либо причинам не получил вакцину против коклюша в декретируемые сроки, начинать вакцинацию после четырехлетнего возраста не рекомендуется.

33

Прививочные реакции и осложнения. Считается, что большинство побочных реакций на введение вакцин АКДС и Тетракок обусловлено коклюшным компонентом. В течение первых двух суток после введения препаратов могут наблюдаться повышение температуры, недомогание, болезненность, гиперемия и отечность в месте инъекции. К сильным общим реакциям относится гипертермия 400С и выше, к выраженным местным — инфильтраты диаметром более 2см в диаметре, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей более 5см. Повышение температуры у детей может сопровождаться фебрильными судорогами, как правило, нетяжелыми и непродолжительными. В редких случаях могут развиться осложнения: судороги, обычно связанные с повышением температуры, эпизоды пронзительного крика, аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), а также обострение хронических заболеваний.

Учитывая возможность развития у особо чувствительных детей аллергических реакций немедленного типа, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Помимо анафилактического шока, возникающего, как правило, в течение первых 15 минут после введения вакцины (реже спустя 6 часов), у детей первого года жизни может развиться коллаптоидное состояние, характеризующееся побледнением, цианозом, вялостью, адинамией, падением АД, холодным липким потом и даже потерей сознания.

В поствакцинальном периоде могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС:

•афебрильные судороги с потерей сознания (чаще всего являются первой манифестацией эпилепсии);

•энцефалопатия с нарушением сознания и местными неврологическими признаками;

•энцефалит, начинающийся, как правило, с повышения температуры тела, вскрикиваний, тошноты, рвоты. Затем появляются симптомы, непосредственно указывающие на поражение нервной системы: нарушение сознания, судороги, местная неврологическая симптоматика, которая может быть постоянной, нарастающей или быстро преходящей.

Противопоказания. Дальнейшее проведение вакцинации препаратом

АКДС противопоказано в чае, если у ребенка имеют место:

•прогрессирующие заболевания нервной системы;

•афебрильные судороги в анамнезе;

34

•развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины сильной общей реакции (повышение температуры тела до 400С и выше);

•энцефалопатия в течение 7 дней после прививки с изменением сознания и местными неврологическими признаками;

•длительный, пронзительный крик в течение 48 часов после вакцинации;

•коллапс или шокоподобное состояние с гипотонией или гиперактивностью в течение 48 часов;

•немедленные, тяжелые аллергические реакции, в том числе по типу анафилактического шока.

При появлении подобных реакций дальнейшую вакцинацию следует продолжать анатоксинами или клеточными коклюшными вакцинами.

Полиомиелит (Полиовирусная инфекцияPoliovirus Infection)

Характеристика вакцинных препаратов. В России с 2008г. все грудные дети прививаются ИПВ, а ОПВ используется только для ревакцинации.

Вакцинацию против полиомиелита начинают с 3-х месячного возраста трехкратно с интервалом 6 недель ИПВ; ревакцинация – в 18 и 20 мес., а также в 14 лет - ОПВ.

Имовакс-Полио–инактивированнаяусиленная(типа1,2,3)(СанофиПа- стер,Франция)–внутримышечно0,5мл.Пентаксим(АаКДС+ИПВ+ХИБ)

–дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная

иХИБ вакцина (Санофи Пастер, Франция) – глубоко в наружную мышцу бедра 0,5мл в возрасте 3, 4, 6 и 18 месяцев.

Вакцину ОПВ отечественного производства - 4 капли на прием. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот прилагаемой к флакону капельницей, пипеткой или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину водой или какой-либо другой жидкостью, а также есть или пить в течение часа после прививки не разрешается. В случае срыгивания ребенку сразу после прививки дозу вакцины рекомендуется повторить.

Прививки против полиомиелита (как живыми, так и инактивиро-

ванными вакцинами) разрешается проводить в один день с иммунизацией АКДС-вакциной (АДС - или АДС-М-анатоксином), допускается одновременное введение полиомиелитной вакцины с другими препаратами календаря прививок.

Прививочные реакции и осложнения. ИПВ редко вызывает реакции при аллергии к стрептомицину (сыпи, крапивница, отек Квинке), еще реже они возникают после ОПВ. По данным ВОЗ, вакцинассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) регистрируется с частотой

35

1 на 700 тыс. первых доз и 1 на 6,9 млн. повторных. Среди лиц, контактировавших с реципиентом вакцины, он еще меньше -1 на 3,3 млн. Большинство случаев ВАПП наблюдается у реципиентов и у контактирующих с ними здоровых лиц. Источником заражения непривитых является вакцинный вирус, который выделяется из кишечника привитых в течение 2-х месяцев. В патогенезе ВАПП играет роль реверсия вирулентных свойств в аттенуированных штаммах и иммунодефицитные состояния, при которых организм беззащитен от размножения вакцинного вируса. Высокая вероятность возникновения ВАПП у лиц с иммунной недостаточностью, получающих вакцину или контактирующих с вакцинированными, диктует необходимость относить их к группе высокого риска развития паралитической формы ВАП. Непривитые с иммунодефицитными состояниями должны изолироваться от привитых ОПВ. Клинические проявления ВАПП такие же, как и при естественной инфекции. Инкубационный период (от момента введения ОПВ до появления признаков болезни) - от 7 до 14 дней.

Противопоказаниями к применению ИПВ – документированная аллергия на стрептомицин, вакцина может вводиться детям от ВИЧинфицированных матерей и иммунодефицитным. Противопоказаниями к ОПВ являются неврологические расстройства, сопровождающие предыдущую вакцинацию полиомиелитной вакциной, а также иммунодефицитные состояния (первичное и вторичное).

Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболеваний и обострения хронических. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

Корь (Measles)

Характеристика вакцинных препаратов.

1.Российская живая коревая культуральная вакцина (ЖКВ)

2.Рувакс — живая лиофилизированная вакцина для профилактики кори (Авентис Пастер, Франция)

3.Приорикс - ассоциированная лиофилизированная живая вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия)

3.M-M-R II — ассоциированная живая вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи (Мерк Шарп и Доум, США).

36

В Оренбургской области вакцины Приорикс и ММR-II в плановом порядке не применяются, при желании родители могут их приобрести.

Вакцины вводят однократно подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или

вобласть плеча (на границе нижней и средней трети с наружной стороны). Сроки вакцинации. Вакцинация предназначена для плановой и экс-

тренной профилактики кори. Согласно календарю профилактических прививок России, вакцинацию живой коревой вакциной (в т.ч. и Приорикс) не болевших корью детей начинают с 12-месячного возраста. Последний календарь профилактических прививок России предусматривает вторую прививку против кори (Приорикс) всем детям в возрасте без предварительного определения уровня антител.

Вакцинация против кори может быть проведена одновременно (в один день) с другими календарными прививками (против паротита, краснухи, гепатита В, ОПВ, АКДС, АДС, АДС-М) или через 1 месяц после предшествующей прививки.

Поствакцинальный иммунитет. После однократного введения вакцины, так же, как и после перенесенного заболевания протективный иммунитет формируется у 95% детей. Иммунитет после инфекции может сохраняться пожизненно.

Прививочные реакции и осложнения. У большинства детей вакцинальный процесс, как правило, протекает бессимптомно, и местные реакции отсутствуют. В редких случаях в месте инъекции развиваются незначительная гиперемия кожи и слабовыраженный отек, которые проходят

втечение 1—3 суток без лечения. Защитный эффект от введения ЖКВ связан с тем, что в ответ на введение живого аттенуированного вируса в организме возникает слабая или скрытная неконтагиозная вакцинальная инфекция. При этом у части детей (5— 16%) на 5— 12 день, реже

вболее поздние сроки (до 14 дней) проявляется симптомокомплекс, весьма напоминающий митигированную (ослабленную) корь: повышение температуры тела до небольших величин, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, бледно-розовая пятнисто-папулезная относительно мелкая сыпь (у 5 %) в течение 1—3 дней.

Это так называемая «привитая корь», и её следует рассматривать не как осложнение, а как проявление вакцинального процесса у лиц с высокой чувствительностью к коревой инфекции. Очевидно, что эти дети при заражении «диким» вариантом вируса кори развернули бы тяжелую форму болезни, и в этом смысле опережающая иммунизация их в высшей степени целесообразна.

37

Осложнения на коревую вакцину обычно не возникают. Описываемые в литературе случаи энцефалита (1 случай на 1 млн. доз) и др., возникающие в поствакцинальном периоде, по современным представлениям не имеют патогенетической связи с ЖКВ, а скорее всего, являются проявлением интеркуррентного заболевания. Вместе с тем у лиц с гиперчувствительностью к яичному белку или аминогликозидам возможны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Однако такие осложнения встречаются крайне редко; имеются единичные указания на возможность возникновения фебрильных судорог и геморрагического васкулита в вакцинальном периоде.

Противопоказания к вакцинации. Живая коревая вакцина противопоказана:

•Беременным или планирующим беременность в течение 30 дней после прививки. В случае, если коревая вакцина вводится в составе тривакцины (корь, паротит, краснуха), беременность нежелательна в течение 3 месяцев после вакцинации.

•Лицам с врожденными и приобретенными иммунодефицитами, кроме инфицированных ВИЧ. Вакцина также противопоказана лицам с тяжелой клинической категорией (С) ВИЧ-инфекции.

•Острые инфекционные заболевания являются лишь временным противопоказанием к введению ЖКВ. При легких респираторных инфекциях вакцинация может быть проведена даже на фоне небольшой температурной реакции, особенно если ребенку реально угрожает контакт с коревым больным. Сложнее бывает решить вопрос о сроках вакцинации у детей после тяжелых инфекционных заболеваний: менингит, энцефалит, гломерулонефрит и др., в этих случаях коревая вакцина может быть введена через 1—3 мес. после клинического выздоровления.

•Анафилактическая реакция на яичные белки и аминогликозиды также является противопоказанием к введению коревой вакцины.

•Введение иммуноглобулинов и препаратов крови диктует необходимость отложить коревую вакцину на 3 месяца с момента инъекции. Более раннее введение вакцины может быть неэффективным. После введения коревой вакцины препараты иммуноглобулина можно вводить не ранее, чем через 2 недели. В случае если ребенку вводится иммуноглобулин или препараты крови менее чем за 2 недели до и после вакцинации, рекомендуется повторная вакцинация через 3 месяца с момента введения.

•Судорожный синдром в анамнезе у ребенка не является противопоказанием к введению ЖКВ. Такие дети могут вакцинироваться по

38

общим правилам или под прикрытием противосудорожной и антипиретической терапии.

ЖКВ можно вводить детям с 6-12 месяцев жизни, а также взрослым в случае их контакта с корью, но не позднее 72 часов после контакта. При большем сроке от момента предполагаемого инфицирования, а также ослабленным детям или имеющим противопоказания к введению ЖКВ показано введение иммуноглобулина человека нормального (1,5 или 3,0 мл).

Эпидемический паротит (Mumps)

Характеристика вакцинных препаратов. Для профилактики эпидемического паротита используют живую паротитную вакцину (ЖПВ).

Кроме того, вакцинация против паротита проводится комбинированными вакцинами против кори, краснухи и паротита: Приорикс фирмы ГлаксоСмитКляйн (Бельгия) и MMR-H фирмы Мерк Шарп и Доум (США), зарегистрированных в нашей стране (см. главу «Корь»). Вакцина предназначена для плановой и экстренной профилактики эпидемического паротита.

Плановые прививки проводят двукратно в возрасте 12 месяцев и 6 лет детям, не болевшим эпидемическим паротитом.

Живая паротитная вакцина вводится подкожно под лопатку или в наружную область плеча на границе верхней и средней его трети. Вакцину можно вводить одновременно с живой краснушной и живой коревой вакцинами, а также с АКДС (АДС или АДС-М), ОПВ и вакциной против гепатита В, естественно, при совпадении сроков вакцинации и в разные части тела.

Формирование поствакцинального иммунитета происходит медленнее, чем после коревой прививки. Сформированный иммунитет сохраняется не менее 8 лет.

Прививочные реакции и осложнения на введение живой паротитной вакцины крайне редки. В единичных случаях отмечаются местные реакции в виде незначительной гиперемии кожи, исчезающей без лечения через 1—3 суток.

У некоторых детей с 4 по 12 день после введения вакцины возможны температурная реакция, фебрильные судороги, в сроки до 42 дней - увеличение околоушных слюнных желез. Осложнения развиваются чрезвычайно редко, к ним относят боли в животе, орхит, серозный менингит. У лиц с гиперчувствительностью к чужеродным белкам возможны аллергические сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, которые сле-

39

дует расценивать как реакцию на белковые компоненты вакцины, но не на вирусный антиген.

Противопоказания к вакцинации ЖПВ такие же, как и при иммунизации живой коревой вакциной.

Постэкспозиционную экстренную профилактику проводят детям с 12месяцев, подросткам и взрослым, имевшим контакт с больным паротитом, ранее не привитым и не болевшим этой инфекцией. При отсутствии противопоказаний вакцину вводят не позднее 72 часов с момента контакта с больным паротитом.

Краснуха (Rubella)

Характеристика вакцинных препаратов. В России нет отечественной краснушной вакцины. Для профилактики заболевания применяются зарубежные препараты: Рудивакс, Эрвевакс, Приорикс, MMR-II

икраснушная вакцина производства Серум Инститьют, Индия. Вакцинация против краснухи введена в национальный календарь

профилактических прививок России в 1997 г. Вакцинация может проводиться либо моновакциной Рудивакс, либо тривакциной Приорикс. Первая доза вводится в 12 месяцев жизни, вторая (ревакцинирующая) - в 6 лет. Кроме того, прививаются девочки в возрасте 13 лет.

Вакцина против краснухи, одна или в комбинации с паротитной

икоревой, может вводиться одновременно с АКДС, АДС, АДС-М, живой или инактивированной полиомиелитной вакцинами, а также с вакциной против гепатита В, но при условии введения в разные части тела. При этом выработка антител на все антигены эквивалентна выработке антител при раздельном применении вакцин, и риск нежелательных реакций увеличивается при одновременном их введении. Однако необходимо учитывать противопоказания к каждой из применяемых вакцин

ивводить их в разные части тела.

Поствакцинальный иммунитет. Иммунитет у привитых против

краснухи связан с циркулирующими антителами, которые появляются через 2—3 недели после вакцинации практически у 100% привитых и сохраняются на протяжении 20 лет.

Прививочные реакции и осложнения. Все краснушные вакцины мало реактогенны, и поэтому реакции возникают редко. Они проявляются, в основном спустя 5—12 дней после вакцинации, синдромом, напоминающим легкий вариант краснухи: незначительный подъем температуры тела, кратковременные высыпания мелкой пятнисто-папулезной сыпи,

40