СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной, 31 года, обратился с жалобами на наличие образования в подъязычной области справа, которое заметил около двух месяцев назад. Медленно увеличивалось в размерах. Около трех недель назад обратил внимание на выделение большого количества вязкой прозрачной жидкости без вкуса и запаха, после чего образование уменьшалось в размерах, затем вновь стало увеличиваться и достигло прежних размеров. При внешнем осмотре патологических изменений не выявлено. В подъязычной области справа определяется образование 3,0×3,0 см, округлой формы, мягкоэластической консистенции, безболезненное. Слизистая оболочка над ним истончена, полупрозрачна с голубоватым оттенком. Уздечка языка смещена влево. Слюна из правого Вартонова протока выделяется чистая, в достаточном количестве.

Вопросы

1.Поставьте диагноз.

2.С чем связано уменьшение размеров новообразования в анамнезе?

3.Опишите методы хирургического лечения.

4.Какие наиболее серьезные осложнения возможны при проведении операции?

5.Каков прогноз для жизни пациента?

Задача 2. Больной, 18 лет, поступил с жалобами на наличие безболезненного образования в области слизистой оболочки нижней губы в центральном отделе. Из анамнеза выявлено, что около трех недель назад во время игры в футбол получил удар мячом в область подбородка. На травму не обратил внимания, однако около 10 дней назад заметил появление образования на слизистой оболочке нижней губы, безболезненное. По настоянию родителей прополаскивал рот растворами трав, но новообразование продолжало увеличиваться в размере. На слизистой оболочке нижней губы в центральном отделе определяется образование, размером 1,5×1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненное, ограниченно-подвижное, спаянное со слизистой оболочкой нижней губы в одной точке. Слизистая оболочка над ним истончена, полупрозрачна, имеет голубоватый оттенок. Определяется участок флюктуации.

50

Вопросы

1.Поставьте предварительный диагноз?

2.Проведите его обоснование?

3.Что в данном случае обозначает выражение «ретенционный пункт» и какое значение для планирования операции это имеет?

4.Есть ли, по Вашему мнению, необходимость проведения в данном случае каких-либо дополнительных исследований?

5.Опишите ход операции?

Задача 3. Больная, 40 лет, обратилась с жалобами на наличие новообразования в области левой околоушной слюнной железы, сухость полости рта, хруст и щелкание в височно-нижнечелюстном суставе. Со слов больной, образование обнаружено врачом при диспансеризации три года назад, в размерах не увеличивается, не беспокоит. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, эпидемический паротит, частые простудные заболевания. В нижнем полюсе левой околоушной слюнной железы определяется образование, размером 3,0–3,5 см, подвижность которого несколько ограничена, поверхность бугристая, плотно-эластической консистенции, пальпация безболезненная, кожные покровы не изменены и свободно собираются в складку, открывание рта свободное. Слюна выделяется пенистая, слизистая оболочка недостаточно увлажнена, отмечается отсутствие жевательных зубов на верхней челюсти слева и на нижней челюсти справа.

Вопросы

1.Поставьте предварительный диагноз?

2.Определите признаки, нехарактерные для данного заболевания и дайте им объяснение?

3.Назовите дополнительные методы обследования?

4.Составьте план лечения. С какими техническими сложностями может столкнутся хирург при лечении данной патологии?

5.Каков прогноз для жизни пациента?

Задача 4. Больная, 50 лет, обратилась с жалобами на образование в области правой околоушной слюнной железы, которую обнаружила около года назад после проведения лечения по поводу хронического правостороннего паротита. Отмечает слабость, потерю веса. За последние два месяца образование

51

значительно увеличилось в размере и появилась боль и гнойное отделяемое из протока правой околоушной слюнной железы. Из перенесенных заболеваний отмечает гепатит и в детстве перенесла эпидемический паротит. В среднем отделе правой околоушной слюнной железы определяется новообразование, в диаметре 4,0 см, плотной консистенции, с бугристой поверхностью, ограничено-подвижное, при пальпации болезненное. Определяется неполное смыкание век правого глаза, из правого выводного протока околоушной слюнной железы выделяется гнойное отделяемое. В правом легком при рентгеноскопическом обследовании обнаружены инфильтраты.

Вопросы

1.Поставьте предварительный диагноз?

2.Проведите обоснование диагноза?

3.Составьте план дополнительных методов исследования?

4.Составьте план лечения?

5.Определите признаки, нехарактерные для данного заболевания?

Задача 5. Больная, 52 лет, обратилась с жалобами на наличие припухлости в околоушно-жевательной области слева. Появление припухлости связывает с перенесенным простудным заболеванием два месяца назад, в течение которых припухлость резко увеличилась в размерах, появились боли. Из сопутствующих заболеваний отмечает гипертоническую болезнь II степени, в 20-летнем возрасте перенесла легочную форму туберкулеза. В нижнем полюсе околоушной слюнной железы определяется новообразование до 3,0 см. в диаметре, плотной консистенции, слабоболезненное, бугристое, отсутствует четкость границ, кожные покровы не изменены, слюноотделение не нарушено. По переднему краю левой кивательной мышцы пальпируются два подвижных лимфоузла.

Вопросы

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Проведите обоснование диагноза.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимы и какова их последовательность?

4.Назовите распространенность опухоли по TNM?

5.Составьте план лечения?

52

Задача 6. К врачу обратился пациент 19 лет с жалобами на температуру тела 39,0 °С, отек слева впереди уха, ограничение открывания рта, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области. Со слов пациента, стоматолога посещает регулярно, жалобы на заболевания зубов отсутствуют. При осмотре имеется гиперемия и отёчность вокруг протока. Отмечают при пальпации три болезненные точки: впереди козелка уха, у верхушки сосцевидного отростка, над вырезкой нижней челюсти. Поставлен диагнозэпидемический паротит.

Вопросы

1.Составьте план лечения.

2.Какие осложнения возможны при данном заболевании.

3.Проведите профилактические мероприятия данному пациенту.

Задача 7. К врачу обратился пациент 30 лет с жалобами на сухость в полости рта и боли, возникающие и нарастающие при приеме пищи. Боли возникли 2 дня назад. К врачу не обращался, состояние ухудшалось. При пальпации железы на этом этапе развития заболевания определяется болезненное плотное образование, а пальпация выводного протока выявляет плотный, иногда бугристый тяж. При массировании железы возможно обнаружить скудной отделяемое в виде густой слюны, иногда с примесью гноя. При бимануальном исследовании прощупывается уплотнение.

Вопросы

1.Важнейший метод диагностики при слюннокаменной болезни.

2.Составьте план лечения.

3.Техника проведения операции удаления камня из околоушной слюнной

железы.

Задача 8. Пациент М. 36 лет обратился с жалобами на болезненную припухлость в поднижнечелюстной области справа, повышение температуры тела. Развитие настоящего заболевания: со слов пациента, в течение 3-х месяцев во время еды появлялась болезненная припухлость в поднижнечелюстной области справа. В течение 10–15 минут припухлость исчезала. Последние 2 дня припухлость в поднижнечелюстной области увеличивается, без улучшений, усилилась боль, появился солоноватый привкус во рту. Перенесенные и сопутствующие заболевания: со слов пациента, практически здоров. ВИЧ, сифилис, гепатит отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Общее состояние удовлетворительное.

53

Температура тела 37,6 ºС. Местный статус: конфигурация изменена за счет припухлости в поднижнечелюстной области справа. Открывание рта свободное. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Поднижнечелюстная железа справа увеличена, плотноэластической консистенции, болезненна при пальпации. В полости рта: слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, пальпация болезненна. При массировании поднижнечелюстной слюнной железы справа выделяется слюна с примесью гноя. На рентгенограмме дна полости рта: в проекции передней трети поднижнечелюстного протока определяется четко очерченная округлая тень диаметром около 0,7 см. Зубная формула:

П

Вопросы

1.Поставьте диагноз и укажите наиболее существенные для данного заболевания симптомы.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план комплексного лечения врачами-стоматологами различного профиля.

4.Обоснуйте последовательность хирургических этапов лечения.

5.Перечислите возможные местные и общие осложнения.

Задача 9. Пациент В. 33 лет обратился с жалобами на боль, распирание и появление припухлости в поднижнечелюстной области слева во время приема пищи. Развитие настоящего заболевания: последние 2 дня пациент отмечает появление болезненной припухлости в поднижнечелюстной области слева во время приема пищи. В течение 10–15 минут припухлость исчезает. Перенесенные и сопутствующие заболевания: со слов пациента, практически здоров. ВИЧ, сифилис, гепатит отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9 ºС. Местный статус: конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. В полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без признаков воспаления. При массировании поднижнечелюстной слюнной железы слева выделяется прозрачная слюна в умеренном количестве.

54

При бимануальной пальпации по ходу поднижнечелюстного протока слева в передней трети определяется небольшое ограниченное уплотнение. При зондировании протока определяется шероховатое образование. Зубная формула:

П П

Вопросы

1.Поставьте диагноз и укажите наиболее существенные для данного заболевания симптомы.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план комплексного лечения врачами-стоматологами различного профиля.

4.Обоснуйте последовательность хирургических этапов лечения.

5.Перечислите возможные местные и общие осложнения.

Задача 10. У больной М. 80 лет, прооперированной по поводу рака желудка, на 4 день послеоперационного периода появились пульсирующие боли, покраснение и припухлость в околоушной области справа, затрудненное глотание, сухость во рту. При обследовании состояние больной средней степени тяжести, температура тела 39,0 °С. Язык сухой, покрыт грязно-серым плотным налетом, слизистая полости рта отечна, в области отверстия околоушного протока отмечается гиперемия. Пальпация околоушной области резко болезненная, кожа напряжена, мягкие ткани лица отечны, симптом флюктуации не определяется. При легком массировании околоушной слюнной железы из слюнного (стенонова) протока выделяется мутная слюна. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.

Вопросы

1.Поставьте диагноз

2.Назовите предрасполагающие факторы развития данного заболевания.

3.Назовите основные методы лечения.

4.Какое анатомическое образование нужно учитывать при вскрытии абсцесса?

55

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВНАС ИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

1.Ретенционная киста подъязычной слюнной железы справа (ранула).

2.Уменьшение новообразования в анамнезе, сопровождающееся изливанием содержимого (слюны) в полость рта связано с прорывом оболочки кисты в результате возможной травмы.

3.Существует две методики оперативного лечения: а) пластическая цистотомия, заключающаяся в частичном иссечении выбухающих в полость рта участков оболочки кисты вместе с прилегающей слизистой оболочкой. После иссечения оболочка кисты тщательно сшивается со слизистой; б) полное удаление оболочки кисты вместе с правой подъязычной слюнной железой.

4.При радикальной операции во время удаления тела подъязычной слюнной железы справа возможно ранение вартонова протока, язычного нерва, язычных артерий и вены. Последствием этого являются сильные трудно останавливаемые кровотечения, неврит и рубцевые изменения протока

5.Прогноз для жизни пациента благоприятный.

Задача 2

1.Диагноз: ретенционная киста слизистой оболочки в области центрального отдела нижней губы.

2.Наиболее значимым в постановке данного диагноза у больного является наличие травмы мягких тканей в анамнезе, что привело к травме выводного протока слизистой железы и его облитерации. Характерна для ретенционной кисты представленная клиническая картина и особенно ограничение подвижности кистовидного образования за счет наличия ретенционного пункта.

3.Ретенционный пункт-облитерированный выводной проток слизистой железы, его появление приводит к нарушению эвакуации слюны и приводит к возникновению ретенционной кисты. Его наличие и локализацию необходимо учитывать при проведении операции удаления кисты, т.к. если ретенционный пункт или участок оболочки кисты будут полностью не удалены– возникнет рецидив.

4.Для подтверждения диагноза ретенционной кисты никаких дополнительных методов проводить не надо. Однако учитывая то обстоятельство, что в анамнезе была травма футбольным мячом подбородочного отдела и зубов

56

целесообразно проведение рентгенологического исследования, ЭОД для исключения не диагностированных переломов и вывихов, а также посттравматических пульпитов и периодонтитов.

5. Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два сходящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «москита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию, ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением швов на слизистую оболочку и красную кайму губы.

Задача 3

1.Полиморфная аденома околоушной слюнной железы слева.

2.Жалобы на хруст и щелканье в височно-нижнечелюстном суставе.

3.УЗИ (в том числе доплеровская сонография), цитологическая пункция.

Вряде случаев при обширном распространении опухоли возможно проведение ядерной магнитно-резонансной томографии.

4.Лечение хирургическое. При локализации опухоли в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя известными методами – Ковтуновича и Редона.

57

Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором – центрального ствола.

5. При отсутствии озлокачествления прогноз для жизни благоприятный.

Задача 4

1.Аденокистозная карцинома правой околоушной слюнной железы, метастазы в легких.

2.На основании клинических и анамнестических данных.

3.Цитологический, рентгенологический, УЗИ.

4.Лучевая терапия и полихимиотерапия.

5.Наличие гнойного отделяемого их стенонова протока.

Задача 5

1.Аденокарцинома левой околоушной слюнной железы.

2.На основании клинических, анамнестических данных.

3.Сиалография, рентгенологический, томографический, цитологический, УЗ-исследования.

4.T2N2M0.

5.Комбинированный: лучевая терапия и удаление опухоли.

Задача 6

1. Лечение в основном симптоматическое:

-постельный режим 7–10 дней;

-диета (кислое питьё, сухари);

-тепловые процедуры на околоушную область (согревающие компрессы, сухое тепло, УВЧ);

-применение интерферона в виде орошения полости рта.

2. Наиболее частым осложнением является – орхит, который протекает с сильными болями и высокой температурой до 40. Нередко наблюдается атрофия яичка, что ведёт к бесплодию:

-поражение поджелудочной железы (панкреатит);

-поражение нервной системы (менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов).

58

3. Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, изоляция больных на протяжении 9 дней от начала заболевания. С целью предупреждения распространения эпидемического паротита применяют иммунизацию живой противопаротитной вакцины. Живую вакцину вводят в количестве 1 прививочной дозы однократно, подкожно. После выздоровления остаётся стойкий иммунитет к вирусу эпидемического паротита.

Задача 7

1.Важнейшим методом диагностики слюннокаменной болезни является рентгенография. В 90 % наблюдений этот вид диагностики оказывается эффективным. В остальных случаях, которые чаще касаются обследования околоушной железы, возможно использовать компьютерную томографию

2.Лечение слюннокаменной болезни всегда оперативное. Его объём зависит от общего состояния больного, стадии заболевания и локализации камня. При удовлетворительном общем состоянии больного и расположении камня в главном выводном протоке он может быть удален в условиях поликлиники.

По мере стихания воспаления проводят сиалографию, оценивая на основании

еерезультатов характер произошедших в железе изменений. Спустя сутки после наполнения железы контрастным веществом рентгенографию повторяют в той же укладке и сравнивают обе сиалограммы. Если на второй сиалограмме определяется значительное количество введенного йодлипола и, следовательно, функция железы нарушена, то принимают решение об ее экстирпации. Если же в тканях железы сохраняются лишь следы введенного контрастного вещества и, следовательно, функция железы еще достаточно сохранена, то проводят консервативное лечение (назначение медикаментозных препаратов, усиливающих секрецию слюны; слюногонная диета; массаж слюнной железы).

При оперативном вмешательстве, оставленный в ране резиновый дренаж убирают, постепенно подтягивая его в течение 6–7 дней, наблюдая за интенсивностью слюноотделения. После удаления дренажа сохраняющийся слюнной свищ постепенно самопроизвольно закрывается.

3.Осуществляют разрез кожи и подкожной клетчатки, начиная от волосистой части височной области впереди от козелка уха, огибая его мочку спереди назад, и спускаются в поднижнечелюстную область, продолжая его

59

параллельно нижнему челюстному краю, отступив от него 2–3 см, по методике, предложенной Г.П. Ковтуновичем (1953). Такой доступ, как правило, обеспечивает достаточный обзор операционного поля, так как при слюннокаменной болезни околоушной железы обычно ограничиваются частичной паротидэктомией. При необходимости достижения большого большего обзора зоны вмешательства разрез Ковтуновича дополняют горизонтальным разрезом, проводя его параллельно скуловой дуге под прямым углом предушному разрезу на 2–3 см.

Затем отсепаровывают кожно-жировой лоскут, обнажают капсулу железы и через насечку вводят желобоватый зонд, по которому ее рассекают, обнажая железистую ткань в зоне предполагаемого поражения. На этом этапе оперативного вмешательства весьма важно определить локализацию зоны поражения железы, что достигает ее аккуратной пальпацией.

В зависимости от выявленной локализации конкрементов и объёма поражения железистой ткани, решается вопрос о препарировании ветвей лицевого нерва. Его производят либо, начиная от ствола (задний доступ), либо от периферического отдела железы (передний доступ) в зоне выхода периферических ветвей нерва из железы.

По завершению этого этапа вмешательства иссекают участок уплотнения пораженной железистой ткани, достигают надежного гемостаза и ушивают рану послойно, оставляя в ней резиновый выводник.

Задача 8

1.Обострение хронического паренхиматозного сиаладенита.

2.Дифференциальная диагностика: с острым гнойным сиалоаденитом, абсцессами и флегмонами необходимо учитывать данные анамнеза, объективного исследования, лабораторных исследований (УЗИ, сиалосцинтиграфии, сиалографии).

3.При наличии признаков сиаладенита следует обратиться за консультаций к таким врачам, как инфекционист и хирург.

4.В начальных стадиях консервативное: сухое тепло, соллюкс, диета для увеличения слюноотделения, антибиотики, внутрь 1 % раствор пилокарпина гидрохлорида по 6–8 капель 2–3 раза в день. Пенициллиново-новокаиновая блокада подкожной клетчатки околоушной жевательной области (40–50 мл

60

0,5 % раствора новокаина и 200 000 ЕД пенициллина), а также инфильтрация подслизистого слоя по ходу протока железы.

При неэффективности консервативной терапии и частых обострениях проводят хирургическое лечение: перевязку главного выводного протока или удаление слюнных желез (при экстирпации околоушных слюнных желез ветви лицевого нерва сохраняют).

Перевязка главного выводного протока осуществляется внутриротовым доступом: проток выделяют от выводного устья на максимальную длину, складывают пополам и фиксируют двумя шелковыми лигатурами, рану ушивают наглухо. В послеоперационном периоде назначают щадящую диету; 0,1 % раствор атропина сульфата по 6–8 капель 3 раза в день.

5.Острый сиалоаденит заканчивается выздоровлением или переходом в хронический. Исходом хронического сиалоаденита бывает склероз (цирроз) железы с атрофией ацинарных отделов, липоматозом стромы, со снижением или выпадением функции, что особенно опасно при системном поражении желез (синдром Шегрена), так как это ведет к ксеростомии.

Задача 9

1. Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы.

При бимануальной пальпации по ходу поднижнечелюстного протока слева в передней трети определяется небольшое ограниченное уплотнение. При зондировании протока определяется шероховатое образование. появление припухлости в поднижнечелюстной области слева во время приема пищи.

2.Дифференциальная диагностика: с воспалительными процессами слюнных желез без наличия камней, опухолями и опухолевидными заболеваниями слюнных желез, ретенционными кистами типа песочных часов,

атакже опухолями мягких тканей дна ротовой полости, эпидермоидными и дермоидными кистами.

3.Лечение калькулезного сиаладенита.

Зависит от стадии воспалительного процесса и от локализации конкремента.

При наличии острых воспалительных явлений – лечение по схеме лечения острого сиалоаденита. пилокарпина однопроцентный раствор либо йодистого калия двухпроцентный раствор. физиотерапевтические процедуры (в особенности ультравысокочастотная терапия – УВЧ). На пораженную область

61

можно прикладывать теплые, но сухие повязки, а также спирто-камфорные компрессы. Запрет курения, гигиена рта. обильное употребление теплой жидкости – молока, отвара шиповника, исключительно свежих соков и морсов.

4. Оперативное лечение.

•Вскрытие протока при наличии признаков застоя слюны и абсцедирования.

•Удаление конкремента при локализации его в области протока.

•Экстирпация подчелюстной слюнной железы при локализации конкремента в паренхиме железы.

•Литотрипсия при локализации конкремента в паренхиме железы, наличии сопутствующих заболеваний и отказе от удаления железы.

Методика операции удаления камня из протока железы.

•Доступ внутриротовой.

•Проведение анестезии, прошивание и перевязка протока позади камня.

•Параллельно протоку, с обеих сторон от камня накладывают две длинные лигатуры, прошивая слизистую оболочку, и оставляют их в качестве «держалок» ассистенту.

•Разрез слизистой оболочки между наложенными лигатурами.

•Рассечение протока и выделение камня.

•После извлечения камня лигатуры снимают, рану не ушивают, в рану вводят дренаж.

•После операции удаления камня из протока железы проводят лечение больного,направленное на ликвидацию воспалительных явлений в паренхиме железы.

5.После удаления камня возможно образование стриктуры протока с последующим развитием ложной «слюнной колики». Абсцедирование. Развитие периаденита

Задача 10

1.Острый гнойный паротит.

2.Обезвоживание, снижение секреции желез (атропин – премедикация), снижение защитных сил организма.

3.Антибиотики (пенницилины, цефалоспорины, в/м и в проток), ферменты, 1 % пилокарпин (усиливает секрецию), дезинтоксикационная и инфузионная терапия, оперативное – вскрытие обсцесса.

62