Дифференциальная диагностика суставного синдрома в практике врача-терапевта. Учебное пособие

предлагается полоска длиной 10 см, на ней за 0 берётся отсутствие боли, а за 10 см – максимально возможная интенсивность боли. Пациенту предлагается выбрать наиболее подходящую оценку боли в данный момент.

Важным субъективным проявлением суставного заболевания является скованность (ощущение препятствия движению), отражающая либо отек синовиальной оболочки, либо растяжение сумки сустава или сухожилия жидкостью, либо изменение суставных поверхностей. Различие сроков скованности утром и после отдыха зависит от характера суставного поражения и выраженности воспаления (минуты – при артрозе, часы – при артрите).

Утренняя скованность наиболее типична для ревматоидного артрита и локализуется в этом случае прежде всего в кистях рук. При этом особенно трудно сделать первые после сна движения, в суставах появляется ощущение «густого геля» или «тугих перчаток». При анкилозирующем спондилоартрите скованность отмечается в проекции сакроилеальных сочленений (в ягодицах). По продолжительности скованности оценивается активность воспалительных артропатий.

Ощущение хруста в суставах не всегда является проявлением болезни. В ряде случаев у молодых и здоровых людей лёгкий хруст является вариантом нормы. В более позднем возрасте значительный хруст может указывать на развитие остеоартроза или какой-то иной артропатии.

Затруднение движения в суставах представляет собой следствие трёх основных причин:

–боли;

–костных и фасциально-связочных сращений;

–мышечных контрактур.

Обычно больной может самостоятельно выяснить причину возникновения этого симптома и изложить своё мнение врачу при расспросе. Например, при асептическом некрозе головки бедра причиной затруднения движения будет, прежде всего, боль, при контрактуре Дипюитрена – необратимое сокращение мышц, как последствие травмы или операции – костные или фасциально-связочные сращения.

Припухлость суставов и покраснение кожи над ними типично для воспалительных заболеваний суставов. Наиболее это заметно при остром

подагрическом артрите, пирофосфатной артропатии, артрите при острой ревматической лихорадке, инфекционных артритах, хотя может встречаться и других заболеваниях. Лишь иногда припухлость и покраснение наблюдаются при остеоартрозе, причиной этого может стать синовит (выпот в сустав) или периатрит.

Исследование суставов. Осмотр осуществляют после хорошо собранного анамнеза. Однако и во время осмотра неоднократно приходится прибегать к дополнительному опросу больного для выявления болезненности в суставах при активных и пассивных движениях, характера болей, уточнения времени вовлечения тех ли иных суставов и т.д.

21

Больной должен быть раздетым (до пределов, психологически приемлемых для него) и осмотрен стоя и лежа. Положение больного должно быть удобным с расслабленными мышцами. При осмотре обращают внимание на положение больного, положение конечностей, длину конечностей и ее частей по сравнению с другой стороной, наличие припухлостей, изменений формы и контуров суставов (дефигурация и деформация), состояние кожи над суставами, окружающих суставы мышц, появление узелков (Гебердена, Бушара, подагрических, ревматоидных и др.). При этом обращается внимание на симметрию телесной структуры и особенности формы суставов и мышечной системы. Осмотр следует сочетать с определением возможного напряжения мышц, обращая особое внимание на состояние мышц туловища при жалобах на головные боли и боли в спине.

Наибольшую информативность обеспечивает выполнение элементарных движений: сесть, лечь, совершить движения в основных суставах, продемонстрировать походку. Походка может быть анталгической, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней; спастической (узкая волочащаяся походка); семенящей (при паркинсонизме); истерической (с элементами необычности).

Специальное внимание уделяется зонам, изменение которых выявляется при скринирующем обследовании. Локальное обследование включает выявление объема активных и пассивных движений, определение припухлости и дефигурации, болезненности, измененной температуры, крепитации при движении, изменения кожи в болезненной зоне.

Необходимо различать скованность (субъективное ощущение) от реального ограничения подвижности сустава. Активные движения совершает сам больной, пассивные осуществляются врачом при полном мышечном расслаблении больного.

Объем движений: сгибание – разгибание, ротация, приведение – отведение, супинация – пронация соотносятся с нормативными величинами, что позволяет оценить функциональные возможности больного. Измерение окружности суставов производят с помощью клеенчатой сантиметровой ленты. Особое внимание обращается на суставы позвоночника и выявление признаков воспаления крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит).

Осмотр лучше начинать с суставов верхней конечности (включая височ- но-челюстные, грудинно-ключичные и ключично-акромиальные) затем переходят к исследованию суставов нижней конечности. Во время осмотра необходимо постоянно сравнивать как форму, так и объем движений исследуемого сустава и одноимённого симметричного на противоположной стороне.

При наличии изменений конфигурации сустава отмечают характер этих изменений. Так, припухлости и увеличение объема сустава появляются при острых или обострившихся воспалительных процессах за счет внутрисуставного выпота и отека периартикулярных тканей. Более значительные изменения

22

формы сустава (дефигурация и деформация) указывают на длительный хронический процесс воспалительного или дегенеративного характера.

Деформация является следствием нарушения костного скелета и может достигать значительной степени выраженности при ревматоидном артрите и остеоартрозе.

Дефигурация (неравномерное изменение формы сустава) обусловлена выпячиванием ограниченных участков, чаще всего в результате экссудации и пролиферации в периартикулярных тканях, выпота в суставную капсулу бурсита и прочих патологических процессов. При ряде заболеваний наблюдаются своеобразные изменения формы суставов. Для ревматоидного артрита характерно, как правило, симметричное поражение мелких суставов кистей, стоп.

Наиболее часто процесс локализуется в проксимальных межфаланговых, пястно- и плюснефаланговых суставах, лучезапястных сочленениях, реже – в локтевых, голеностопных и коленных суставах. В запущенных случаях ревматоидного артрита суставы деформированы настолько, что, например, кисти рук приобретают форму «ласт моржа» – пальцы кисти отклонены в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговах суставах, ульнарная девиация.

Наблюдается деформация пальцев в виде «гусиной (лебединой) шеи», деформация пальца типа «пуговичной петли» («бутоньерки»). Недаром «ревматоидную кисть» называют «визитной карточкой» заболевания. Наряду с этим при ревматоидном артрите наблюдается тугоподвижность пораженных суставов, нередко приводящих к полному анкилозированию. Ранним и постоянным внесуставным симптомом является гипо- и атрофия мышц вблизи пораженных суставов.

Кожа бывает сухой, атрофичной, а при обострении воспалительного процесса в суставе – напряженной и гиперемированной. При остеоартрозе, несмотря на системность заболевания суставного аппарата, в клинической картине преобладает обычно локальная симптоматика, связанная с наиболее пораженными суставами. По частоте поражения на первом месте стоят коленные суставы, тазобедренные, позвоночные, т.е. суставы, несущие наибольшую нагрузку.

В отличие от ревматоидного артрита, имеются существенные особенности в характере поражения суставов кисти. При остеоартрозе вовлекаются в процесс дистальные (межконцевые) межфаланговые суставы, где развиваются узлы Гебердена (деформация дистальных межфаланговых суставов за счет костных разрастаний). Общее состояние больного не страдает; нет общей утренней скованности, повышения температура тела, похудания. Напротив, у многих больных выявляется повышение массы тела.

При осмотре суставы внешне могут быть не изменены или отмечается их деформация за счет преимущественно костных разрастаний.

Пальпаторно определяются лишь отдельные локальные болевые точки в различных участках состава. Костные анкилозы не образуются. Функция

23

сустава нарушается главным образом из-за болевых ощущений и наличия «шипов». Никогда не бывает столь ранней и выраженной атрофии регионарных мышц.

При системной красной волчанке поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. Припухание суставов обусловлено периартикулярным отёком, реже – синовитом. Может развитmcя деформация мелких суставов – «веретенообразные пальцы» с атрофией межфаланговых мышц. Суставной синдром сопровождается упорной миалгией, миозитом.

При системной склеродермии хроническое поражение суставов обуславливают стойкие изменения и деформации. Например, наблюдается укорочение, деформация пальцев рук и ног. Кисти рук изменяются по типу «птичьих лап». Склеродермический полиартрит сочетается с остеолизом (чаще ногтевых фаланг), характерным поражением кожи и кальцинозом мягких тканей.

При подагрическом артрите чаще всего поражается плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, реже – суставы свода стопы, голеностопный, коленный; характерно усиление болей ночью. Пораженный палец опухает в течение нескольких часов и приобретает вид «сосиски». Незаметно для больного появляются специфические для подагры узлы («тофусы»), которые представляют собой отложения уратов (солей мочевой кислоты), окруженных соединительной тканью. Локализуются на локтях, пальцах кистей, стоп, ушных раковинах.

Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется меловатая, крошковатая жидкая масса, напоминающая зубную пасту. Свищи очень редко инфицируются. Постепенно нарастают стойкие изменения в суставах конечностей – дефигурация суставов, ограничение подвижности, деформация за счет узелковых отложений, костных разрастаний, подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст.

При реактивных артритах чаще страдают нижние конечности, при псориатическом могут поражаться суставы верхних конечностей. В отличие от ревматоидного артрита, при псориатическом типично вовлечение I и V пальцев кистей и стоп, поражение не проксимальных, а дистальных межфаланговых суставов.

При псориатическом артрите может выявляться псориаз кожи: над разгибательными поверхностями суставов, на затылке, волосистой части головы, в перианальной зоне имеются бляшки; поражение ногтей – «напёрсткообразные вдавления», онихолизис.

Пальпаторное исследование:

1. Температура кожи над пораженным суставом в сравнении с температурой кожи близлежащих частей и симметричного здорового сустава.

24

2. Болезненность в суставах и периартикулярных тканях; локализация точек; наличие ревматических или ревматоидных узелков, подагрических тофусов, фиброзита, бурсита.

Суммируя болезненные суставы, определяется число болезненных суставов (ЧБС). Наиболее распространённым инструментом для оценки болезненности суставов является индекс Ричи. Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 – боли нет; 1 – пациент говорит о том, что пальпация болезненна; 2 – пациент морщится; 3 – пациент отдёргивает руку или отстраняется от исследователя.

Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет от 0 до 78 баллов, т.к. некоторые суставы объединяются в группы (табл. 5).

3. Припухлость суставов и с чем она связана. Припухлость может быть вызвана выпотом в полость сустава, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, например, бурситом или тендинитом, разрастанием кости или внутрисуставными жировыми утолщениями (подушками). Суммируя число припухших суставов, определяют число припухших суставов (ЧПС).

При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 – нет припухлости; 1 – есть припухлость (видимая или пальпируемая); максимальное значение – 44 балла. Ощупыванием суставов удается выявить в них так называемую флюктуацию (зыбление) – своеобразное пальпаторное ощущение колебания жидкости в случае наличия выпота в полости сустава. По наличию выпота (синовита) определяется воспалительный индекс.

5. Пальпацией можно установить наличие шумов (хруста, треска, крепитации). Для определения хруста нужно охватить ладонью больной сустав, а другой рукой производить движения в этом суставе. Шумы можно услышать даже на расстоянии. Хруст чаще всего бывает обусловлен неровностью суставных поверхностей, вследствие частичного разрушения или полного исчезновения суставного хряща; при этом может быть в отличие от хруста, который может быть у здоровых людей, патологический хруст сопровождается болью и слышен в течение всего периода движения. Кроме того, можно определить посторонние тела в полости сустава «суставные мыши», которые чаще определяются в коленном суставе. Данные симптомы чаще отмечаются при дегенеративных заболеваниях суставов.

Для диагностики ревматоидного артрита используют тест бокового сжатия мелких суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых), стоп и лучезапястных. При поражении этих суставов, больные реагирует на небольшое боковое сжатие, рукопожатие.

Измерение конечностей и суставов. Измеряют длину конечностей и окружность суставов сантиметровой лентой. Длина верхней конечности измеряется от верхушки акромиального отpocтка до конца III пальца кисти.

25

Длина нижней конечности измеряется от верхней ости подвздошной кости до верхушки наружной лодыжки, или подошвенного края пятки.

Измерение окружности имеет целью определить увеличение объема суставов и степень развития мускулатуры (определение мышечной атрофии). Это измерение производится сантиметровой лентой на точно определённой анатомической высоте. Тaк, например, область коленного сустава можно измерять над верхним краем надколенника, через середину и у нижнего края надколенника.

Определение степени подвижности суставов. Степень и тип движе-

ния нормального сустава зависит от формы суставных поверхностей, от действия связок и функции мышц. Различают активные и пассивные движения. При исследовании активных движений – определяют крайние границы движений, совершаемых самим больным по просьбе врача. За крайний предел пассивных движений принимается то положение, при котором движение в суставе, совершаемое врачом-исследователем, вызывает у больного появление резкой боли.

Объем движений в суставах определяется с помощью угломера (гониометра). Используются следующие гониометрические показатели:

плечевые суставы: сгибание с фиксацией лопатки 90°; сгибание с лопаткой 180°; разгибание с лопаткой 45°; отведение с фиксацией лопатки 90°; отведение с лопаткой 180°; приведение 45°; внутренняя ротация 90–70°; наружная ротация 90°;

локтевые суставы: сгибание 140–160°; разгибание 0°; внутренняя ротация 90°; наружная ротация 90°;

лучезапястный сустав: сгибание 80°; разгибание 70°; ульнарное отведение 50°; радиальное отведение 30°;

тазобедренные суставы: сгибание согнутой в колене ноги 120–130°; сгибание прямой ноги 90°; разгибание 15° (положение на животе); отведе-

ние 45°; приведение 20°; внутренняя ротация 45°; наружная ротация 45°;

rоленные суставы: сгибание 130°; разгибание 0°;

голеностопные суставы: сгибание 45°; разгибание 20°.

При гониометрии наряду с нормальной и ограниченной подвижностью может выявляться гипермобильность – патологическая подвижность, разболтанность суставов.

Дополнительные жалобы позволяют более близко подойти к определению природы заболевания пациента. Так, например, плохая переносимость солнечного света (фотосенсибилизация) в сочетании с указанием на лихорадку, выпадение волос, язвочки в ротовой полости может указывать на наличие системной красной волчанки. Появление на коже бляшкообразных высыпаний, часто сопровождающихся зудом, изменение ногтей могут подтвердить диагноз псориатического артрита.

26

Выявление жалоб на «ощущение зуда и песка в глазах», болезненности или резей при мочеиспускании указывает на высокую вероятность реактивного артрита.

Одышка, поперхивание при употреблении сухой пищи уплотнение кожи типично для системной склеродермии.

Лихорадка может наблюдаться у больных с системными формами ревматоидного артрита (синдромы Фелти и Стилла), при остром подагрическом артрите, инфекционных артритах, системных заболеваниях соединительной ткани и т.д.

Для уточнения конкретного ревматологического заболевания существенное значение имеют так называемые «внесуставные» проявления. Часть из них описана выше (например, тофусы, «барабанные палочки» и т.д.). Наиболее значимыми при объективном исследовании могут стать изменения со стороны кожных покровов и их придатков, слизистых оболочек, околосуставных мягких тканей и органа зрения.

Скульптурно-функциональное обследование больного дополняется анализом физикальных данных, полученных при оценке состояния систем, поражение которых характерно для некоторых ревматических заболеваний: состояние сердца и сосудов (клинические признаки кардита, васкулита), легких (пневмонит, плеврит), желудочно-кишечного тракта (расширение пищевода, язвенное поражение кишечника), мочеполовой системы (нефрит, уретрит), глаз (увеит, ирит, иридоциклит), нервной системы (менингоэнцефалит, невриты), кожи (различные варианты экзантем), сочетающиеся с лихорадкой.

Изменения со стороны кожи. Для выявления псориаза кожи и ногтей целесообразен не только осмотр типичных локализаций (на разгибательных поверхностях суставов), но и «скрытых» локализаций (волосистая часть головы, подмышечные впадины, промежность, ягодичные складки, пупок).

Наблюдаются своеобразные изменения ногтей – множественные точечные дефекты (ноготь в виде напёрстка) и подногтевой гиперкератоз. Наличие кожного псориаза – маркёр псориатического артрита. Кератоз ладоней и подошв (кератодермия) типична для реактивных артритов и синдрома SAPHO (эритематозные пятна, трансформирующиеся в пустулы, а затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки).

Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у больных с острой ревматической лихорадкой, клещевым боррелиозом и системной красной волчанкой. При этом эритема может иметь ряд особенностей, типичных для различных нозологических форм. Так, при острой ревматической лихорадке кольцевидная эритема (обычно в виде множественных элементов) может сохраняться всего несколько часов и позднее рецидивировать, иногда держаться длительно. Она никогда не появляется на лице, а возникает на коже туловища и проксимальных отделов конечностей.

Кольцевидная эритема наблюдается у больных подострой красной волчанкой – в этом случае она может локализоваться на лице. При клещевом

27

боррелиозе кольцевидная эритема появляется как единичный элемент в месте укуса клеща. Для системной красной волчанки и парвовирусной инфекции характерна кожная «бабочка» (эритематозные высыпания на щеках и носу).

При волчанке сыпь может носить стойкий характер, появляться и/или усиливаться в связи с инсоляцией. Сетчатое (древовидное) ливедо (livedo reticularis) – характерное проявление антифософолипидного синдрома и системной красной волчанки, а также узелкового полиартериита. Для саркоидоза характерны фиолетово-красные выпуклые очаги на лице («ознобленная волчанка») представляют собой узелки буровато-синюшного цвета, мелкие или более крупные.

Саркоидные узелки характеризуются наличием «пылинок» при диаскопии. Кроме того, при саркоидозе часто встречается узловатая эритема в сочетании с полиартритом. Изолированно без поражения суставов это проявление наблюдают при многих заболеваниях, например, при кишечных и носоглоточных инфекциях, приёме оральных контрацептивов и т.д.

Длительно существующая эритематозная пятнистая сыпь или эритематозныепапулысчешуйками(симптом Готтрона) вобластисуставовхарактерныдля дерматомиозита. Кроме того, при дерматомиозите наблюдается периорбитальный отёк и эритематозными изменениями век (гелиотропная сыпь – по имени цветов гелиотропусов, имеющих лиловый оттенок), гелиотропная сыпь может наблюдатьсянаобластишеииверхнейчастирук(симптом «шали»).

Аналогичные эритематозные высыпания можно увидеть также при системной красной волчанке и смешанных заболеваниях соединительной ткани. Наряду с эритематозными изменения кожи при дерматомиозите наблюдается симптом «руки механика» – шелушение и трещины кожи на кончиках пальцев рук.

Пятнистая кореподобная эритематозная сыпь на груди, животе и проксимальных отделах конечностей у пациента с лихорадкой и артритом наблюдается при синдроме Стилла. Для этой сыпи типичен феномен Кебнера (потирание кожи в «подозрительном» месте приводит к образованию стойкого участка покраснения). Наличие уплотнений кожи (плотный отёк кожи) типично для системной склеродермии. Выраженность уплотнения кожи оценивают при пальпации по 4-балльной шкале: 0 – уплотнения нет; 1 – незначительное уплотнение; 2 – умеренное уплотнение; 3 – выраженное уплотнение (невозможно собрать складку).

Кожный счёт определяется отдельно в каждой из областей: на лице, груди, животе, на симметричных участках конечностей – пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бёдрах, голенях и стопах. Наряду с уплотнением кожи для системной склеродермии характерно наличие индурации, атрофии, гиперпигментации, изъязвления кожи, телеангиоэктазии.

Для системных васкулитов с поражением мелких сосудов (геморрагический васкулит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа – Стросса, микроскопический полиангиит) характерна паль-

28

пируемая пурпура (слегка возвышающаяся над кожей геморрагическая сыпь, не связанная с тромбоцитопенией). Язвы, некрозы кожи в области голеней типичны для ревматоидного артрита, болезни Крона, системных васкулитов, особенно криоглобулинемического васкулита.

Точечные безболезненные некрозы кожи в области мякоти пальцев кистей и вокруг ногтевого ложа (дигитальный артериит) типичны для ревматоидного артрита, а также для системных некротизирующих васкулитов. Болезненные рецидивирующие, самозаживающие язвы в области наружных половых органов, мошонки типичны для болезниБехчета. Ксантелазмы, ксантомы над суставами и сухожилияминаблюдаютпридислипидемии(гиперхолестеринемии).

Диффузная гиперпигментация кожи с бронзовым оттенком – признак гемохроматоза. Синевато-фиолетовая, грифельно-серая окраска ушных раковин, хрящей носа строго специфична для охроноза (характерны также тёмное окрашивание мочи, пота и слёзной жидкости). Папулы, узелки телесного или красновато-коричневого цвета над суставами пальцев и вокруг ногтей в сочетании с деструктивным поражением суставов кистей характерны для мультицентрического ретикулогистиоцитоза.

Ревматоидные узелки располагаются обычно в области локтевых суставов, на разгибательной поверхности предплечий, на пальцах кистей, безболезненны, выявляются у больных с серопозитивным вариантом ревматоидного артрита. Могут располагаться субпериостально, в этом случае неподвижны. Аналогичного вида узелки могут встречаться при амилоидозе, кальцинозе мягких тканей, подагре, гиперхолестеринемии, системной красной волчанке, кожной анулярной гранулёме, мультицентрическом ретикулогистиоцитозе. Изменения со стороны слизистых оболочек.

Рецидивирующий афтозный стоматит типичен для болезни Бехчета. Он также может встречаться при системной красной волчанке, болезни Крона. Безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта характерны для реактивного артрита. Очаговые изменения слизистой оболочки полости рта возможны при псориазе.

Изменения слизистой гениталий по типу кольцевидного (цирцинарного) баланита, которые представляют собой везикулы с последующим образованием безболезненных эрозий, характерны для реактивного артрита и других вариантов спондилоартритов. Наличие единичных или множественных безболезненных геморрагических макул или папул типично для гонореи, но может встречаться также при менингококковом сепсисе.

Изменения глаз. Наиболее распространен иридоциклит (передний увеит), который наблюдается при спондилоартритах, ювенильных артритах, болезни Бехчета. Сухой кератоконъюнктивит типичен для синдрома и болезни Шёгрена. Острый конъюнктивит может наблюдаться при реактивном артрите. Эписклерит, склерит могут встречаться при ревматоидном артрите, системных васкулитах.

29

4. СОВРЕМЕННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА

Арсенал лучевых и инструментальных методов диагностики ревматологических заболеваний в настоящее время обширный. Каждый из них обладает определенными диагностическими возможностями, поэтому их использование должно быть оправдано с точки зрения как медицинских показаний, так и экономических. Одни методы безвредны или почти безвредны для человека, другие имеют определенную агрессивность к биологическим объектам.

Одни методы отличаются доступностью и дешевизной (рентгеноскопия, рентгенография, УЗИ). Другие нередко труднодоступны и дороги (компьютерная рентгенография, сканирование, артроскопия и др.).

Перечень лучевых и инструментальных методов исследования, используемых в ревматологии:

–рентгеноскопия и рентгенография;

–прицельная рентгенография с прямым увеличением изображения;

–стандартная рентгенография с использованием специализированной рентгеновской пленки и соответствующими ей усиливающими экранами в кассетах;

–магнитно-резонансная томография;

–спиральная компьютерная томография;

–тепловизионное исследование;

–ультразвуковое исследование;

–сцинтиграфия;

–контрастная артрография;

–пункция сустава;

–артроскопия;

–денситометрия;

–капилляроскопия;

– биопсия.

Объектами лучевого и инструментального исследования являются:

–сустав в целом;

–сочленяющиеся костные образования;

–капсула сустава;

–синовиальная оболочка;

–синовиальная жидкость;

–суставная щель;

–параартикулярные ткани и образования (мышцы, связки, синовиальные сумки, сухожилия, их влагалища);

30