Объективно: вышеописанная деформация лица, кожные покровы в цвете не изменены. При пальпации определяются плотные, бугристые, безболезненные увеличенные железы.

Лечение состоит в применении рентгенотерапии. Применение препаратов йодистого калия и мышьяка.

VI. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Слюннокаменная болезнь сопровождается образованием слюнных камней в протоках больших и малых слюнных желез. Чаще слюнные камни образуются у лиц молодого и среднего возраста. На долю слюннокаменной болезни приходится более 50 % всех заболеваний слюнных желез. Наиболее часто поражаются поднижнечелюстные железы (95 %), реже-околоушные (5 %), поражение малых и подъязычных наблюдается очень редко.

Этиология и патогенез

В образовании конкрементов в протоках слюнных желез имеют значение общие и местные предрасполагающие факторы. К местным факторам относятся изменения протоковой системы в виде чередующихся участков ее эктазий и стриктур, извилистой формы протока, обусловленной резкими изгибами выводного русла, нарушение секреторной активности слюнных желез при различных заболеваниях органов и систем, реже-наличие в протоке или железе инородных тел. Общими факторами, предрасполагающими к образованию конкремента, служат нарушение минерального (в частности, кальцийфосфорного) обмена, гипо- и авитоминоз А, прием пациентом психотропных, антибактериальных и других препаратов. Формирование слюнного камня происходит на фоне дискинезии протоков, хронического воспаления, застоя и ощелачивание слюны (рН 7,1–7,4), что способствует выпадению из солей и кристаллизации их на органической основе – матрице, состоящей из слущенных эпителиальных клеток и муцина. В большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной слюнной железе и поднижнечелюстном протоке, реже-в околоушной слюнной железе и околоушном протоке. Камни в подъязычной и малых слюнных железах встречаются крайне редко. Форма конкрементов может быть различной: камни, образующиеся во внутрижелезистой части протока, – полагающиеся в выводной протоке железы, как правило, продолговатые. Величина камней

29

неодинакова-от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Масса камней также различна-от долей грамма до нескольких десятков граммов. Цвет слюнных камней обычно желтоватый, иногда с серым оттенком. Камни имеют слоистое строение; при распиле в центре камня иногда обнаруживают инородное тело, которое стало основой для кристаллизации солей слюны.

Вслюнных конкрементах присутствуют также следы калия, натрия, железа, эпителиальные клетки, бактерии, грибы, слизь. Степень выраженности морфологических изменений в слюнной железе связана со стадией заболевания.

Вначальной стадии слюннокаменной болезни, когда отсутствуют клинические симптомы заболевания, в железе отмечаются умеренно выраженные признаки хронического воспаления: отек межуточного вещества, полнокровие и расширение сосудов, очаговая периваскулярная и перидуктальная лимфогистиоцитарная инфильтрация, рыхлое расположение коллагеновых

волокон, расширение внутридольковых и междольковых протоков. В клинически выраженной стадии воспаления внутри долек железы происходит атрофия ее концевых отделов. Междольковые прослойки резко утолщены, строма железы инфильтрирована лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками. Соединительнотканные волокна подвергаются склерозу, в отдельных участках – гиалинозу. Выводные протоки приобретают щелевидную форму, в их просвете отмечается скопление слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов. В поздней стадии заболевания паренхима железы почти полностью замещается склерозированной фиброзной тканью с выраженным ангиоматозом в основе. Кровеносные сосуды полнокровны, расширены. Протоки приобретают волнистые очертания за счет бухтообразных выпячиваний стенки; просвет их выполнен скоплениями полиморфно-ядерных нейтрофилов и слущенных эпителиальных клеток. Вокруг протоков отмечается круглоклеточная инфильтрация. Среди долек железы обнаруживаются крупные полости ложа слюнных камней, выстланные грануляционной тканью.

Клиническая картина

В процессе развития слюннокаменной болезни можно выделить начальный бессимптомный (немой) период и период проявления ранней и выраженной симптоматики. Начальный скрытый период может продолжаться неопределенно долго и не зависеть от размера камня, если он не препятствует оттоку слюны, и не вызывает каких-либо жалоб. Значительно чаще бессимптомное течение слюннокаменной болезни наблюдается у больных с

30

локализацией камня в железе, достигая, подчас, очень больших размеров, и его обнаружение оказывается случайным при рентгенографическом обследовании пациента по какому-либо поводу (рис. 14, рис. 15).

Рис. 14. Обострение слюннокаменной болезни

Рис. 15. Обострение слюннокаменной болезни

Бессимптомный период можно выделить у каждого больного слюннокаменной болезнью. Он протекает без клинических проявлений и продолжается от начала формирования камня до момента затруднения оттока слюны и проявления признаков воспаления. Появляется затруднение оттока слюны при приеме пищи, что сопровождается увеличением размера слюнной железы, чувством ее распирания и боли. Развивается слюнная колика. На

31

начальных этапах заболевания возникающие приступообразные боли быстро стихают после прекращения приема пищи, но по мере нарастающего застоя слюны в железе, эти приступы становятся более продолжительными и интенсивными (рис. 16, рис. 17).

Рис. 16, 17. Обострение слюннокаменной болезни правой поднижнечелюстной железы. Внешний вид больного в прямой и правой боковой проекции

32

На ранних этапах развития болезни железа остается мягкой, ее пальпация не вызывает боли, выводной проток не прощупывается, при массаже железы оттекает чистая слюна, а больные не отмечают сухости в полости рта. По мере возрастающего затруднения оттока слюны, в паренхиме железы развивается хроническое воспаление, постепенно происходит гибель железистой ткани и ее замещением фиброзными волокнами. При пальпации железы на этом этапе развития заболевания определяется болезненное плотное образование, а пальпация выводного протока выявляет плотный, иногда бугристый тяж. При массировании железы возможно обнаружить скудной отделяемое в виде густой слюны, иногда с примесью гноя. Больные отмечают сухость в полости рта, но чаще их беспокоят боли, возникающие или нарастающие в процессе приема пищи. Если на этой стадии заболевания больной не обращается к врачу, процесс воспаления переходит в хроническую стадию течения, время от времени обостряясь. При осмотре больного в поздней стадии развития заболевания определяется бугристая поверхность железы, что обусловлено увеличенными и спаянными с ее капсулой лимфатическими узлами. При пальпации протока определяется плотный тяж. При надавливании на железу из протока выделяется гной. В устье выводного протока слизистая оболочка отечна, гиперемирована. При локализации камня в протоке поднижнечелюстной слюнной железы на этапе развития процесса воспаления отмечается изменение конфигураций поднижнечелюстной области шеи на стороне поражения. Определяется сглаженность тканей без изменения цвета кожных покровов. При пальпации железы определяется слабо болезненное плотное образование величиной с грецкий орех. Больные отмечают усиление боли при приеме пищи, интенсивность которой постепенно стихает после ее приема. Особенность клинического течения развивающегося сиалоаденита при локализации камня в протоке заключается в сравнительно раннем проявлении болей в поднижнечелюстной области, что и определяет необходимость обращения больного к врачу. Оказание помощи пациенту в требуемом объёме в таком случае часто позволяет восстановить функциональную ценность железы. При локализации камня в выводном протоке околоушной железы наблюдается развитие асимметрии лица больного за счет припухания околоушной области во время приема пищи, что неизменно сопровождается проявлением боли. Пораженная околоушная железа пальпируется в виде плотного образования, мало болезненна. Прилежащие кожные покровы не изменены в цвете, кожа

33

собирается в складку. При приеме острой пищи можно наблюдать изменение контуров со стороны кожных покровов в проекции стенонова протока. Больные отмечают сухость в полости рта. При локализации камня в поднижнечелюстной слюнной железе на протяжении длительного периода времени симптоматика может не проявляться. По мере обострения хронического воспаления паренхимы железы появляется болезненное уплотнение соответствующей поднижнечелюстной области, как правило, без изменения кожных покровов. Больные жалуются на боли при глотании, иногда наблюдается ограничение открывания рта. Ткани соответствующей половины дна полости рта отечны, подъязычный валик увеличен. При массаже железы из области выводного протока появляется гнойное отделяемое. Температура тела может быть повышена до 38–38,5 °С. На обзорной рентгенограмме дна полости рта удается обнаружить тень инородного тела, обычно округлой формы. При локализации камня в околоушной железе скрытый период, как правило, значительно продолжительнее, чем при камнеобразовании в протоке. Первые симптомы болезни проявляются при приеме пищи, когда возникающие слабые боли сопровождаются увеличением объёма пораженной железы и быстро проходят после ее приема. По мере нарастания процесса воспаления в пораженной железистой ткани эти явления становятся более выраженными. Железа увеличивается в размере, становится плотной и болезненной при пальпации. Больные отмечают сухость в полости рта. В последующие сроки наблюдается асимметрия лица больного за счет увеличения объёма железы. Кожные покровы обычно не изменены, кожа собирается в складку, но пальпаторно определяется бугристость. При массаже удается получить густую слюну с примесью гноя. На этом этапе могут наблюдаться общее недомогание у больного, повышение температуры тела, в кровисдвиг формулы влево.

Диагностика

В настоящее время, несмотря на наличие большого количества диагностических методов, обнаружение слюнного камня все еще представляет определенные трудности. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания имеет много сходных признаков с не калькулезным сиалоаденитом и другими заболеваниями слюнных желез. Диагностика заболевания складывается из оценки анамнеза и жалоб больного, осмотра и бимануального обследования железы, зондирование ее протока, рентгенографии, компьютерной томографии, сиалографии, сиалоскопии и ультразвукового

34

исследования. Для распознавания характера заболевания важное значение имеют анамнез и жалобы больного. Пациенты, как правило, безошибочно обращают внимание на начальных этапах развития слюннокаменной болезни на появление слабых болей при приеме пищи, что сопровождается увеличением соответствующей железы и стиханием этих симптомов после прекращения приема пищи. Осмотр больного позволяет выявить изменения в области выводного протока пораженной железы, изменение конфигурации прилежащих тканей со стороны кожных покровов и слизистой оболочки полости рта у устья протока, и характера отделяемой слюны. Весьма информативной может оказаться сравнительная оценка выявленных симптомов с результатами осмотра противоположной стороны. Бимануальным исследованием при слюннокаменной болезни с локализацией камня в протоке железы возможно прощупать уплотнение и заподозрить наличие в нем конкремента или инфильтрата, развившегося в зоне сформировавшегося инородного тела. Пальпацию выводного протока следует проводить осторожно, сзади наперед, с тем, чтобы не допустить проталкивания камня из протока в железу, что кардинально может изменить объём последующего оперативного вмешательства. При локализации камня в железе бимануальным исследованием удается определить степень ее уплотнения и болезненности, обусловленных стадий развившегося воспалительного процесса. Зондирование протока пораженной железы, как метод диагностики, весьма сомнителен, так как его использование чревато серьезными осложнениями: проталкиванием камня в сторону железа и перфорацией протока с последующим резким обострением воспалительного процесса. Следует отличать зондирование протока от его бужирования, к которому приходится прибегать при уверенности отсутствия камня в протоке железы, с целью разрушения образовавшихся в нем фиброзных пробок или ликвидацией сужений, обусловливающих задержку оттока слюны. Важнейшим методом диагностики слюнно-каменной болезни является рентгенография. В 90 % наблюдений этот вид диагностики оказывается эффективным. В остальных случаях, которые чаще касаются обследования околоушной железы, возможно использовать компьютерную томографию. На рентгенограммах дна полости рта хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов протока поднижнечелюстной слюнной железы. Выявить камень дистального отдела протока и железистого образования возможно на обзорной рентгенограмме при боковой укладке. Камень протока околоушной

35

железы возможно выявить при боковой проекции рентгенограммы лицевого отдела черепа. При локализации камня в железе снимок делают в передней прямой проекции лицевого отдела черепа. При прочтении рентгенограммы возможны диагностические ошибки, когда за камень принимают участок склерозированной кости челюсти или одонтому. В таких случаях повторная рентгенография в измененной проекции позволяет легко обнаружить ошибку, если на рентгенограмме не происходит смещения выявленного образования. Сложнее разобраться в случаях, когда множественные флеболиты при гемангиоме бокового отдела лица могут быть приняты за слюнные камни. В таком случае осмотр бокового отдела лица, наличие асимметрии и типичное для гемангиомы изменение окраски слизистой оболочки щеки позволяет уточнить диагноз. При необходимости проводят сиалографию, при которой видно, что все петрифицированные образования расположены вне протоков железы. В качестве дополнительного метода диагностики может быть использовано и ультразвуковое исследование. К сиалографии прибегают и в тех случаях, когда без контрастирования камень на ретгенограмме не определяется. Для этого проводят массаж подлежащей исследованию железы с целью ее опорожнения от слюны, а затем с помощью затупленной иглы из шприца вводят в выводной проток контрастное вещество в количестве 1,0–1,5 мл для поднижнечелюстной железы и 1,5–2,0 мл – для околоушной. В качестве контрастного вещества используют липоидол, йодлипол и др. На рентгенограмме отчетливо определяются границы введенного вещества, позволяющие обнаружить камень. Сиалографию проводят только после стихания процесса воспаления в железистой ткани. Диагностика слюннокаменной болезни может представлять определенные трудности вследствие сходного клинического течения ряда других заболеваний: дермоидной кисты, ангиомы, туберкулезного лимфаденита, злокачественного новообразования, неспецифического хронического воспаления железы и т.п. Опыт показывает, что ошибки диагностики происходят от недостаточного обследования больных, неполноценности анализа жалоб, оценки клинической картины и результатов лучевой диагностики.

Лечение

Лечение слюннокаменной болезни всегда оперативное. Его объём зависит от общего состояния больного, стадии заболевания и локализации камня. При удовлетворительном общем состоянии больного и расположении камня в

36

главном выводном протоке он может быть удален в условиях поликлиники. Методика операции удаления камня из протока железы следующая. После анестезии протока прошивают позади расположения камня и накладывают две длинные лигатуры, прошивая слизистую оболочку и оставляя их в качестве «держалок» ассистенту. Разрез слизистой оболочки производят между наложенными лигатурами, обнаруживают и рассекают проток, выделяют камень кюретажной ложкой. В этот момент нужно следить, чтобы под давлением скопившейся в железе слюны камень не был внезапно вытолкнут из протока и аспирирован больным. После извлечения камня снимают лигатуру, рану не ушивают. После извлечения камня из протока железы проводят лечение больного, направленное на ликвидацию явлений воспаления в паренхиме железы. По мере стихания воспаления проводят сиалографию, оценивая на основании ее результатов характер произошедших в железе изменений. Спустя сутки после наполнения железы контрастным веществом рентгенографию повторяют в той же укладке и сравнивают обе сиалограммы. Если на второй сиалограмме определяется значительное количество введенного йодлипола и, следовательно, функция железы нарушена, то принимают решение об ее экстирпации. Если же в тканях железы сохраняются лишь следы введенного контрастного вещества и, следовательно, функция железы еще достаточно сохранена, то проводят консервативное лечение. При локализации камня в поднижнечелюстной железе ее следует удалять. Оперативный доступ к железе осуществляется, отступив на 3 см от нижнечелюстного края, путем рассечения разрезом длиной 6–7 см кожных покровов, подкожный жировой клетчатки, поверхностной фасции шеи, собственной капсулы железы. Выделение железы осуществляют, если это возможно, тупым путем, вывихивая ее из капсулы. Однако, если оперативному вмешательству предшествовало неоднократное обострение хронических протекающего в железе воспаления, то попытка ее выделения тупым путем оказывается невозможной и приходится прибегать к рассечению образовавшихся спаек. После выделения железы из капсулы на начальный отдел выводного протока накладывают две лигатуры и рассекают его между ними. Железу удаляют. Образовавшуюся полость выполняют сближением прилежащих мышц с помощью погружных швов, на сутки оставляя в ране резиновый дренаж. Рану наглухо ушивают. Операция удаления камня из околоушной слюнной железы относится к числу весьма сложных вмешательств. Его проводят под эндотрахеальным наркозом с применением

37

миорелаксантов. Осуществляют разрез кожи и подкожной клетчатки, начиная от волосистой части височной области впереди от козелка уха, огибая его мочку спереди назад, и спускаются в поднижнечелюстную область, продолжая его параллельно нижнему челюстному краю, отступив от него 2–3 см, по методике, предложенной Г.П. Ковтуновичем (1953). Такой доступ, как правило, обеспечивает достаточный обзор операционного поля, так как при слюннокаменной болезни околоушной железы обычно ограничиваются частичной паротидэктомией. При необходимости достижения большого большего обзора зоны вмешательства разрез Ковтуновича дополняют горизонтальным разрезом, проводя его параллельно скуловой дуге под прямым углом предушному разрезу на 2–3 см. Затем отсепаровывают кожно-жировой лоскут, обнажают капсулу железы и через насечку вводят желобоватый зонд, по которому ее рассекают, обнажая железистую ткань в зоне предполагаемого поражения. На этом этапе оперативного вмешательства весьма важно определить локализацию зоны поражения железы, что достигает ее аккуратной пальпацией. В зависимости от выявленной локализации конкрементов и объёма поражения железистой ткани, решается вопрос о препарировании ветвей лицевого нерва. Его производят либо, начиная от ствола (задний доступ), либо от периферического отдела железы (передний доступ) в зоне выхода периферических ветвей нерва из железы. По завершению этого этапа вмешательства иссекают участок уплотнения пораженной железистой ткани, достигают надежного гемостаза и ушивают рану послойно, оставляя в ней резиновый выводник. Проблема гемостаза не возникает, если оперативному вмешательству на железе предшествует перевязка наружной сонной артерии, к чему прибегают в случаях глубокого поражения железы, требующего ее препарирования или хотя бы субтотальной паротдэктомии, чего, как правило, при слюннокаменной болезни не требуется. Во всех других случаях гемостаз достигается наложением кровоостанавливающих зажимов с последующей диатермокоагуляцией Оставленный в ране резиновый дренаж убирают, постепенно подтягивая его в течение 6–7 дней, наблюдая за интенсивностью слюноотделения. После удаления дренажа сохраняющийся слюнной свищ постепенно самопроизвольно закрывается.

38

VII. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХЖЕЛЕЗ

Травматические повреждения слюнных желёз наблюдается редко. Иногда повреждение возникает при хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоушно-жевательной области, операций по поводу удаления новообразований. В результате затянувшегося лечения наступает эпителизация раневого канала за счёт эпителиальных клеток. Образуется свищевой ход. Слюнные свищи доставляют значительные неудобства из-за непрерывного истечения слюны на кожные покровы. При обследовании больного удаётся обнаружить соответственно месту поражения свищевой ход, имеющий точечный вход, из которого по каплям выделяется слюна. Повреждение только стенки протока даёт неполный свищ, когда часть слюны выходит в полость рта, а часть наружу. При полном разрыве протока периферическая его часть облитерируется и слюна выделяется только наружу.

Методы лечения можно разделить на три группы:

1.Консервативные методы, основанные на уменьшении слюноотделения, впрыскивании медикаментов или прижигании свищевого хода, вызывающих слипчивый процесс. Назначение атропина, с целью уменьшить количество выделяемой слюны. Впрыскивание в свищевой ход 5 % раствор йода, спирта рассчитано на то, что под их действием погибнет эпителий и возникнет асептическое воспаление. Применяют диатермокоагуляцию.

2.Хирургические способы. Неполные слюнные свищи закрывают путём иссечения свища и наложения швов. Наиболее часто применяются операции Лимберга и Сапожкова. Полные слюнные свищи требуют более радикальных методов лечения. Пластическое протока по Васильеву. Двумя овальными разрезами иссекается свищевой ход на щеке, обнажается центральный участок протока железы. Затем выкраивается языкообразный лоскут на слизистой оболочке щеки. Делается разрез всей толщи щеки до сообщения с наружной раной. Наружная рана зашивается наглухо. Таким образом, ввёрнутый участок лоскута слизистой оболочки образует трубку, выполняющую функцию погибшего участка протока.

3.Способы погашения функции железы путём облучения её рентгеновскими лучами.

39

VIII. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЛЮННЫХЖЕЛЕЗ

Аномалии развития слюнных желёз встречаются редко.

Аплазия слюнных желёз может быть полной и частичной. Аплазия приводит к ксеростомии и значительному разрушению зубов, поэтому при лечении данной патологии предусматривается протезирование зубов с покрытием каждого зуба коронкой и заместительную терапию препаратами искусственной слюны.

Дистопия – описана многими авторами. В эмбриональном периоде инкапсулирование слюнных желёз происходит позже, чем формирование ацинусов самой железы; в свою очередь элементы железы «блуждают» среди соседних анатомических элементов (клетки периоста нижней челюсти, барабанная перепонка и т.д. Учёные наблюдали больного, у которого на спинке языка в области слепого отверстия возникло опухолевидное образование 1,5×1,5 см. После биопсии и гистологического исследования установлена ткань слюнной железы. Дистопия слюнных желез может заключаться в нахождении островков и включений железистой ткани на необычных местах, вне железы, или в ненормальном расположении всей железы. Чаще всего они встречаются в лимфатических узлах вблизи околоушной железы, в миндалинах и в грудино- ключично-сосковой области. Располагаясь в коже над грудино-ключичным суставом, они могут иметь собственный проток и образовывать слюноточащий свищ (фистулу). Дистопически расположенные слюнные железы также могут явиться источником образования кист или опухолей.

Полное отсутствие (агенезия) слюнных желез. Подобная аномалия развития слюнных желез касается чаще околоушных слюнных желез. Крайне редко агенезия наблюдается в подчелюстных железах.

Недоразвитие (гипоплазия) слюнных желез отмечается чаще в околоушной железе.

Гипертрофия слюнных желез выражается в повышении их объёма за счёт увеличения массы ткани. Кисты слюнных желез могут симулировать гипертрофию.

Расщепление массы слюнных желез может быть в виде увеличенной дольчатости их или появлении добавочных желез.

Смещение слюнной железы с обычного местоположения и нарушение в расположении протоков слюнных желез. Смещённая слюнная железа может быть принята за опухоль.

40