Дифференциальная диагностика суставного синдрома в практике врача-терапевта. Учебное пособие

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СУСТАВНОГО СИНДРОМА

В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано Редакционно-издательским советом КБГУ

вкачестве учебного пособия для обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело

Нальчик

КБГУ

2022

УДК 616.72-079.4:614.253(075.8) ББК 55.5 я73

Д50

Рецензенты:

кафедра госпитальной терапии № 1 Дагестанского государственного университета

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии Дагестанского государственного университета

А.А. Абдуллаев

Авторы: Арамисова Р.М., Камбачокова З.А., Шаваева Ф.В.,

Вологиров А.С., Аттаева М.Ж., Гурижева М.В.

Д50 Дифференциальная диагностика суставного синдрома в практике врача-терапевта : учебное пособие / Р. М. Арамисова, З. А. Камбачокова,Ф.В.Шаваева,А.С.Вологиров,М.Ж.Аттаева,М.В.Гурижева; Министерство науки и высшего образованияРоссийской Федерации, Ка- бардино-Балкарскийгосударственныйуниверситетим.Х.М.Бербекова. – Нальчик : Каб.-Балк. ун-т, 2022. – 91 с. – Библиогр. : с. 89. – 50 экз. – Текст: непосредственный.

В издании содержится характеристика понятийного аппарата, эпидемиологической и клинической картины, вопросы дифференциальной диагностики и лечения суставного синдрома при различных заболеваниях.

Предназначено дляобучающихсяпо специальности «Лечебноедело».

УДК 616.72-079.4:614.253(075.8) ББК 55.5 я73

Арамисова Р.М., Камбачокова З.А., Шаваева Ф.В., Вологиров А.С., Аттаева М.Ж., Гурижева М.В., 2022

2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНА – антинуклеарные антитела АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела АЛТ – аланинтрансфераза АС – анкилозирующий спондилит АСТ – аспартаттрансфераза

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду БМП – болезнь-модифицирующие препараты ГКС – глюкокортикостероиды

ГИБП – генно-инженерный биологический препарат ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ-6-интерлейкина-6 ИФ – интерферон

ФНО-фактор некроза опухоли МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – метотрексат

НПВП – нестероидные проивовоспалительные препараты ОА – остеоартрит ПГ – простагландин

ПсА – псориатический артрит РА – ревматоидный артрит РеА – реактивный артрит РФ – ревматоидный фактор

БПВП – противовоспалительные препараты СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМП – симптом-модифицирующие препараты СРБ-С – реактивный белок СС – суставной синдром

СОЭ – скорость оседания эритроцитов ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦОГ-1 – циклооксигеназа-1 ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2

3

ВВЕДЕНИЕ

Суставным синдромом (СС) принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Артрит может быть дебютом проявления инфекционных, системных, онкологических заболеваний. Многообразие клинических проявлений одной и той же болезни у разных пациентов создает большие трудности в постановке диагноза.

Только хорошо собранный анамнез и полноценное обследование могут помочь в постановке диагноза и вовремя направить больного на консультацию к специалисту. Расширение знаний, разработка простых клинико-диаг- ностических алгоритмов способствуют раннему распознаванию заболеваний, что позволяет избегать необоснованного назначения дорогостоящих и инвазивных процедур у большинства пациентов.

Исходами многих заболеваний суставов является ухудшение качества жизни, потеря работоспособности, ранняя инвалидизация и преждевременная смертность. Значимость проблемы болезней костно-мышечной системы определяется не только медицинскими, но и социально-экономическими позициями (высокая стоимость лечения, выделение дополнительных средств для обслуживания инвалидов).

Лечение болезней костно-мышечной системы всегда комплексное и включает, кроме медикаментозного воздействия (противовоспалительная и базисная терапия), нефармакологические методики (лечебная физкультура, физиотерапия, ортопедическая коррекция), а нередко и хирургическое вмешательство. В последние годы прогресс в лечении иммунных, в том числе ревматических заболеваний, связан с появлением нового класса генноинженерных препаратов.

Терапия этими препаратами позволяет добиться подавления активности, замедлить прогрессирование болезни, улучшить качество жизни этих пациентов, нередко достичь длительной и стойкой ремиссии. Кроме того, болезни костно-мышечной системы во всем мире относятся к разряду наиболее дорогостоящих.

Число заболеваний, при которых может встречаться суставной синдром чрезвычайно велико (до 200 заболеваний и синдромов). В одних случаях поражение суставов является ведущим в клинической картине заболевания

иопределяет медико-социальный прогноз. В других ситуациях суставной синдром является одним из проявлений некоторых заболеваний, маскируя их

изатрудняя диагностику (острый вирусный гепатит в дебюте, неспецифический язвенный колит и др.).

Вкаждом конкретном случае врач должен уметь оценить характер сус-

тавного синдрома (локализация, число пораженных суставов, течение, вне-

4

суставные проявления и др.) для определения направления диагностического поиска с целью установления причины поражения суставов и верификации нозологического диагноза. Важнейшими компонентами диагностики при подозрении на заболевание суставов является тщательный расспрос и физикальное обследование. Особое внимание следует уделять локализации и оценке характера боли в суставах, позвоночнике, мягких тканях.

Наиболее частыми проявлениями суставного синдрома традиционно считают: боль, скованность, изменения кожи (гиперемия над областью сустава, псориатические бляшки), припухлость (деформация), системные расстройства (лихорадка, снижение аппетита, потеря веса, общее недомогание, нарушение сна).

Для детализации болевого синдрома определяют: локализацию боли, ее иррадиацию; распространенность и симметричность поражения суставов; какой сустав был поражен в дебюте заболевания; наличие воспалительных признаков: общих и местных; есть ли боль при движениях и пальпации, ограничение движения в суставах из-за болей; интенсивность боли по оценке больного: слабая, умеренная, сильная; условия возникновения боли – в покое, при движении, днем, ночью; важно установить факторы, уменьшающие или усиливающие боль.

С учетом многообразия суставного синдрома при различных заболеваниях, атипичности его проявлений в ряде случаев и неоднозначности трактовки некоторых признаков алгоритм диагностического поиска при наличии суставного синдрома ставит своей целью поэтапное решение диагностических задач для достижения конечной цели – выявления заболевания (синдрома), лежащего в основе имеющегося у больного суставного синдрома.

Поскольку артрит может быть ранним проявлением различных заболеваний, необходимо тщательное обследование не только опорно-двигательно- го аппарата, но и других органов (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, почек).

Помимо обычных лабораторных исследований крови и мочи необходимо исследование белков острой фазы воспаления, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, маркеров активации клеточного иммунитета, а также биомаркеров ревматических заболеваний: ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антинуклеарные антитела (АНА), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к нативной одно- и двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела, определение титров антистрептолизина O, анти-ДНКазы B и антигиалуронидазы, исследование суточной экскреции мочевой кислоты, исследование синовиальной жидкости, в том числе посев.

Из инструментальных методов наиболее часто выполняются рентгенография суставов, ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, магнитнорезонансная томография – для ранней диагностики дегенеративно-дистро-

5

фических изменений, воспалительных артритов, эрозивных изменений и отека костного мозга.

В каждом конкретном случае врач должен уметь оценить характер суставного синдрома (локализация, число пораженных суставов, течение, внесуставные проявления и др.) для определения направления диагностического поиска с целью установления причины поражения суставов и верификации нозологического диагноза. Клинические проявления поражения суставов неспецифичны и характеризуются болями, местными признаками воспаления (припухлость, местная гипертермия и гиперемия), нарушением функции, деформациями. Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности патологического процесса и стадии заболевания. Все суставные заболевания делятся на две большие группы: воспалительные (артриты) и невоспалительные (артрозы).

Цель занятия: научить обучающегося алгоритму дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся суставным синдромом.

Врезультате изучения темы обучающийся должен уметь:

–выявить наличие суставного синдрома;

–провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, измерение окружности суставов, определение силы и объёма активных и пассивных движений в суставах, ограничение движений в позвоночнике при анкилозирующем спондилоартрите), выявить основные признаки заболевания, сопровождающегося появлением суставного синдрома);

–установить и обосновать клинический диагноз;

–провести обследование больного с суставным синдромом с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного;

–оценить показатели лабораторных исследований;

–показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.) и стрептококковой инфекции (АСЛ-О);

–результаты иммунологического исследования: определения LE-кле- ток, ревматоидного фактора, АЦЦП, антител к фосфолипидам, антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора;

–интерпретировать и использовать для диагностики современные методы инструментального исследования: рентгенография суставов, пункция

суставов с исследованием синовиальной жидкости, КТ и МРТ суставов, артроскопия, денситометрия) при наличии суставного синдрома.

Обучающийся должен иметь представление о методике в/суставного, околосуставного введения лекарственных средств.

6

1. КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О СУСТАВАХ

Сустав представляет собой орган, в построении которого принимают участие хрящевая, костная и собственно соединительная ткани. В строении сустава можно выделить основные и вспомогательные элементы. К основным элементам, которые имеются в любом синовиальном соединении, следует отнести суставные поверхности, суставный, хрящ, суставную полость, суставную капсулу и синовиальную жидкость.

Суставные поверхности, facies articuiares, располагаются на костях, участвующих в образовании сустава. Каждый сустав содержит по крайней мере, одну пару сочленяющихся поверхностей. Одна из них, как правило, выпуклая, это суставная головка, а другая вогнутая – суставная впадина. Выпуклая поверхность имеет всегда большую протяженность, чем вогнутая. Суставные поверхности покрывает суставной хрящ, cartilage articularis. Толщина хряща варьируется от 0,2 до 1,5 мм. На суставной впадине хрящ мягче, чем на суставной головке. Большинство суставных поверхностей покрыты гиалиновым хрящом, и лишь в некоторых суставах, например, височнонижнечелюстном и грудино-ключичном, имеется волокнистый хрящ.

По краю суставного хряща фиброзный слой надкостницы продолжается непосредственно в поверхностный слой волокон самого хряща. Хрящевая ткань характеризуется значительной упругостью и растяжимостью. Так, межпозвоночные диски при сжатии выдерживают 800–2200 кгс у мужчин и 500–1000 кгс у женщин; предельная нагрузка при растяжении у них значительно меньше и составляет 150– 225 кгс. При этом диски удлиняются на 50–60 % своей первоначальной длины.

Таким образом, вся кость вместе с суставным хрящом окружена единой фиброзной оболочкой. Наружная поверхность хряща гладкая, и это позволяет суставным поверхностям легко перемещаться относительно одна другой. Благодаря своей эластичности суставной хрящ предохраняет концы костей от повреждения при толчках и сотрясениях.

Суставная капсула, capsula articularis, охватывает часть костей, которые принадлежат суставу. Капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей или несколько отступя от них и герметично закрывает сустав. Суставная капсула состоит из двух мембран фиброзной и синовиальной. Фиброзная мембрана (membrana fibrosa) образует наружный слой; как показывает название, она состоит из волокнистой соединительной ткани, содержащей много коллагеновых волокон, от которых зависит прочность суставной капсулы. В фиброзную мембрану вплетаются связки, укрепляющие сустав; в этих местах суставная капсула бывает утолщена. В местах, свободных от прикрепления связок, фиброзная мембрана более тонка, и здесь могут образовываться выпячивания суставной капсулы.

Синовиальная мембрана, membrana synovialis, представляет внутренний слой суставной капсулы. Она покрывает все образования, находящиеся в

7

суставе, за исключением суставных хрящей. Эта оболочка тонкая, рыхло соединена с фиброзной и потому подвижна, содержит коллагеновые и эластические волокна, В некоторых суставах синовиальная мембрана образует складки, plicae synoviales, которые содержат жировую ткань и вдаются в полость сустава, заполняя в ней свободные участки.

Более мелкие выросты – синовиальные ворсинки, villi synoviales, увеличивают поверхность синовиальной мембраны, что, по-видимому, имеет значение для обменных процессов в суставе. Синовиальная мембрана богато снабжена кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами; она обладает высокой чувствительностью. При воспалениях и повреждениях суставов возникают сильные боли, которые препятствуют движениям.

Синовиальная мембрана и суставные поверхности ограничивают не только суставную, но и часть саvitas articularis, которая в обычных условиях имеет вид узкой щели, и лишь при заболеваниях, когда в суставе скапливается большое количество жидкости, объем суставной полости увеличивается настолько, что суставные поверхности могут разойтись.

Синовиальная жидкость, или синовия, synovia, вырабатывается синовиальной мембраной; в норме она содержится в полости сустава в небольшом количестве. Синовия играет роль смазки в суставах, с этим связаны ее состав и физические свойства. Трение в суставах весьма незначительно, коэффициент трения равен 0,01, т.е. имеет такую же величину, как в смазываемых подшипниках. Однако способ смазки в суставах иной, чем те, которые применяются в технике.

Суставной хрящ напоминает губку с очень гонкими порами и пропитан синовией, которая может быть из него выжата. Такая структура суставного хряща позволяет осуществить неизвестную в технике «выжимающуюся смазку». В опытах с головкой плечевой кости свиньи было показано, что, если наложить суставную поверхность на стекло, смоченное синовией, то коэффициент трения поверхностей будет равен 0,003. Если хрящ подвергается сжатию, то жидкость выдавливается из него, коэффициент трения возрастает. После снятия груза хрящ вбирает в себя жидкость, и коэффициент трения снова уменьшается. Чтобы выжимающая смазка была достаточно эффективной, необходимо постоянное небольшое перемещение суставных поверхностей.

Замечательными свойствами синовии являются ее вязкость и упругость. Вязкость синовиальной жидкости зависит от одного из ее компонентов

– гиалуроновой кислоты, которая входит в состав основного вещества соединительной ткани. При движениях в суставе вязкость синовии уменьшается в пятьсот раз; благодаря этому облегчается работа сустава. Упругость синовии можно продемонстрировать с помощью простого опыта.

Если нанести на стеклянную пластинку каплю жидкости, взятой из сустава, и наложить сверху выпуклую линзу, то сближение линзы с пластинкой прекратится, когда между ними еще остается некоторый промежуток. Тонкий слой синовии между двумя поверхностями ведет себя как пленка из резины.

8

Таким образом обеспечивается постоянное разделение суставных поверхностей, что играет важную роль в механизме сустава. Значение синовии не ограничивается сказанным она выполняет также защитную и метаболическую функции, обеспечивает трофику суставного хряща, который лишен сосудов.

Синовиальная жидкость участвует в обмене веществ между содержимым сустава и сосудистым руслом синовиальной мембраны. При введении различных веществ в полость сустава, они всасываются в сосуды синовиальной мембраны, причем движения в суставе значительно ускоряют всасывание. Между синовиальной мембраной, синовиальной жидкостью и суставным хрящом существует морфологическая и функциональная общность.

Вспомогательные элементы сустава: суставные диски, мениски, губы и связки. Суставной диск, discus, articularis, можно продемонстрировать на препарате височно-нижнечелюстного сустава. Он представляет пластинку из волокнистого хряща, покрытую синовиальной мембраной, которая располагается в полости сустава между поверхностями сочленяющихся костей и срастается с суставной капсулой. Аналогичные образования имеются в грудиноключичном и лучезапястном суставах. Разновидностью диска являются суставные мениски, menisci articulares, находящиеся в коленном суставе. Они представляют собой изогнутые хрящевые пластинки полулунной или серповидной формы, укрепленные в суставе с помощью особых связок.

Суставные диски и мениски ввиду своей эластичности смягчают удары и сотрясения, передающиеся на сустав. Они также играют определенную роль в механизме движений. Английский анатом Кисс, оценивая значение хрящей, в свое время писал: «Благодаря межпозвоночным хрящам головной мозг в черепе всю жизнь путешествует в удобной коляске на рессорах и резиновых шинах. Если бы межпозвоночных хрящей не было и позвонки непосредственно соединялись бы друг с другом, головной мозг должен был бы трястись по ухабам дороги жизни в простой телеге на железном ходу».

Суставная губа, labrimi articulare, представляет собой кольцевидное образование из волокнистого хряща, которое прикрепляется по краю суставной впадины, углубляя ее и увеличивая ее поверхность. Суставные губы имеются в плечевом, тазобедренном и некоторых других суставах. Большую роль в укреплении суставов и движениях в них играют связки. Совокупность их образует связочный аппарат сустава.

По отношению к суставной капсуле выделяют 3 вида связок:

1)внекапсульные, Mgg extracapsularia, располагаются вне суставной капсулы, но часто вплетаются в нее;

2)капсульные, Mgg capsularia, представляют собой утолщения суставной капсулы;

3)внутрикапсульные, Mgg iritracapsularia, находятся в суставной полости и покрыты синовиальной мембраной, например, крестообразные связки колена.

9

Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов и контакт суставных поверхностей костей. Многие связки тормозят и ограничивают движения в суставах. Имеются направляющие связки, которые оказывают влияние на ход движения в суставе, взаимодействуя при этом с другими его частями, например, локтевая коллатеральная связка локтевого сустава. У ряда связок указанные функции сочетаются. Например, медиальная (дельтовидная) связка голеностопного сустава выполняет укрепляющую, тормозящую и направляющую функции.

Конструкция сустава объединяет ряд взаимосвязанных элементов, образующих целостный орган. Одним из основных моментов, определяющих целостность сустава, является постоянный контакт суставных поверхностей как в покое, так и при движениях. В неповрежденном суставе сочленяющиеся поверхности плотно прижаты друг к другу, и, чтобы разъединить их, необходимо приложить определенную силу. В укреплении суставов имеют значение следующие факторы:

1)суставная капсула и связочный аппарат;

2)мышцы, проходящие около сустава;

3)слипчивость суставных поверхностей;

4)атмосферное давление.

Значение мышц особенно велико для суставов, которые окружены мускулатурой, например, для плечевого и тазобедренного. Однако электромиографические исследования показали, что стабильность суставов в определенных положениях достигается за счет связочного аппарата при минимальной активности мышц.

Большое значение имеет и действие атмосферного давления. Благодаря герметичности суставов в суставной полости поддерживается отрицательное давление, равное 60–120 мм водяного полба. Вследствие этого атмосферное давление прижимает суставные поверхности друг к другу с силой, которая в тазобедренном суставе достигает 25 кгс. Если изолировать сустав, удалить все мышцы и связки, то соединение суставных поверхностей сохраняется. Чтобы суставные поверхности разошлись, нужно рассечь суставную капсулу или ввести под давлением газ в полость сустава. Введение кислорода в суставную полость применяется при рентгеновском исследовании (артрография) тазобедренного сустава у детей, когда нужно получить изображение хрящевой головки бедренной кости.

Формы суставов. Классификация суставов основывается на анатомических и функциональных признаках. В зависимости от числа сочленяющихся поверхностей выделяют суставы простые и сложные. Простой сустав, articulatio simplex, имеет только одну пару суставных поверхностей. Большая часть суставов человека oтносится к простым. Таковыми являются все межпозвоночные (дугоотростчатые), плечевой, тазобедренный, межфаланговые и ряд других суставов. Сложный сустав, articulatio composita, включает две и более

10