Дифференциальная диагностика суставного синдрома в практике врача-терапевта. Учебное пособие
.pdfбактериальных препаратов необходимо наличие следующих показаний: достоверный диагноз РеА с идентификацией триггерного агента, наличие активной очаговой инфекции (обострение цистита, простатита, сальпингоофорита, энтероколита и др.), обострение реактивного артрита, хронический деструктивный полиартрит или непрерывнорецидивирующее течение заболевания.
Применяются антибиотики тетрациклинового ряда – доксициклин по 0,3 г/сут, фторхинолоны(ципрофлоксацин0,5 г/сут, ломефлоксацин0,8 г/сут);из группы макролидов эффективен кларитромицин 0,5 г/сут. Применение антибиотиков из группы пенициллинов при РеА хламидийной этиологии противопоказано, так как они могут способствовать переводу хламидий в L-формы, весьма устойчивые к антибактериальной терапии.
11. СУСТАВНОЙ СИНДРОМ ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА
Анкилозирующий спондилит (АС) – болезнь Бехтерева – является основной формой воспалительных заболеваний позвоночника. Заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника. Для АС характерны и разнообразные системные проявления, которые в ряде случаев определяют прогноз заболевания и его исходы.
Распространенность спондилоартритов в целом составляет 0,6–13 %, а распространенность АС колеблется, по данным разных авторов, от 0,1 до 1,4 %. АС чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин к женщинам составляет 2:1 или 3:1. У женщин, как правило, не наблюдается выраженной деформации позвоночника даже при наличии множественного синдесмофитоза. В то же время поражение периферических суставов, как и заинтересованность шейного отдела позвоночника и симфиза, напротив, чаще встречается у женщин.
Считается, что истинная распространенность анкилозирующих спондилитов более высокая, чем это приводится, так как нет общепринятых диагностических критериев некоторых нозологических форм, входящих в эту группу, что и затрудняет их распознавание. Социальное значение АС подчеркивается тем обстоятельством, что эта болезнь начинается в молодом возрасте, а пик ее заболеваемости падает на возраст 15–30 лет, причем средний возраст начала болезни соответствует 24 годам.
Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двусторонним сакроилеитом, который является основным и наиболее ранним признаком заболевания. При развитии сакроилеита выявляется также оссификация связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов, эрозирование передних углов позвонков с изменением их формы, развитием деструкции дисков и их оссификацией. Отмечается недеструктивный краевой склероз тел по-
71
звонков, неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов, формируется остеопения и остеопороз позвоночника.
Патоморфология АС:
–хронический синовит пролиферативного типа;
–воспалительныйпроцессвсухожильно-связочныхобразованияхибурсах;
–остит;
–хондроидная метаплазия суставной капсулы и синовиальной обо-
лочки с последующей их оссификацией;
–хондроидная метаплазия связок, сухожилий и энтезов с исходом в их обызвествление, как на периферии, так и в осевом скелете;
–анкилозирование периферических суставов без предшествующего синовита.
Патоморфология АС имеет существенные отличия от патоморфологии РА, что, по-видимому, и определяет особенности ответа на лекарственную терапию. Если при РА воспалительный процесс начинается с синовиальной оболочки, то при АС первично поражаются энтезы и кость в области прикрепления к ней энтезов и лишь позднее, вторично, воспалительный процесс распространяется на синовиальную оболочку. Эти особенности развития воспаления относятся не только к корневым и периферическим суставам, но и к поражению позвоночника, где формируются синдесмофиты, которые можно рассматривать как частный вариант генерализованной энтезопатии.
Наряду с поражением осевого скелета нередко наблюдаются артриты грудино-реберных, грудино-ключичных и височно-нижнечелюстных суставов, а также артриты периферических суставов, за исключением межфаланговых, пястно- и плюснефаланговых. Нередко в патологический процесс вовлекаются корневые суставы, и прежде всего тазобедренные. В ряде случаев при АС наблюдается значительное ограничение подвижности тазобедренного сустава, или какого-либо другого сустава, без рентгенологических признаков деструкции суставных поверхностей или даже сужения суставной щели. В таких случаях функциональная недостаточность сустава является следствием капсулита, который начинается с области прикрепления капсулы сустава непосредственно к кости.
Поражение тазобедренных суставов отмечается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации больных. Нередко клинико-рентгенологическую симптоматику определяют имеющиеся у больных энтезопатии. В частности, талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза также являются проявлениями энтезопатии.
Морфологические изменения при АС находят отражение в рентгенологической картине. Анализ рентгенограмм суставов и позвоночника позволяет выявить объем и степень выраженности патологических стигматов и верифициро-
72
вать диагноз. При развитии АС, наряду с поражением опорно-двигательного аппарата, возможно развитие системных проявлений, таких как амилоидная нефропатияидр.,которыенередкоопределяютпрогноззаболеванияиего исходы.
Амилоидная нефропатия может сопровождаться появлением тяжелой почечной недостаточности. Возможно также развитие аортита, тяжелых нарушений проводимости (атриовентрикулярные блокады II и III степени), арахноидита нижней части спинного мозга с чувствительными и двигательными нарушениями и расстройством тазовых органов, которые подчас определяют прогноз заболевания и его исходы.
Рентгенологическая симптоматика АС:
– двусторонний сакроилеит (артроз или сращение крестцово-подвз- дошного сочленения) 2 стадии и/или односторонний 3–4 стадии;
– оссификация связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца(единичныеилимножественныесиндесмофиты,симптом «бамбука»);
–одно- и/или двусторонний коксит;
–передний спондилит (эрозирование передних углов позвонков и их квадратизация);
–деструкция дисков и их оссификация;
–недеструктивный краевой склероз тел позвонков; – оссифицирую-
щий капсулит;
–остеопения/остеопороз позвонков;
–неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов;
–эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения пяточных костей и костей таза.
Клиническая картина анкилозирующего спондилита. Клиническая кар-
тина АС характеризуется выраженной гетерогенностью. Заболевание может протекать в виде изолированного поражения позвоночника (центральная форма), с одновременным поражением позвоночника и корневых суставов, прежде всего тазобедренных (ризомелическая форма) или периферических суставов (периферическая форма).
Характерным во всех случаях является прогрессирующее поражение осевого скелета с нарастающим ограничением подвижности позвоночника и его деформацией. При поражении тазобедренных суставов наблюдается особенно неблагоприятный прогноз с ранней и стойкой инвалидизацией больных. Нередко при наличии коксита возникает необходимость в проведении эндопротезирования пораженного сустава.
В целом по своей суммарной оценке тяжелые случаи АС протекают с таким же низким качеством жизни, как и тяжелые случаи РА. Низкое качество жизни объясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при этом заболевании у 90 % пациентов, болью (83 %), повышенной утомляемостью (62 %), плохим сном (54 %), тревогой за будущее (50 %) и побочными явлениями, возникающими при проведении медикаментозной терапии (41 %).
73
Тяжесть АС определяется также по большому проценту больных, имеющих стойкую потерю трудоспособности, которая наступает в среднем спустя 15,6 лет от начала болезни. Имеются доказательства, что темпы прогрессирования АС наиболее выражены в первые 10 лет болезни от начала заболевания. Инвалидность при этом заболевании ассоциируется с низким уровнем образования, практически полной оссификацией позвоночника, наличием острого переднего увеита,женским полом иналичиемсопутствующихзаболеваний.
Относительный риск летальных исходов при АС выше, по сравнению с общей популяцией, на 50 %. Основной причиной летальности являются же- лудочно-кишечные осложнения, которые встречаются в 4 раза чаще, чем в популяции; увеличение частоты смертности от несчастных случаев – в 2 раза, от суицида – в 2 раза, от цереброваскулярной недостаточности – в 2 раза, от циркуляторных нарушений – в 1,4 раза.
Выявлены показатели дебюта заболевания, которые коррелируют с последующим тяжелым его течением: артрит тазобедренных суставов, СОЭ выше 30 мм/ч, начало болезни до 16 лет, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, «сосискообразные» пальцы, олигоартрит. Неэффективность или низкая эффективность НПВП также является фактором, определяющим неблагоприятное течение АС. При отсутствии приведенных факторов в дебюте заболевания отмечается более легкое течение в продвинутой стадии заболевания. Чувствительность представленных показателей составляет 92,5 %, а специфичность – 78 %.
Тяжелое течение АС наблюдается у 50 % больных с артритом тазобедренных суставов вначале заболевания или при наличии каких-либо трех из перечисленных выше факторов. Предикторами тяжелого течения АС являются большое число клинико-рентгенологических, лабораторных и генетических факторов, которые следует учитывать при определении терапевтической тактики лечения данного заболевания.
Факторы риска тяжелого течения АС:
–мужской пол; – развитие болезни в возрасте до 19 лет;
–ограничение подвижности позвоночника в начале заболевания (пер-
вые 2 года болезни);
–возникновение артрита тазобедренных суставов в дебюте АС;
–сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами (первые 2 года болезни);
–высокие значения СОЭ и СРБ в течение многих месяцев;
–HLA-B27+;
–неблагоприятный семейный анамнез (наличие заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов).
Лечение АС. Конкретное содержание терапии АС определяется клинической формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, функциональной спо-
собностью суставов и позвоночника.
74
Несмотря на большое значение физических методов лечения и широкий диапазон реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику деформации позвоночника и ограничение его подвижности, а также на коррекцию уже развившихся изменений, медикаментозная терапия у таких больных имеет первостепенное значение.
Медикаментозная терапия АС.
Симптоматическая терапия:
–нестероидные противовоспалительные средства (НПВП);
–глюкокортикостероиды(ГКС) (локальная,системнаяипульстерапия);
–простые анальгетики;
–миорелаксанты.
Терапия системных проявлений:
–J-стимуляторы, колхицин, дексаметазон субконъюнктивально и т.д. Базисная противовоспалительная терапия:
–сульфасалазинА;
–метотрексат;
–комбинированная терапия (сульфасалазин+метотрексат);
–лефлуномид;
–бисфосфонаты.
Препараты биологического действия:
–ингибиторы ФНО и его растворимого рецептора (этанерцептА, инфликсимабА);
–ингибитор растворимого рецептора интерлейкина-1 (анакинраА). В настоящее время не существует этиологического лечения АС.
Основные принципы терапии АС
–комплексноевоздействиенаразличныезвеньяпатогенезазаболевания;
–разработка индивидуального подхода к лечению больных на разных этапах терапии.
Чрезвычайно важным является раннее назначение препаратов, снижающих вероятность необратимого повреждения суставов, позвоночника и внутренних органов. Основные направления медикаментозной терапии ориентированы
на купирование болевого синдрома (симптоматическая терапия), подавление активности воспалительного процесса и снижение темпов прогрессирования заболевания,профилактикупрогрессированияструктурныхизменений.
В каждом конкретном случае объем проводимой лекарственной терапии определяется клинической формой заболевания, степенью выраженности воспалительного процесса, наличием или отсутствием системных проявлений, функциональной способностью суставов и позвоночника.
75
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. Больная Н. 53 лет, учитель средней школы, обратилась к участковому врачу с жалобами на слабость в течение последних трех месяцев. Из анамнеза известно, что пациентка страдает остеоартритом коленных суставов не менее 10 лет, по поводу чего первоначально получала симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA) и внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты.
От использования данных препаратов отказалась ввиду их неэффективности. От предложенного эндопротезирования категорически отказалась. В течение двух лет пользуется тростью. В течение последних шести месяцев ежедневно принимает кетопрофен. Состояние удовлетворительное. Рост=165 см, вес=102 кг, ИМТ=37,5 кг/м2. Кожа и слизистые чистые. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Варусная деформация коленных суставов с боковым отклонением до 20 , при движениях в них выраженная крепитация.
Разгибание в коленных суставах 165 , сгибание 90 . Дыхание везикулярное, хриповнет,ЧД=16 вмин.Тонысердца приглушены,ритм правильный.ЧСС = 84 в 1 мин. АД 134/80 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный к пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул оформлен, регулярный, обычного цвета. Общий анализ крови: эритроциты (RBC) 3,01 х 1012/л. Гемоглобин (Hb) 92 г/л, MCV 78,2, MCH 26,1pg, MCHC 302г/л. Лейко-
циты (WBC) 4,2 х 109/л.: базофилы 0 %, эозинофилы 1 %, палочкоядерные 2 %, сегментоядерные65%,лимфоциты24 %,моноциты8%.
Тромбоциты (PLT) 216х 109/л. СОЭ 11 мм/час. Железо сыворотки крови 4,4 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность 86 мкмоль/л, витамин В12 520 пг/мл.
Рентгенография коленных суставов: двухсторонние симметричные изменения. Сужение межсуставной щели в медиальных отделах до 1–2 мм, выраженные остеофиты в медиальной зоне бедренной и большеберцовой костей.
Вопросы
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3.Какие группы препаратов вы бы стали использовать для лечения пациентки? Обоснуйте свой выбор.
4.Из рекомендуемых исследований пациентка выполнила общий анализ мочи, флюорографию (без особенностей), ФГДС (выявлены многочисленные эрозии в антральном и пилорическом отделах желудка), также про-
76
шла осмотр гинеколога (атрофический кольпит). В течение месяца получала регулярную терапию трамадолом 100 мг в сутки, омепразолом 20 мг два раза в сутки, сульфатом железа 35 мг два раза в день. При контрольном исследовании анализа крови уровень гемоглобина (Hb) составил 94 г/л.
Какова ваша дальнейшая тактика. Обоснуйте ваше решение.
5. Укажите критерии стойкой нетрудоспособности у данной пациентки.
Эталоны ответов
1.Первичный остеоартрит с преимущественным поражением коленных суставов, без синовита, рентгенологическая стадия – III. ФНС II. НПВПгастропатия. Железодефицитная анемия, легкой степени тяжести. Ожирение 2 степени.
2.Пациентке рекомендовано: определение содержания ретикулоцитов для дальнейшего мониторинга эффективности терапии; общего анализа мочи для исключения гематурии, ФГДС и дообследования кишечника (либо ректороманоскопия и ирригоскопия, либо фиброколоноскопия); осмотра гинеколога для исключения очагов кровотечения.
3.Анальгетическая терапия. Для уменьшения риска эрозивноязвенных поражений в качестве вариантов выбора могут быть предложены: селективные ингибиторы ЦОГ-2, коксибы (нимесулид, мелоксикам, эторикоксиб, целекоксиб). Рациональным выбором может быть замена НПВП на слабые опиоиды (трамадол). Антисекреторная терапия. В условиях постоянного использования НПВП лицам старше 60 лет или лицам, имевшим в анамнезе НПВП-гастропатии, показано назначение препаратов группы ингибиторов протонной помпы. Препараты железа для восстановления гемоглобина и восполнения депо железа.
4.Необходимо настоять на проведении дообследования кишечника, поскольку не исключено наличие другого источника кровопотери, помимо эрозивных изменений в желудке. Также необходимо увеличить дозу препарата железа до терапевтической – в среднем около 200 мг в сутки. Доза сульфата железа 70 мг в сутки является недостаточной для коррекции анемии. Контроль общего анализа крови следует оценить через 1 месяц. В случае отсутствия положительной динамики следует начать поиск других причин анемии.
Вслучае восстановления гемоглобина до нормальных цифр (120 г/л) продолжить терапию препаратами железа еще около 1,5 месяцев для создания депо железа.
5.Пациентка имеет критерии стойкой нетрудоспособности. Выраженные двусторонние повреждения хряща коленных суставов приводят к стойкому нарушению функций организма (более 40 %), а именно: способности к
77
самостоятельному передвижению 1 степени, способности к трудовой деятельности – 1 степени, что является критерием для установления третьей группы инвалидности. Установление группы проводится в бюро медикосоциальной экспертизы.
Задача 2. Женщина 75 лет обратилась на приём с жалобами на интенсивную постоянную боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперёд. Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка картофеля) появились указанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома принимала баралгин (с незначительным эффектом).
Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные вредности отрицает. Перенесённые операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу фибромиомы матки), хирургическая менопауза. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски. Рост
160 см., вес 52 кг, ИМТ=20,3 кг/м2.
При осмотре костно-мышечной системы усилен грудной кифоз, подчёркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых отростков
впоясничном отделе. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД = 16
вмин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС = 64 в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Размеры печени 9–8–7 см. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное, дизурий нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Общий анализ крови: эритроциты 4,5×1012/л, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 7,8×1012/л, базофилы 0 %, эозинофилы 1 %, сегментоядерные нейтрофилы 73 %, лимфоциты 18 %, моноциты 8 %, тромбоциты 267×109/л, СОЭ 14 мм/час.
Общий анализ мочи: рН 6,8, удельный вес 1018, белок и сахар отрицательные, лейкоциты 2–3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок 74 г/л, щелочная фосфатаза 140 МЕ/л, АСТ 16 МЕ/л, АЛТ 22 МЕ/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, креатинин 75 мкмоль/л.
На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника передняя клиновидная деформация L3 и L4.
Вопросы
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьтеиобоснуйтепландополнительного обследованияпациента.
78
4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозныхинемедикаментозныхметодов(суказанием дозиспользуемыхпрепаратов).
Пациентке было назначено: ибандронат 150 мг/месяц, препараты кальция и витамина Д в стандартной дозировке. Повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил 3,0 (в начале лечения), 3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили 2,2 и 2,5 соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был низкоэнергетический перелом левой лучевой кости.
Какова ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.
Эталоны ответов
1.Остеопороз сочетанного генеза (постменопаузальный + сенильный), тяжёлое течение (компрессионные переломы тел L3-L4).
2.Диагноз остеопороз установлен на основании типичных жалоб паци-
ентки (боль постоянного характера, усиливающаяся при нагрузке в поясничном отделе позвоночника), анамнезе заболевания (возникновение боли в пожилом возрасте после интенсивной физической нагрузки), наличия факторов риска (ранняя хирургическая менопауза), данных осмотра (усиленный грудной кифоз, сглаженный поясничный лордоз) и рентгенологического обследования (клиновидная деформация тел позвонков).
3. Пациентке рекомендовано: проведение двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA) для оценки минеральной плотности костной ткани. Данная методика необходима не только для подтверждения диагноза, но и для динамической оценки и контроля эффективности проводимой терапии. Определение абсолютного риска переломов в течение последующих 10 лет жизни с помощью калькулятора FRAX. Показанием к началу лечения считается риск общих переломов более 20 %, риск перелома бедра более 3 %. Исследование общего кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (гиперпаратиреоз, заболевания костей). По показаниям возможно определение уровня ПТГ (подозрение на гиперпаратиреоз), 25(ОН)D3 (при подозрении на гиповитаминоз Д), Са и креатинина в утренней и суточной моче, клиренса креатинина и ТТГ у женщин (выявление причин вторичного остеопороза). Кроме того, пациентке показаны консультации смежных специалистов – офтальмолога и невролога – для выявления нарушений, способных увеличить риск падений, и их коррекции.
4. В план ведения данной пациентки целесообразно включить не только методы лечения с целью увеличения плотности костной ткани, но и методы профилактики для уменьшения риска переломов. Из методов профилактики наибольшее значение имеет: лечебная физкультура для укрепления
79
мышц и улучшения мышечного чувства (снижение риска падений); обучение пациентки, а именно, – разъяснение поведения в быту и на улице с целью уменьшения риска падений; выявление сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением равновесия.
К методам немедикаментозного лечения следует отнести использование корсета: в первые 8 недель необходимо использовать жёсткий рамочный корсет (с ограничением движений в позвоночнике), в дальнейшем – динамический корсет. Из медикаментозных методов следует использовать: препараты кальция и витамина Д в следующих дозах: кальций 1200 мг/сутки, витаминД 1000–2000 МЕ/сутки. В качествеантиостеопоротических препаратовмоно использовать несколько групп: бисфосфонаты (алендронат в дозе 70 мг/неделю, ибандронат в дозе 150 мг/месяц, ризендронат в дозе 35 мг/неделю, золедроновая кислота в дозе 5 мг/год), деносумаб в дозе 60 мг 1 раз в полгода.
С учётом наличия компрессионного перелома можно предложить кальцитонинлососявдозе200 МЕинтраназально или100 МЕв/м втечение2 недель.
5. Следует уточнить у пациентки, насколько точно она выполняла все назначения врача (доза и кратность приёма препаратов). В случае, если все назначения выполнялись в полном объёме, следует провести дообследование для исключения метаболических заболеваний скелета – определение уровня кальция, фосфора и витамина Д в сыворотке крови, паратгормона, ТТГ щелочной фосфатазы и направить на консультацию к ревматологу.
80