При опухолях слюнных желез применяют селективную катетеризацию артерий желез. Характер васкуляризации опухоли, видимый на ангиограммах, облегчает дифференцирование злокачественных и доброкачественных новообразований. Но особое значение имеет комплексное использование неинвазивных методов исследования слюнных желез: радионуклидного, эхолокации, термографии и компьютерной томографии, что в сочетании с рентгенологическим исследованием создает полное представление о характере, протяженности и осложнениях патологического процесса в слюнных железах и обеспечивает эффективный контроль за ходом лечения.

IV. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Клинические проявления воспалительных заболеваний слюнных желёз многообразны, это обусловлено этиологическими факторами, локализацией процесса, возрастом больного, иммунологическим состоянием организма и др. В зависимости от клинического течения различают две формы воспаления: острую и хроническую.

1.Острый вирусный сиаладенит

1.1.Эпидемический паротит. Наиболее часто встречается эпидемический паротит – острое инфекционное контагиозное заболевание. Возбудитель – фильтрирующийся вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae. Болеют преимущественно дети (рис. 8). Носителями вируса являются больные, сохраняющие инфекционность до 14 дней после исчезновения клинических проявлений. Через третьих лиц заболевание не передаётся. Инкубационный период продолжается до 14 дней с последующей продромальной стадией, во время которой всегда находят стоматит.

Клиника. Заболевание возникает с одной стороны, но быстро захватывает вторую железу; температура тела поднимается до 38–39 и выше. Опухает область околоушной железы впереди уха, оттопыривается мочка уха. Кожные покровы напряжены. Слюноотделение прекращается. Имеется гиперемия и отёчность вокруг протока. Отмечают при пальпации три болезненные точки: впереди козелка уха, у верхушки сосцевидного отростка, над вырезкой нижней челюсти. Кроме околоушных желёз нередко в патологический процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт: больные жалуются на боли в эпигастральной области, потерю аппетита, тошноту, рвоту, отвращение к пище.

10

Отёк мягких тканей при тяжёлом течении распространяется вверх до уровня глазниц, сзади до сосцевидного отростка и спускается вниз до ключиц. Увеличенная и болезненная железа суживает наружный слуховой проток. Может быть затруднено открывание рта.

Рис. 8. Клиническая картина эпидемиологического паротита [7]

Наиболее частым осложнением является орхит, который протекает с сильными болями и высокой температурой до 40. Нередко наблюдается атрофия яичка, что ведёт к бесплодию.

-поражение поджелудочной железы (панкреатит);

-поражение нервной системы (менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов).

Лечение в основном симптоматическое.

-постельный режим 7–10 дней;

-диета (кислое питьё, сухари);

-тепловые процедуры на околоушную область (согревающие компрессы, сухое тепло, УВЧ);

-применение интерферона в виде орошения полости рта. Профилактические мероприятия включают проведение влажной

дезинфекции помещения и вещей больного, изоляция больных на протяжении 9 дней от начала заболевания. С целью предупреждения распространения эпидемического паротита применяют иммунизацию живой противопаротитной вакцины. Живую вакцину вводят в количестве 1 прививочной дозы однократно, подкожно. После выздоровления остаётся стойкий иммунитет к вирусу эпидемического паротита.

11

1.2. Неэпидемический паротит. Местные причины: внедрение инородных тел и образование слюнных камней, воспалительные процессы в соседних областях (нагноение лимфатических узлов и др.), различные формы стоматитов, травматические повреждения железы, гаймориты, лимфадениты.

Общие причины: перенесённые инфекционные заболевания (грипп, скарлатина и т .д.), иногда паротит возникает после полостных операций (Павлов это объясняет рефлекторным прекращением деятельности слюнных желёз), истощение и обезвоживание организма.

Клиника. Заболевание начинается болями в области железы, часто стреляющими, иррадиирущими в ухо. Появляется припухлость, температура до 39 °С, оттопыривается мочка уха, тризм. Сухость во рту. Сужен слуховой проход, снижена острота слуха. При лёгком массировании железы из её протока появляется мутная, а затем гнойная слизистая жидкость. Область протока гиперемирована, отёчна.

При благоприятном разрешении острого паротита процесс заканчивается без последствий в течении 2-х недель. Остаётся лишь длительное уплотнение железы. При нагноении возможен некроз участка железы, часто возникают слюнные свищи.

Различают катаральную, гнойную и гангренозную форму острых неэпидемических паротитов. При гнойной форме в железе происходит распад паренхимы с некрозом её железистой ткани. Ввиду наличия капсулы, выход гноя в подкожную клетчатку затруднён, появляются интенсивные рвущие боли. Гной нередко прорывается в наружный слуховой проход, со стороны которого железа не покрыта собственной капсулой. При гангренозной форме имеет место обширный некроз тканей и тяжёлое септическое состояние. Если распространение гноя происходит по глоточному отростку железы, развивается окологлоточная флегмона, которая быстро переходит в глубокую флегмону шеи и медиастинит.

Лечение. Проводится в зависимости от стадии процесса. При катаральной форме – консервативное: сухое тепло, УВЧ, компрессы, слюногонная пища (кислая) в сочетании с пилокарпином 1 % р-р по 5–6 капель 3 раза в день. Противовоспалительная терапия: (назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Назначение салола, как антисептика слюнных желёз).

12

В случае нагноения железы производят разрез, огибающий угол нижней челюсти; рассекают кожу, п.ж.к., околоушную фасцию; затем тупо проходят в полость абсцесса. Второй разрез ведут вдоль скуловой дуги. Обязательно рану дренировать. Особенностью течения процесса при некрозе слюнной железы является длительность отторжения некротических участков паренхимы, иногда это продолжается несколько недель и более двух месяцев.

Одно из осложнений – стойкие слюнные свищи, которые устраняются пластическими операциями.

1.3. Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии в стоматологические лечебные учреждения нередко обращаются больные с признаками острого сиаладенита какой-либо одной слюнной железы или нескольких больших и малых слюнных желез.

Клиническая картина. При поражении околоушных желез характерным субъективным признаком является болезненность при открывании рта и повороте головы в стороны. Отек распространяется на щечную, поднижнечелюстную и позадичелюстную области и верхний отдел шеи. При пальпации болезненный плотный инфильтрат определяется в пределах анатомических границ околоушной железы; поверхность инфильтрата гладкая. При гнойном расплавлении околоушной железы инфильтрат распространяется на окружающие железу ткани и определяется в соседних областях.

При локализации процесса в поднижнечелюстной железе больных беспокоит боль при глотании, припухлость занимает поднижнечелюстную и подъязычную область и верхний отдел шеи. При бимануальной пальпации в дистальном отделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треугольника определяется плотная, подвижная, болезненная, с гладкой поверхностью поднижнечелюстная железа.

Для острого сиаладенита подъязычных желез характерны жалобы на боль при движении языка, увеличение подъязычных складок. При осмотре слизистая оболочка над железой на протяжении 2–3 дней становится сероватого цвета, быстро разрушается и происходит отторжение некротизированной ткани железы и выделение гноя.

Лечение. В ранний период заболевания интерфероном орошают полость рта 4–5 раз в день. При симптомах вторичного инфицирования проводят введение в протоки слюнных желез антибиотиков. При инфильтрации железы хорошие результаты дает новокаиновая блокада.

13

2. Острый бактериальный сиаладенит

Этиологическим фактором заболевания является смешанная микрофлора: стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка и другие. Распространение инфекции возможно стоматогенным, гематогенным лимфогенным путями.

Острое воспаление в слюнной железе может развиться при общих острых инфекционных заболеваниях, при кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваниях органов пищеварения, а также как реактивный процесс в ранний послеоперационный период у больных, перенесших операции на брюшной полости и органах малого таза. Предрасполагающими факторами развития острого бактериального сиаладенита служат снижение общей и местной резистентности организма, нарушение трофики и снижение секреторной функции железы.

Иногда постинфекционный и послеоперационный паротиты бывают двусторонними. В этих случаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2–3 дня) поражается и вторая железа. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут быть различными, иногда в процесс вовлекаются поднижнечелюстные железы.

Клиника. Характеризуется болью и припухлостью железы, повышением температуры тела до 38–40 °С, плохим самочувствием, недомоганием. В отдельных случаях пациенты отмечают иррадиацию боли в височную область, область слухового прохода, затылка и шеи. При воспалительном процессе в поднижнечелюстной слюнной железе пациентов беспокоит боль в области корня языка при глотании.

Диагностика. При осмотре определяется увеличение слюнной железы. Пальпация ее болезненна, выводной проток прощупывается в виде тяжа. Слизистая оболочка полости рта в области выводного протока отечна и гиперемирована.

Лечение. Комплексное лечение пациентов с острым бактериальным сиаладенитом включает назначение антибактериальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих и общеукрепляющих препаратов, а также средств, увеличивающих слюноотделение Показаны ирригация полости рта растворами антисептиков, курс новокаиновых блокад, применение компрессов с димексидом, масляных компрессов, а также физических методов лечения: соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер. Тяжелое течение заболевания,а также гангренозная форма

14

сиалоаденита служат показанием к госпитализации пациента для проведения хирургического вмешательства-вскрытия капсулы железы.

Профилактика острого бактериального сиаладенита включает ирригации полости рта растворами антисептиков и назначение препаратов или продуктов питания, стимулирующих слюноотделение.

2.1. Постинфекционный, послеоперацонный сиаладенит. Этиология,

патогенез. Острый паротит может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее часто он возникает при тифах. Инфекция распространяется стоматогенным путем. В протоках железы почти всегда обнаруживается смешанная микрофлора: стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка. Инфекция проникает через устье выводного протока железы и далее распространяется гематогенным путем при пневмонии и лимфогенном менингите.

Клиническая картина. Заболевание отличается быстрым нарастанием воспалительных явлений. При серозном и гнойном процессах в случае благоприятного течения заболевания воспалительные явления через 10–15 дней постепенно стихают. В тех случаях, когда заболевание возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения нарастают медленно и вяло,может быть не выражена температурная реакция. При гангренозном паротите на протяжении 1–2 дней может произойти некроз железы. Некротизированные участки железы постепенно отторгаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение почти всей железы.

Лечение. В случае острого сиаладенита в зависимости от тяжести процесса назначают комплекс мероприятий, общий для различных по происхождению острых сиалоаденитов. При серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Применяют внутрь 3–4 раза в день по 5–6 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина. Назначают физиотерапевтические процедуры: флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы.

Если воспалительные явления продолжают нарастать на фоне процесса средней тяжести, то следует дополнить лечение 3–4 новокаиновыми блокадами

15

с антибиотикам, фурановыми препаратами, ферментами по А.В. Вишневскому, назначением внутримышечных иньекций пенициллина, стрептомицина,а также сульфаниламидов, десенсебилизирующих препаратов. В условиях стационара эффективно внутривенное введение трасилола или контрикала. При тяжелой форме течения показано срочное хирургическое вмешательство – вскрытие капсулы.

2.2.Ложный паротит Герценберга – сиаладенит лимфогенной этиологии.

Источник инфекции – воспалительный процесс в зеве, носоглотке, языке, зубах. Во всех случаях процесс начинается с уплотнения какого-либо участка железы, болезненного при пальпации. Далее появляется значительный отёк, боль усиливается. Слюна мутная, повышенной вязкости. Далее клиника протекает как при других неэпидемических паротитах. Для диагностики лимфогенного паротита нет необходимости применять специальные методы исследования: больной указывает на появление уплотнённого, болезненного участка в какомлибо отделе железы. Клиническое течение процесса идентично острым лимфаденитам.

2.3.Контактный сиаладенит – возникает при распространении воспалительного процесса после вскрытия флегмон в околоушной области. Процесс односторонний. После стихания воспалительных явлений в области флегмонозного очага воспаление в железе прекращается.

3.Хронические сиаладениты представляют собой воспалительное заболевание малоизученной этиологии и патогенеза. В связи с тем, что невозможно сгруппировать отдельные формы хронического сиалоаденита по этиологическому признаку, большинство авторов в настоящее время различают три формы по преимущественному поражению различных анатомических отделов слюнной железы: интерстиция – интерстициальный сиалоаденит, паренхима – паренхиматозный, система выводных протоков – сиалодохит. Указанные формы могут быть дифференцированы по клиническим симптомам

ис помощью специальных инструментальных методов исследования.

3.1.Интерстициальный. В основе заболевания лежит реактивное разрастание междольковой соединительной ткани без разрушения железистого вещества (рис. 9).

Характерно равномерное увеличение слюнных желез, при этом сами железы имеют гладкую, ровную поверхность. Кожа над ними в цвете не изменена. Открывание рта свободно.

16

видны полости, (соответствующие погибшим участкам железы), заполненные контрастным веществом. Погибшая паренхима не способна регенерировать.

Рис. 10. замещение железистой ткани фиброзной тканью [1]

Лечение. Задача лечения состоит в том, чтобы приостановить болезнь. Для этого определяют характер микрофлоры, выделяющийся из протока и чувствительность к антибиотикам. Производят промывание железы через проток соответствующими антибиотиками. Также в проток вводят протеолитический фермент химотрипсин, который разжижает сгустившуюся слюну, расщепляет фибринозные сгустки. Противовоспалительным действием обладает йодолипол; поэтому повторении сиалографии приводит к улучшению. Назначают салол, как антисептик слюнных желёз.

4. Сиалодохит – это хроническое воспаление протоков слюнной железы, которое в 98 % случаев поражает околоушные железы (рис. 11).

В качестве этиологического фактора рассматривают сужение устья выводного протока в результате травмы или обтурации протока инородным телом (включая слюнной конкремент). Возможен также врожденный порок развития протоков. Нередко заболевание возникает после воспалительного процесса в железе.

Патогенез сиалодохита предполагает стойкое снижение эвакуаторной функции железы (длительная задержка слюны в протоках) и восходящее инфицирование слюнной железы.

Клиника. В начальной стадии наблюдается периодическое припухание при приеме острой пищи, возможен симптом слюнной колики. Иногда

18

отмечается выделение большого количества слюны. Секрет прозрачный, могут быть комочки слизи. Сиалографически определяется неравномерное расширение основного выводного протока и(или) ветвей I–IV порядка.

Вклинически выраженной стадии появляются жалобы на постоянные самопроизвольные выделения из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Сиалографически определяется значительное расширение протоков, наблюдаются неровные, но четкие контуры, суженные участки.

Впоздней стадии отмечаются частые обострения, гнойные или слизистогнойные выделения из протоков. Сиалографически кроме расширенных участков наблюдаются значительные сужения протоков.

Заболевание начинается с появления колющих болей в момент приёма пищи. При исследовании находят припухшее, покрасневшее и зияющее устье протока, из которого при массаже выделяется капля гноя или фиброзная плёнка. Сама железа при пальпации болезненна незначительно. При пальпации по ходу протока определяется болезненный и плотный тяж.

Рис. 11. Хронический фиброзный сиалодохит [1]

Лечение заключается в антисептических полосканиях полости рта. Хорошие результаты даёт инфильтрация подслизистого слоя по ходу протока растворами антибиотиков.

19