Дифференциальная диагностика суставного синдрома в практике врача-терапевта. Учебное пособие

пар суставных поверхностей. В данную группу входят локтевой, лучезапястный, голеностопный суставы, см членения костей запястья и предплюсны.

Комплексным суставом, articulatio complexa, называют такой сустав, полость которого полностью или частично разделена на две части суставным диском или менисками. Сюда относятся височно-нижнечелюстный, грудиноключичный, коленный суставы. Комплексный сустав обладает анатомическими и функциональными особенностями. Так как форма суставного диска обычно двояковогнутая, то обе его стороны можно рассматривать как суставные впадины, которые сочленяются с суставными головками костей, образующих сустав.

Движения в обеих частях сустава могут быть различными. Например, при опускании нижней челюсти происходит сращение ее головки в нижней части височно-нижнечелюстного сустава, а верхняя поверхность суставного диска скользит по суставной поверхности височной кости, так что диск перемещается на суставной бугорок. Таким образом, наличие диска усложняет механизм движений в суставе.

По функциональному признаку выделяют комбинированные суставы, articulationesc kombinatae. Это анатомически раздельные суставы, которые всегда вместе участвуют в движениях. Комбинированными суставами являются правый и левый височно-нижнечелюстные, сустав головки ребра и ре- берно-поперечный сустав и ряд других.

Рассматривая суставы, можно видеть, что суставные поверхности имеют различную форму. Принято сравнивать форму суставных поверхностей с известными геометрическими телами – шаром, эллипсоидом и цилиндром. Все суставные поверхности обладают некоторой кривизной, совершенно плоских поверхностей нет. Поэтому выделяемые в анатомии плоские суставы, articulationes pianae, в действительности не являются таковыми; их суставные поверхности можно рассматривать как участки шара большого радиуса. К плоским суставам относят дугоотростчатые, запястно-пястные суставы II–V пальцев, крестцово-подвздошный, межберцовый, предплюсноплюсневые суставы.

Шаровидными являются сустав головки ребра, плечевой, плечелучевой, таранно-ладьевидный суставы.

Чашеобразный сустав, articulatio cotilica, представляет разновидность шаровидного. В скелете имеется лишь одно сочленение такого вида – тазобедренный сустав.

Эллипсоидные суставы, articulationes ellipsoideae, имеют поверхности, которые можно сравнить с куском яичной скорлупы. К данному виду суставов относятся ключично-акромиальный, лучезапястный суставы. Эллипсоидные поверхности, как и сфероидные, или выпуклые, или вогнутые во всех направлениях. Их общее геометрическое свойство состоит в том, что они обладают положительной кривизной. Если на такой поверхности построить треугольник, то сумма его углов будет больше 180 градусов.

11

Противоположным свойством обладают поверхности седловидных суставов, articulationes seilares, которые в одном направлении выпуклы, а в другом – противоположном направлении – вогнуты. Седловидные поверхности являются поверхностями с отрицательной кривизной, построенный на них треугольник имеет сумму углов меньше 180°. К седловидным суставам принадлежат грудиноключичный, запястно-пястный сустав большого пальца кисти, пяточно-кубовидный сустав.

Мыщелковый сустав, articulatio condylaris, представляет такой вид соединения, при котором одна кость сочленяется с другой посредством двух раздельных поверхностей. Каждая из этих суставных поверхностей носит название мыщелка, независимо от того, является ли она выпуклой или вогнутой. Таково строение коленного сустава, в котором два мыщелка бедренной кости сочленяются с двумя мыщелками большеберцовой кости. К мыщелковым суставам относят также антлантозатылочный и височно-нижнечелюстной суставы. Форма суставных поверхностей у них приближается к эллипсоидной.

Суставы с цилиндрическими поверхностями бывают двух видов. Блоковидный сустав, ginglymus, устроен наподобие дверной петли. Типичным представителем вида является межфаланговый сустав. Ось выпуклой суставной поверхности, расположенной на головке фаланги пальца, перпендикулярна оси самой кости; блок имеет небольшой гребешок, который направляет его движения.

К блоковидным суставам относятся также плечелоктевой и голеностопный. Вращательный сустав, articulatio trochoidea, образован цилиндрическими поверхностями, которые расположены иначе чем в блоковидном суставе; ось выпуклой суставной поверхности идет в направлении продольной оси самой кости, а не перпендикулярна ей, как в случае блоковидного сустава. К вращательным суставам принадлежат атланто-осевой, ребернопоперечный, лучелоктевые и подтаранный суставы.

Форма суставов стоит в тесной связи с их функцией. В суставах осуществляется движение костей относительно друг друга. Каждая отдельно взятая кость, если рассматривать ее как физическое тело, может совершать поступательные движения по трем направлениям и вращаться вокруг трех взаимно перпендикулярных осей. Соответственно этому она имеет шесть степеней свободы. В скелете кость утрачивает часть степеней свободы, поскольку суставы позволяют осуществлять лишь вращательные движения вокруг одной, двух или трех взаимно перпендикулярных осей. Количеством осей вращения и определяется число степеней свободы отдельных звеньев скелета.

Движения, осуществляемые вокруг сагиттальной, фронтальной и вертикальной осей, определяют как сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси и собственно вращение вокруг вертикальной оси; последняя представляет, как правило, механическую ось самой кости. В качестве особого вида рассматривают круговое дви-

12

жение, или циркумдукцию, при которой периферический конец кости движется по окружности.

При любом движении, кроме вращения вокруг собственной оси, каждая точка кости описывает в пространстве некоторую кривую линию. Число степеней свободы и типы движений в суставах зависят от формы суставных поверхностей. К одноосным суставам с одной степенью свободы относятся блоковидные и вращательные суставы. Двухосными с двумя степенями свободы являются эллипсоидные, седловидные и мыщелковые суставы. К многоосным суставам с тремя степенями свободы принадлежат шаровидные и плоские суставы.

Важное значение имеет в артрокинематике понятие о конгруэнтности суставов. Как мы уже видели, суставные поверхности имеют почти всегда различную площадь и кривизну. Поверхности, которые полностью соответствуют друг другу, называются конгруэнтными. Если такое соответствие отсутствует, говорят о неконгруэнтных поверхностях. Если сравнить тазобедренный и плечевой суставы, то можно видеть, что в тазобедренном суставе сочленяющиеся поверхности более подходят одна к другой, нежели в плечевом суставе. Поэтому тазобедренный сустав является в большей степени конгруэнтным.

Конгруэнтность поверхностей в каждом суставе не является постоянной, она изменяется при движениях и в зависимости от нагрузки. При нагрузках на суставы, благодаря эластичности хряща, площадь контакта суставных поверхностей возрастает, и конгруэнтность поверхностей увеличивается. Это способствуетболееравномернойпередаченагрузкинасуставныеконцыкостей.

Развитие и возрастные изменения суставов

Образование суставов в онтогенезе тесно связано с развитием костей. Скелет проходит бластемную, хрящевую и костную стадии. При формировании хрящевых закладок костей в мезенхимальной бластеме остаются промежуточные зоны, в которых не происходит развития хрящей. В этих местах и развиваются суставы.

Зоны формирования плечевого и локтевого суставов намечаются на 6-й неделе эмбрионального периода у зародыша 12 мм длины, зоны тазобедренного и коленного суставов – у зародыша 13 мм. У эмбриона 14 мм уже вырисовываются характерные очертания суставных концов костей. На 7-й неделе у зародышей 16–20 мм длины происходит дифференцировка основных элементов сустава, расчетливо различаются промежуточная зона, суставная капсула с ее фиброзной и синовиальной мембранами и перихондрий.

Начинается формирование суставного хряща. Путем разжижения центральной части промежуточной зоны образуется суставная полость. В различных суставах появление полости происходит не одновременно. На 6–7-й неделе образуется полость в плечевом и коленном суставах, на 8–9-й неделе – в локтевом и лучезапястном, на 10–11-й неделе – в височно-нижнечелюстном и голеностопном и т.д. Внутрисуставные образования (диски, мениски, прохо-

13

дящие через сустав сухожилия) закладываются на месте, а не мигрируют в полость сустава извне.

У новорожденного ребенка все элементы сустава анатомически сформированы, однако их тканевая структура значительно отличается от окончательной. Суставные концы костей при рождении целиком состоят из хряща, окостенение большинства эпифизов начинается на 1-м или 2-м году жизни и продолжается до пубертатного периода.

Суставной хрящ имеет у новорожденных и в первые месяцы жизни волокнистое строение. Перестройка хряща идет очень интенсивно в первые три года жизни, затем она замедляется и окончательно затухает в период с 9 до 14 лет. К 14–16 годам суставный хрящ приобретает строение типичного гиалинового хряща.

В синовиальной мембране после рождения увеличиваются число и размеры складок и ворсинок, происходит развитие сосудистой сети и нервных окончаний. В возрасте 6–10 лет усложняется строение ворсинок, часть их приобретает разветвленную форму. От 3 до 8 лет наблюдается усиленная коллагенизация суставной капсулы и связок, в фиброзной оболочке возрастает содержание коллагеновых волокон и их толщина. В подростковом периоде происходит утолщение суставной капсулы. В 15–16 лет наступает охрящевение внутрисуставных образований. Окончательного развития суставы, как и кости, достигают к 22–25 годам.

В пожилом и старческом возрасте в суставно-связочном аппарате происходят значительные изменения, в основе которых лежат глубокие ультраструктурные и биохимические процессы, протекающие в соединительной ткани. Они заключаются в обеднении тканей водой, уменьшении содержания хондроцитов и нарастании волокнистых структур, изменении свойств коллагена, дегенерация эластических волокон.

Основное вещество хряща начинает изменяться уже в третьем десятилетии жизни. В пожилом возрасте идет процесс обызвествления суставных хрящей, а в старческом периоде в них может происходить отложение кости. Суставные хрящи становятся тоньше, и на рентгеновских снимках отмечается сужение промежутков между суставными концами костей. Изменения в суставном хряще, капсуле и связках приводят к уменьшению объема движений в суставах. Аналогичные изменения описаны в межпозвоночных дисках. Сопротивление дисков сжатию снижается после 60 лет. Снижается также предел прочности на разрыв связок, укрепляющих крупные суставы.

Аномалии суставов связаны с нарушениями развития костей и мышц. Недоразвитие суставной впадины или головки приводит к врожденному вывиху, например, в плечевом или тазобедренном суставе. Недоразвитие окружающих мышц влечет за собой врожденные контрактуры суставов с ограничением движений. При аномальных синостозах, например, сращении позвонков, костей предплечья, запястья или предплюсны, соответствующие суставы, естественно, не формируются.

14

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ, И ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Заболевания, сопровождающиеся суставным синдромом, делятся на воспалительные и невоспалительные (табл. 1).

Основными субъективными проявлениями суставного синдрома являются боли и нарушение (ограничение) подвижности (табл. 2). Боль в суставе является самым ранним, а иногда единственным субъективным симптомом их поражения, однако механизм возникновения боли при поражении суставов различного характера неодинаков.

15

В возникновении болей в суставе важную роль играют механические факторы – механическая перегрузка сустава, растяжение сухожильносвязочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки, микроциркуляторные расстройства, обменные нарушения в костной ткани, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений.

Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются веществаалгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса. Боль при СС преимущественно ноцицептивная и возникает тогда, когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы (ноцицепторы).

Последние находятся в синовиальной оболочке, фиброзной капсуле суставов, периосте костей, адвентиции микрососудов, связках и сухожилиях. Их нет в хряще и менисках. Возникновение боли связывают с раздражением окончаний чувствительных нервов синовиальной оболочки суставной капсулы продуктами воспаления, иммунных реакций, токсинами, кристаллами солей (например, уратами), остеофитами и др.

Типичная локализация артритов

–акромиально-ключичный сустав: остеоартроз;

–лучезапястный сустав: ревматоидный артрит, остеоартроз;

–проксимальные межфаланговые суставы кисти: ревматоидный артрит, вирусный полиартрит, системная красная волчанка;

–дистальные межфаланговые суставы кисти: остеоартроз, псориаз, подагра, ревматоидный артрит;

–плюснефаланговый сустав большого пальца: остеоартроз, подагра,

ревматоидный артрит;

–другие плюснефаланговые суставы: ревматоидный артрит, подагра;

–проксимальные межфаланговые суставы стопы: псориаз, синдром

Рейтера;

–височно-нижнечелюстной сустав: ревматоидный артрит;

–шейный отдел позвоночника: ревматоидный артрит, остеоартроз,

спондилоартропатии; плечевой сустав: ревматоидный артрит;

–грудной отдел позвоночника: спондилоартропатии;

–локтевой сустав: ревматоидный артрит;

–поясничный отдел позвоночника: остеоартроз, спондилоартропатии;

–крестцово-подвздошные суставы: спондилоартропатии;

–тазобедренный сустав: остеоартроз, ревматоидный артрит;

–коленный сустав: остеоартроз, подагра (у лиц старше 60 лет), ревматоидный артрит, гемофилия, спондилоартропатии, саркоидоз, подагра;

–голеностопный сустав: ревматоидный артрит, спондилоартропатии (синдром Рейтера), подагра.

16

3.ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ССУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ

При обследовании больного с суставным синдромом необходимо рассматривать опорно-двигательный аппарат как единое образование, включающее не только суставы, но и околосуставные элементы – сухожилия, синовиальные сумки, мышцы, поэтому осмотр и опрос больного включают анализ состояния всей системы.

Расспрос больного. При расспросе ревматологического больного могут отмечаться следующие жалобы:

боли в суставах, позвоночнике, мышцах, связках, сухожилиях (необходимо уточнять их локализацию, ритм, интенсивность и иррадиацию, факторы их вызывающие, усиливающие или ослабляющие, связь с движением);

скованность по утрам (важно выяснить её продолжительность, преимущественную локализацию);

затруднение движения в суставах (стоит выяснить её причину – боль, костные и фасциально-связочные сращения, мышечные контрактуры);

ощущение хруста в суставах;

припухлость суставов и покраснение кожи над ними;

общие проявления (недомогание, слабость, повышение температуры тела, непереносимость солнечного света, изменения кожи или слизистых –

высыпания, язвочки, изменения окраски кожи пальцев и резкая болезненность при этом, боль и жжение при мочеиспускании, ощущение «песка в глазах» и т.д.).

При расспросе анамнеза настоящего заболевания крайне важно уточнить дебют болезни. При многих ревматических болезнях дебют является чрезвычайно важным показателем диагноза. Например, при ревматоидном артрите в дебюте наиболее типично симметричное поражение II–IV пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей рук или II–IV плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых стоп; при подагре, псориатическом или реактивном артритах часто заболевание начинается с острого припухания и покраснения I пальца стопы.

При спондилоартритах типичным дебютом может стать боль и скованность воспалительного ритма в спине, в проекции сакроилеальных сочленений, увеит, энтезит. При реактивном артрите на первый план могут выступать явления мочеполовой инфекции или конъюнктивита, на которые в дальнейшем наслаиваются признаки олигоартрита.

Особенно ценным является уточнение предполагаемого провоцирующего или причинного фактора. В случае подагры им может быть обильное употребление мяса, икры рыб, бобовых, красного вина, переохлаждение, травма. При острой ревматической лихорадке – тонзиллит или фарингит за 2–3 недели до начала болезни; при реактивном артрите – уретрит или расстройство стула за 1–6 недель; при системной красной волчанке – эпизод ин-

17

соляции; при травмах, разрывах суставной капсулы, связок, сухожилии – эпизод травмы.

Далее необходимо уточнить последовательность вовлечения суставов. Выяснить закономерности течения заболевания: смену обострений и ремиссий, выставленные диагнозы, эффективность терапии. Так, например, назначение больному с ревматоидным артритом санаторно-курортного лечения с использованием активных природных факторов (грязи, минеральные воды) обязательно вызовет обострение болезни, а при остеоартрозе принесёт существенное облегчение состояния.

В анамнезе жизни стоит сделать акцент на факторах риска: наследственной предрасположенности, перенесённых заболеваниях и принимаемых лекарствах, беременностях и родах, неразборчивом половом поведении (промискуитете) и т.д. Правильность и эффективность выяснения этого раздела истории болезни зависит от искусства врача.

Боли в суставах (артралгии) являются наиболее частой жалобой больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Они могут быть слабыми и не влиять на общее состояние, в этом случае больные редко акцентируют на них внимание и говорят о них только при целенаправленном выявлении. При более выраженных болях активность пациента существенно ограничивается, возникает необходимость приёма анальгетиков, а это резко нарушает качество жизни больного.

Локализация суставной боли может иметь также большое значение для правильной диагностики. При появлении боли, например, в коленном суставе необходимо учесть основные варианты причин такого симптома и организовать дальнейшее физикальное и/или лабораторно-инструментальное обследование таким образом, чтобы уточнить природу этих болей.

Больные часто не могут достаточно точно указать локализацию болевого синдрома(вруке,ноге,спине),что требует уточняющихвопросов,поэтому:

1) необходимо четко определить локализацию болевых ощущений; следует попросить пациента указать место максимальной болезненности и очертить площадь ее распространения; боль, диффузно распространяющаяся по конечности, может иметь сосудистое или неавральное происхождение; зона иррадиации суставной боли выделяется большей ее «глубиной», нечеткостью границ, соответствием границам дерматома (сегментарно), тем, что массаж области отраженной боли, как правило, приносит облегчение, в отличие от давления на зону непосредственного происхождения боли;

2)качественная характеристика боли малоинформативна. Исключение составляют: (а) острые стреляющие боли, имеющие сегментарную иррадиацию, соответствующую зоне ущемленного корешка или нерва; (б) интенсивная (нетерпимая) боль, типичная для кристаллического артрита;

3)не следует забывать об определении факторов, усиливающих или уменьшающих боль, и о характеристиках начала и длительности боли. Боль,

связанная с движением сустава, указывает на «механическое» ее происхож-

18

дение (физическая перегрузка сустава, растяжение его сухожильно-связоч- ного аппарата, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др.).

Боль в покое или боль более сильная в начале движения, чем в конце, указывает на выраженный воспалительный процесс (синовит). Такие боли чаще усиливаются во второй половине ночи. Ночная боль свидетельствует о повышении внутрикостного давления (асептический некроз кости, коллапс костной ткани в зоне выраженной артропатии). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» – частый признак метастазов опухолей. Беспричинная интенсивная боль, уменьшающаяся в ряде случаев без лечения, характерна для микрокристаллических артритов (подагра, псевдоподагра).

Провоцирующими факторами могут быть физическая нагрузка, растяжение суставной сумки и связок, а также остеопороз, остеомаляция, разрастание костной ткани (остеофиты). При детализации жалобы необходимо выяснить локализацию, характер, интенсивность, связь с движением, длительность, время появления, постоянство боли. Чрезвычайно важно уточнить характеристику боли, испытываемой больным, для этого врач предлагает варианты описания болевого симптома – режущие, ноющие, колющие, пульсирующие и т.д.

Больной выбирает из предлагаемого перечня или называет свой вариант. Кроме того, необходимо определить сопутствующие ощущения – покалывание, онемение, скованность. Выясняется продолжительность болей, их интенсивность, эффективность применения анальгетиков (в частности, нестероидных противовоспалительных средств – диклофенака, кетопрофена, целекоксиба, эторикоксиба,нимесулидаит.д.),миорелаксантов(мидокалма,сирдалуда).

Наиболее общее описательное свойство боли дают понятия «механический» и «воспалительный» ритмы. Разделив по типичным признакам боли на эти два типа, врач вполне может формулировать диагностическую гипотезу о природе заболевания, приведшего к возникновению болей. Так, боли механического ритма обычно возникают при дегенеративных процессах, среди которых остеоартроз, дорсопатии дегенеративного характера (привычный тер- 6 мин. – остеохондроз), а боли воспалительного типа встречаются при воспалительных артропатиях (ревматоидный, псориатический, инфекционный артриты, анкилозирующий спондилоартрит и т.д.).

Боли в спине. В целом боли в спине могут быть обусловлены врождёнными аномалиями (люмбализация, spina bifida и т.д.), травмами (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.), артритами (анкилозирующим спондилоартритом, реактивным артритом, ревматоидным артритом и др.), другими заболеваниями позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма и др.), проекционными болями при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.), заболеваниями мочеполовых органов.

Боли в спине, по аналогии с болями в суставах, подразделяются на боли воспалительного и механического ритма. Первые типичны для воспали-

19

тельных заболеваний позвоночника, например, поражение шеи при ревматоидном артрите (шею называют «пятой конечностью»), поражение осевого скелета и сакроилеальных сочленений при анкилозирующем спондилоартрите и других спондилоартритах. Вторые типичны для дегенеративно-дистро- фических поражений позвоночника, например, для спондилоартроза, остеопороза, спондилёза и др.

В клинической практике особое значение имеют боли в нижней части спины (между XII парой рёбер и ягодичными складками). О воспалительном характере хронических болей в нижней части спины принято говорить в том случае, если они имеют следующие признаки:

боли длятся не менее 3 месяцев,

возраст менее 50 лет;

сопровождаются утренней скованностью в течение более 30 мин..;

уменьшаются после упражнений и не ослабевают в покое;

пробуждение вследствие болей во второй половине ночи;

альтернирующая (перемежающая) боль в ягодицах.

При наличии любых двух из этих признаков чувствительность обнаружения воспалительного поражения позвоночника (у пациентов с хронической болью в нижней части спины) составляет 70,3 %, а специфичность 81,2 %; при наличии трёх или четырёх признаков 33,6 и 97,3 %.

Обнаружение воспалительного поражения позвоночника позволяет думать прежде всего об анкилозирующем спондилоартрите. Боли в мышцах также отличаются разнообразием. При вовлечении в патологический процесс всей мышечной ткани они носят распространённый характер. Такие боли, а также выраженная мышечная слабость, усиливающаяся при движении, могут наблюдаться при воспалительных миопатиях (дермато/полимиозите).

Локальные боли обычно позволяют более точно определить их причину. Острые боли в отдельных мышцах или группах мышц, возникающие зачастую после переохлаждения, указывают на миозит. Боли в икроножных мышцах при ходьбе («перемежающаяся хромота»), исчезающие в покое, сопровождающиеся зябкостью в ногах даже в тёплую погоду, особенно на фоне сахарного диабета, длительного стажа курения возникают в результате стенозирования артерий нижних конечностей (атеросклероз магистральных сосудов ног, облитерирующий тромбангиит и др.).

Мышечные боли могут быть следствием паразитарных заболеваний (цистецеркоза, трихинеллёза), инфекций, травм, воздействия профессиональных факторов (вибрации, гиперили гипотермии). Боли в области связок, сухожилий, в местах их прикрепления к костям характерны для тендинитов, периартритов, они зачастую проецируются на суставы, усиливаются при проведении пальпации.

Для оценки выраженности (интенсивности) боли в настоящее время широко используются условные балльные методики или 10-сантиметровая визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли. В последнем случае больному

20