Иммунологические аспекты работы врача-педиатра первичного звена здравоохранения. Учебно-методическое пособие

Дети, посещающие дошкольные Против гриппа учреждения; учащиеся 1-11 классов; студенты высших и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (медицинские и образовательные учреждения, транспорт, коммунальная сфера и др.); взрослые старше 60 лет

Подростки и взрослые в возрасте Против кори до 35 лет, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках против кори; контактные лица из очагов заболеваний, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках против кори

–без ограничения возраста

1Вакцинация против гепатита В проводится всем новорожденным

впервые 24 часа жизни, в т.ч. детям из групп риска: новорожденным от матерей - носителей HBSAg, больных или перенесших гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результаты обследования на HBSAg, из группы риска по наркозависимости; из семей, где есть носитель HBSAg, больной острым гепатитом В или хроническим вирусным гепатитом (далее-группы риска).

2Вакцинации против гепатита В новорожденным и всем детям, не относящимся к группам риска, проводится по схеме 0-3-6 (1 доза

вмомент начала вакцинации, 2 доза - через 3 месяца, 3 доза – через 6 месяцев после 1-й прививки).

3Вакцинация против гепатита В новорожденным и детям из групп риска проводится по схеме 0-1-2-12 (1-я доза – в первые 24 часа жизни, 2-я в возрасте 1 месяца, 3-я – в возрасте 2 месяцев, 4-я в возрасте 12 месяцев)

Для иммунизации против гепатита В детей первого года жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (мертиолят-тиомерсал).

Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных проводится вакциной БЦЖ в субъ-

21

ектах РФ с показателями заболеваемости выше 80 на 100 тыс.населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.

Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет.

В субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом ниже 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет

Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ) трехкратно всем детям первого года жизни.

Вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0-1-6 (1-я доза –

вмомент начала вакцинации, 2-я доза – через 1 месяц, 3-я доза – через 6 месяцев после 1 прививки) детям, не получившим прививки

ввозрасте до 1 года и не относящимся к группам риска, а также подросткам и взрослым, не привитым ранее.

Примечание.

1.Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом

в1месяц или одновременно разными шприцами в разные участки тела.

2.При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Пропуск одной прививки из серии (гепатита В, АКДС или полиомиелита) не влечет за собой повторения всей серии, ее продолжают так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.

3.Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: виды вакцины (живая, инактивированная), наличия иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующих заболеваний.

4.Все инактивированные вакцины (в том числе анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа CD 4+ лимфоцитов.

22

5.Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом «ВИЧинфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.

6.Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют оценку специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.

ВАКЦИНАЦИЯ В СЛУЧАЯХ НАРУШЕНИЯ КАЛЕНДАРЯ

Вне зависимости от срока начала вакцинации ее проводят с интервалами, указанными в Календаре. Как указано выше, пропуск одной прививки из серии не влечет повторения всей серии. Опоздания с проведением первичной серии не только повышает риск заражения ребенка в наиболее опасном возрасте, но и развитие неблагоприятных событий, поскольку во втором полугодии растет общая заболеваемость. Приказы МЗ РФ прямо указывают, что при нарушении календаря допускается одновременное проведение всех необходимых прививок. Для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 1 месяц (вместо 1,5 месяцев, указанных для прививок, проводимых своевременно).

В отношении детей (в т.ч. беженцев), чей вакцинальный статус не известен, проводится вакцинация против всех инфекций по приведенному ниже плану.

•Следует провести реакцию РПГА или ИФА на наличие антител

кдифтерии, столбняку, кори, коклюшу, после чего решить вопрос о необходимости вакцинации.

•В случае невозможности проведения таких реакций дети прививаются как непривитые, т.е. по календарю.

•Дети первого года жизни прививаются в соответствии с календарем прививок.

•Дети от 1 года до 6 лет получают трехкратно с интервалом в 45 суток ИПВ (ОПВ) + АКДС (до 3 лет) или АДС (4-6 лет – двукратно) + живые

23

вирусные вакцины (например дивакцину корь-паротит с первой, краснушную – со второй прививкой). 1-я ревакцинация проводится через 6 месяцев после введения первой дозы, 2-я ревакцинация через 2 месяца. Вакцинация против гепатита В может быть введена с 1-й и 2-й дозами АКДС (в Оренбургской области применяется вакцина «АКДС+Гепатит В»; вакцина Бубо-Кок используется только у детей, не привитых против дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита В в возрасте до 3 лет 11месяцев) и 3-я доза – через 6 месяцев после первой.

•Детей 7-14 лет прививают одномоментно ОПВ (трехкратно с интервалом в 45 дней, ревакцинация в 14 лет), ЖКВ + ЖПВ (однократно, ревакцинация через 6 месяцев) и АДС-М и через 30 дней после первой вакцинации – краснушной вакциной и АДС-М. Подростки старше 15 лет ничего не получают. Прививки против гепатита В в сроки, как в предыдущем пункте, лучше привить вакциной Бубо-М.

•Взрослых прививают АДС-М анатоксином двукратно с интервалом 30дней, ревакцинация через 6 месяцев.

•Потребность в БЦЖ определяется по наличию вакцинального рубчика и р.Манту.

При парентеральном применении вакцин в один день их вводят отдельными шприцами в разные участки тела. Во избежание контаминации совмещение в один день БЦЖ с другими парентеральными манипуляциями не допускается; ввести БЦЖ следует через 1 месяц после введения других вакцин, вводить БЦЖ с интервалом в 1 день можно только

вродильном доме.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВКЛЮЧЕННЫЕ

ВКАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК,

ИИХ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА

Гепатит В (Hepatitis В)

Характеристика вакцинных препаратов.

Существует два типа вакцин против гепатита В:

•инактивированные плазменные вакцины;

•генно-инженерные вакцины, содержащие очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В - HBsAg, полученный с помощью технологии рекомбинантной ДНК и адсорбированный на алюминия гидроксиде.

24

В нашей стране создана рекомбинантная вакцина против гепатита В «Комбиотех» и налажено ее производство на АОЗТ НПК «Комбиотех Лтд». Кроме того, в России зарегистрированы следующие вакцинные препараты:

1)«Вирион» - ФГУП НПО «Вирион» (Россия);

2)Энджерикс В (ГлаксоСмитКляйн-Биомед, Россия);

3)Engerix В (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия);

4)НВ VAX II (Мерк Шарп и Доум, США);

5)Эувакс В (ЛДжи Кемикал Лтд Корея, Авентис Пастер);

6)Эбербиовак НВ (Эбер Биотек, Куба);

7)Шенвак-В (Шанта Биотекникс ПТВ Лтд, Индия);

8)Бубо-М - вакцина комбинированная гепатита В и анатоксина дифтерийно-столбнячного с уменьшенным содержанием антигенов (Россия).

Схемы иммунизации.

Для создания прочного иммунитета необходимо трехкратное введение рекомбинантной вакцины. Рекомендуются следующие схемы иммунизации.

1.Дети до 1 года - схема 0, 3, 6 месяцев. При этом первую прививку новорожденным проводят в течение первых 24 часов жизни. Данная схема предусмотрена календарем профилактических прививок России

иобеспечивает формирование иммунной защиты в более поздние сроки, однако при этом достигается более высокий титр антител.

2.Ускоренная иммунизация проводится по схеме 0, 1, 2 месяца, т.е. три инъекции с месячным интервалом. В этом случае иммунная защита формируется быстрее, но титр антител у части привитых может находиться на более низком уровне. В связи с этим необходима ревакцинация через 12 месяцев после введения первой дозы. Данная схема используется при вакцинации детей, родившихся от матерей-носителей вируса гепатита В или от матерей, инфицированных HBV в третьем триместре беременности.

3.Дети старше года, подростки, взрослые вакцинируются по схеме 0, 1 и 6 месяцев.

4.При необходимости экстренной вакцинации, в случае высокого риска заражения гепатитом В, когда необходимо быстрое формирование иммунной защиты, например, в случае предполагаемого планового хирургического вмешательства или поездки в эндемичную по гепатиту В область, вакцинация проводится по схеме 0, 7 день, 21 день.

5.Пациенты, получающие циклы гемодиализа, вакцинируются по схеме 0, 1, 2, 12 месяцев. В данном случае пациент получает удвоенную

дозу вакцины (1 мл).

25

Вакцина против гепатита В вводится только внутримышечно, у взрослых и детей старшего возраста ее следует вводить в область дельтовидной мышцы, у детей раннего возраста и новорожденных предпочтительно вводить вакцину в передне-боковую часть бедра.

Поствакцинальный иммунитет. Рекомбинантные вакцины высоко иммуногенны. По данным разных авторов, трехкратное введение вакцины против гепатита В по стандартной схеме сопровождается образованием специфических антител в защитных титрах у 95-99% привитых с длительностью защиты 15 лет и более. По последним данным поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни.

Туберкулез (Tuberculosis)

В целях раннего выявления туберкулеза у детей (санитарноэпидемиологические правила СП 3.1 1295-03 от 8 мая 2003 г.) проводят туберкулинодиагностику детям, вакцинированным против туберкулеза,

с12месячного возраста 1 раз в год до достижения возраста 18 лет с помощью внутрикожной аллергической пробы с туберкулином (проба Манту

с2 ТЕ). В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру:

•с впервые положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5мм и более);

•с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более, или везикуло-некротического характера;

•с нарастанием чувствительности к туберкулину - увеличение инфильтрата на 6 мм и более.

Характеристика вакцинных препаратов.

Для вакцинации новорожденных используют педиатрический вариант вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, который содержит в прививочной дозе в два раза меньше микробной массы и жизнеспособных микобактерий. Эту вакцину используют для вакцинации новорожденных, имеющих противопоказания к введению вакцины БЦЖ, а также для вакцинации всех новорожденных на территориях с благополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу. Оренбургская область относится к небла-

гоприятным по эпидемиологии туберкулеза регионам, поэтому новорожденных следует вакцинировать БЦЖ-вакциной.

Вакцину БЦЖ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации, БЦЖ-М - для вакцинации.

26

Схемы вакцинации. Первичную вакцинацию проводят здоровым новорожденным детям на 3-7 день. Детей с тяжелой перинатальной патологией вакцинируют перед выпиской из отделения патологии новорожденных. Дети с длительно сохраняющимися медицинскими отводами прививаются в условиях детской клиники. При этом детям старше двух месяцев перед вакцинацией ставят пробу Манту с 2 ТЕ и в случае отрицательной реакции проводят вакцинацию БЦЖ-М вакциной.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между реакцией Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней

ине более 2недель.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретирован-

ных возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2ТЕ: 1-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится возрасте 7 лет, 2-я ревакцинация — в возрасте 14 лет.

Внастоящее время детям и подросткам в декретированных возрастах,

укоторых отсутствуют постпрививочные знаки, не проводится ревакцинация через 2 года после вакцинации. В эти же сроки осуществляется ревакцинация детей и подростков, имевших в декретированных возрастах временные медицинские отводы от прививок.

При первичной вакцинации и ревакцинации вакцины БЦЖ и БЦЖ-М вводят в дозе 0,05 и 0,025 мг соответственно в объеме 0,1 мл строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета, исчезающая обычно через 15—20 минут.

Поствакцинальный иммунитет. Клинические исследования пока-

зали, что введение вакцины БЦЖ индуцирует относительную защиту против туберкулеза. При этом происходит распространение бактерий из места инокуляции по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Как и в случае естественной туберкулезной инфекции, развивается клеточный иммунный ответ, в значительной степени зависящий от активности макрофагов. Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6—8 недель после вакцинации и в более ранние сроки после ревакцинации.

Прививочные реакции. Как правило, на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки. В ряде случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым.

27

У вакцинированных в периоде новорожденности прививочная реакция появляется через 4-6 недель; после ревакцинации местные прививочные реакции могут проявляться уже на первой неделе после проведения.

Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения.

Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 месяцев, а у части и в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик (размером 3—10 диаметре). При соблюдении техники прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90—95 % привитых.

Противопоказания. К вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М имеются следующие противопоказания.

1.Недоношенность - к вакцинации БЦЖ - масса тела при рождении менее 2500г, к вакцинации БЦЖ-М - масса тела при рождении менее 2000г.

2.Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний.

3.Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования злокачественные. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 6 мес. после окончания лечения.

4.Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не вакцинируются.

5.Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье. Дети, не привитые в период новорожденности, после отмены противо-

показаний получают вакцину БЦЖ-М.

К ревакцинации БЦЖ имеются следующие противопоказания

1.Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии.

2.Иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес. после окончания лечения.

3.Дети и подростки с ВИЧ-инфекцией.

4.Инфицирование микобактериями туберкулеза (больные туберкулезом

илица, перенесшие туберкулез; лица, инфицированные микобактериями).

4.Положительная или сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ.

5.Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ. Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под

наблюдение и учет и привиты вакциной БЦЖ после полного выздоровления или снятия противопоказаний.

28

Дифтерия (Diphtheria)

Характеристика вакцинных препаратов. В настоящее время в России используют следующие препараты отечественного производства для активной иммунизации против дифтерии:

Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая — АКДС-вакцина.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный— АДС-анатоксин.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный

суменьшенным содержанием антигенов жидкий — АДС-М-анатоксин. Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшен-

ным содержанием антигенов жидкий — АД-М-анатоксин. Вакцины комбинированные.

Схема вакцинации. АКДС-вакцина предназначена для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка детей в возрасте от 3 мес. до достижения возраста 3 года 11 мес. 29 дней (прививки детям, переболевшим коклюшем, проводят АДС-анатоксином). Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом 45 дней, сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определенный состоянием здоровья детей; ревакцинацию проводят в 18 месяцев, а при нарушении сроков не ранее, чем через 12 мес. после законченного курсa вакцинации, вторая ревакцинация (АДС-М анатоксин) в 6 лет. Если ребенок до достижения 3 лет 11 мес. 29 дней не получил ревакцинацию АКДС-вакциной, то ее проводят АДС-анатоксином (для возрастов 4—5 лет 11 мес. 29 дней) или АДС-М-анатоксином (7 лет и старше). Последующие ревакцинации проводят АДС-М-анатоксином в 6 лет, в 14-15 лет и каждые последующие 10лет без ограничения возраста. Курс вакцинации АКДС можно проводить одновременно с любыми вакцинальными препаратами, кроме БЦЖ, при условии их раздельного введения. Первую ревакцинацию АКДС можно сочетать с теми же вакцинами, а также с вакциной против кори, краснухи и паротита (Приорикс, MMR-II – данные вакцины в плановом порядке в Оренбургской области не применяются, но родители при желании могут приобрести их).

АКДС, АДС-анатоксин вводят внутримышечно в передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл. Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

АДС-М-анатоксин вводят внутримышечно в передне-наружную часть бедра или глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл.

29

Категорически запрещено вводить АКДС, АДС-анатоксин, АДС-М- анатоксин в ягодичную область.

Прививочные реакции и осложнения. Все вакцины, содержащие дифтерийный анатоксин, относительно безопасны и не дают тяжелых осложнений, но все же они возможны. Поствакцинальные реакции АКДСвакцину и на другие вакцинные препараты, содержащие дифтерийный анатоксин, могут проявляться в виде кратковременных общих (повышение температуры, недомогание) и местных (болезненность, гиперемия, отечность) явлений. В исключительно редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний.

Частота возникновения и выраженность реакции на дифтерийный анатоксин определяется как индивидуальной реактивностью, что может быть равнозначно наличию остаточного иммунитета, так и дозой вводимого дифтерийного анатоксина.

Противопоказания к вакцинации против дифтерии. Противопоказаний к введению дифтерийного анатоксина нет. Противопоказания к введению АКДС-вакцины в последние годы значительно сокращены,

ик ним следует относить:

•прогрессирующие заболевания нервной системы;

•злокачественные заболевания крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания;

•афебрильные судороги в анамнезе;

•развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины сильной общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 400С

ивыше) или осложнения.

Дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут

быть привиты АДС-анатоксином в соответствии с инструкцией по его применению. Детей, перенесших острые заболевания, прививают через 2недели после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева) прививка допускается сразу после выздоровления. Прививать на фоне остаточных явлений можно, но в данном случае иммунный ответ будет снижен, поэтому прививать следует после выздоровления.

По мнению экспертов ВОЗ дети, страдающие различными хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, поликистоз, врожденные сердечно-сосудистые заболевания, устойчивые неврологические состояния, хронические заболевания почек, печени и др.), должны быть приви-

30