Дифференциальная диагностика суставного синдрома в практике врача-терапевта. Учебное пособие

Острый моноартрит

Основные причины: септический артрит и крис-

таллическиесиновииты(подагра ипсевдоподагра).

Кристаллические артриты характеризуются очень

быстрым началом (боль и отек – максимальное

развитие в течение 6–24 часов), очень сильной

болью (часто описывается как нетерпимая), по-

вышенной кожной чувствительностью (больной

часто не в состоянии соприкасаться пораженным

суставом с одеждой или бельем), выраженным

синовиитом с напряженным выпотом, отеком

мягких тканей и эритемой (особенно подагра),

купируется самостоятельно, даже без лечения, в

течение нескольких дней или недель

Следует дифференцировать с посттравматиче-

ским синовиитом, палиндромным ревматизмом,

реактивным артритом, псориатическим артритом

и бактериальным эндокардитом

Хронический воспалительный

Основные возможные причины: инфекции (бру-

моноартрит

целла, микобактерии туберкулеза, болезнь Лай-

ма и др.), моноили олигоартикулярный дебют

полиартрита (ювенильный идиопатический арт-

рит, реактивный артрит, серонегативные спон-

дилоартропатии), и инородное тело (напр., по-

вреждение шипами растений)

Дифференциальная диагностика должна про-

водиться с заболеваниями невоспалительного

характера (остеоартрит/остеоартроз, рецидиви-

рующий гидрартроз, остеонекроз, хронический

региональный болевой синдром, нейропатиче-

ская болезнь суставов (суставы Шарко)) и опу-

холями, включая пигментный виллонодулярный

синовиит

Хронический симметричный

Подобная картина является общей для многих

периферический полиартрит

ревматических заболеваний, особенно заболе-

ваний соединительной ткани, таких как РА, СКВ,

первичный синдром Шегрена, полимиозит и сме-

шанные заболевания соединительной ткани

Псориатический артрит может также манифи-

стировать периферическим полиартритом, хотя

наблюдается тенденция к асимметричному по-

ражению и связь с поражением либо дистальных

межфаланговых или крестцово-подвздошных

суставов

Дифференциальный диагноз данного

вида

полиартрита основывается на тщательной оцен-

ке внесуставных проявлений, включая наличие

энтезопатий, увеита и др.

Проксимальные

Наиболее распространенной причиной данно-

олигоартриты

го вида артрита являются серонегативные спон-

дилоартропатии. Наличие боли воспалительного

характера в пояснице, личный или семейный

анамнез псориаза, воспалительные заболева-

ния кишечника, анкилозирующий спондилит,

увеит и возникновение любого инфекционного

заболевания (инфекционной диареи, инфекции

мочевыводящих путей) в течение нескольких

недель, предшествующих артриту, должны быть

учтены при обследовании больного

Другие причины проксимального олигоартрита

включают болезнь Бехчета, ювенильный идиопа-

тический артрит иранний ревматоидныйартрит

Нередко данный вид артрита не соответствует оп-

ределенным классификационным критериям и час-

тоописываетсякакидиопатическийолигоартрит

Артрит суставов плечевого и

Артрит данной локализации характеризуется

поясничного пояса

болью воспалительного характера с выражен-

ной скованностью в области плечевого и пояс-

ничного пояса

Физикальное обследование выявляет призна-

ки артрита плечевых и/или тазобедренных сус-

тавов, иногда с незначительным вовлечением

периферических суставов

Ревматическая полимиалгия является

наибо-

лее частым вариантом данного вида артрита.

Пациент, как правило, пожилой человек, с болью

и скованностью в шее, плечевой и бедренной

области. Также могут быть вовлечены и пери-

ферические суставы

Важно также подтверждение наличия и вне-

суставных проявлений – недомогания, лихорад-

ки, усталости, потери аппетита и веса

Приложение Б

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

при различных заболеваниях

Ревматоидный

Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III

артрит

пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюсне-

фаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопныхсуставов

Моноили олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий

стойкое, подострое и доброкачественное течение.

– артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;

– артрит суставов кисти;

– симметричный артрит мелких суставов;

– утренняя скованность (не менее 1 ч);

– ревматоидные узелки;

– ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);

– рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосус-

тавной остеопороз)

СКВ

Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный

ревматическому.

Возникают резкие, иногда «морфинные» боли в первом плюс-

нефаланговом суставе подобно подагре

Поражение мелких суставов кисти, как при ревматоидном

артрите

Подагра

Приступ развивается внезапно (обычно ночью)

Характерны сильные боли, чаще всего в 1-ом плюснефалан-

говом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с после-

дующим шелушением

Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увели-

чение СОЭ.

Через 5–6 дней признаки воспаления полностью исчезают.

Продолжительность приступов от 3 дней до 1,5 месяцев.

Острые приступы повторяются с различными интервалами,

захватывая все большее количество суставов, развивается

хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и

деформацией.

Раньше всего вовлекаются мелкие суставы стоп

Псориатический

Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассо-

артрит

циированное с псориазом

Асимметричный олигоартрит (70 %). Асимметричность – наи-

более характерная черта

Артрит дистальных межфаланговых суставов

Симметричный ревматоидоподобный артрит.

Мутилирующий артрит

Псориатический спондилит

Мутилирующий

Тяжелый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев

артрит

кистей и стоп, их остеолиз

Наблюдается укорочение фаланг с их деформацией по типу

«пера в чернильнице»

Возникает патологическая подвижность фаланг

Часто сочетается с поражением позвоночника

Болезнь

Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит. При присоединении к

Рейтера

ним поражений кожи и других слизистых оболочек, говорят о

тетраде Рейтера.

Суставной синдром при болезни Рейтера:

Чаще полиартрит – 3 и более суставов (65 %).

Олигоартрит (29 %).

Моноартрит (6 %).

Острое или подострое начало.

Чаще поражаются суставы нижних конечностей

Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суста-

вов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический

приступ.

Часто артрит межфаланговых суставов стоп с диффузным их

припуханием в виде сосисок.

Односторонний сакроилеит.

Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпя-

точные бурситы, периоститы пяточных бугров – «рыхлые пяточ-

ные шпоры»). Их выявление всегда позволяет заподозрить у

молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других

клинических проявлений

Артрит при

Асимметричный моноили олигоартрит крупных суставов

болезни

(чаще нижних конечностей)

Крона и

Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спонди-

неспеци-

лоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует

фическом

кишечным проявлениям)

язвенном

Узловатая эритема

колите

Иридоциклит, увеит

Язвы полости рта

Инфекционные

СС наблюдается наряду с другими проявлениями инфекцион-

артриты

но-воспалительного процесса (пневмония, сепсис, менингит и

др.) в разгар заболевания

Протекают по типу острого моноили олигоартрита, не прогресси-

руют,проходятбесследно,какправило,неприводяткдеформации

Возможно рецидивирующее течение, а в ряде случаев заболева-

ниепротекаетпотипухроническогоартрита(хламидийныеартриты)

Острые септические (гнойные) артриты возникают обычно при

бактериемии у больных пневмонией, инфекционным эндокарди-

том, менингитом, некоторыми другими инфекциями, а также при

проведении внутрисуставных диагностических и лечебных ма-

нипуляций

Туберкулезный

Возникает при гематогенном проникновении микобактерий из

артрит

первичного туберкулезного очага (обычно в легком)

Чаще всего поражаются крупные суставы (коленный, тазо-

бедренный, голеностопные)

Протекает по типу хронического моноартрита (синовита)

СС может носить параспецифический характер (туберкулез-

ный ревматизм Понсе), проявляться артралгиями, полиартри-

том (реже моноартритом) и свидетельствует о наличии активно-

го туберкулезного процесса (легкие, лимфоузлы, гениталии)

Гонококковый

Чаще возникает у женщин в связи с более поздней диагности-

артрит

кой и отсутствием лечения гонококковой инфекции из-за стер-

тости клинической картины

Характерен моноили олигоартрит, в дебюте СС возможно

развитие полиартрита

Обычно сопровождается высокой лихорадкой, ознобами, лей-

коцитозом

Важным подтверждением диагноза является наличие кожных

поражений в виде периартикулярных пустул

Лайм-артрит

Вызывается боррелией (из рода спирохет), переносимой при

укусе иксодовыми клещами

Клиническая картина характеризуется острым, нередко реци-

дивирующим моноили олигоартритом в сочетании с мигри-

рующей эритемой в виде пятна или папулы, неврологической

симптоматикой (менингоэнцефалит), миоперикардитом

Диагноз верифицируется при выделении культуры спирохеты

или IgG-антител к ней

Параканк-

Асимметричный артрит преимущественно суставов нижних

розный

конечностей у лиц старше 65 лет

полиартрит

Чаще у женщин, в 80 % случаев диагностируют рак молочной

железы

Клиническая картина может соответствовать клинике сероне-

гативного ревматоидного артрита

Гипертро-

Первичнаяформанеассоциированассистемнымизаболеваниями

фическая

Среди вторичных причин ведущее место принадлежит злокачест-

остеоарт-

венным опухолям. Наиболее часто развивается при опухолях легких,

ропатия

особенноприаденокарциноме(в 12%случаев), атакжеприболезнях

(первичная

легких, осложненных дыхательной недостаточностью. Кроме того,

и вторичная)

развивается при мезотелиоме, метастазах почек, лимфогранулемато-

зе, тимоме, лейомиоме пищевода, остеогенной саркоме, фибросарко-

ме,недифференцированнойназофарингеальнойопухоли

Клинически проявляется утолщением концевых фаланг паль-

цев кистей и стоп за счет локальной пролиферации кожи и ко-

стной ткани, что приводит к формированию так называемых

«барабанных палочек», периоститу трубчатых костей, олиго-

или полисиновиитам

Заболевание

Рентгенологические признаки

Ревматоидный артрит

Краевые костные эрозии эпифизов

Псориатическая артропатия

Остеолиз дистальных фаланг пальцев

Остеоартроз

Подхрящевой остеосклероз, остеофиты

Подагра

Деструктивный артроз, «пробойники»

Болезнь Бехтерева

Сакроилеит,кальцификация,связокпозвоночника

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений ………………………………………………...

3

Введение …………………………………………………………….

4

1. Краткие анатомические сведения о суставах ………………….

7

2. Классификация заболеваний, сопровождающихся суставным

синдромом, и основные клинические проявления ……………….

15

3. Основные методы обследования больного с суставным син-

дромом ………………………………………………………………

17

4. Современные инструментальные методы, применяемые для

дифференциальной диагностики суставного синдрома …………

30

тоидном артрите ……………………………………………………

33

7. Диагностические критерии суставного синдрома при дефор-

мирующем остеоартрите …………………………………………..

48

8. Диагностические критерии суставного синдрома при подагре..

57

9. Диагностические критерии суставного синдрома при псориазе

62

10. Диагностические критерии реактивного артрита ……………

69

11. Суставной синдром при болезни Бехтерева ………………….

71

Ситуационные задачи ……………………………………………...

76

Приложения ………………………………………………………

81

Рекомендуемая литература ………………………………………..

89