Гигиенические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Учебное пособие

творными микроорганизмами и биологически активными химическими соединениями (остатки лекарственных средств, дезинфектантов) отходы медицинских учреждений представляют серьезную опасность в эпидемиологическом и экологическом отношении.

Медицинские отходы - это все отходы, образующиеся в лечебно - профилактических и других медицинских учреждениях любой формы собственности; в научно-исследовательских институтах и учебных заведениях медицинского профиля; в аптеках, на предприятиях по производству иммунобиологических препаратов; отходы, образующиеся при оказании медицинской помощи в учреждениях и организациях других министерств и ведомств (санатории, профилактории, школы, предприятия и др.).

Понятие "медицинские отходы" включает как отдельный самостоятельный подвид операционные и патолого-анатомические отходы — отходы, образующиеся в процессе медицинской деятельности, содержащие части тела, органы и ткани, абортивный материал, плаценты, пуповины, кровь

идругие биологические жидкости организма.

Кмедицинским отходам следует относить и фармацевтические отходы - лекарственные средства с истекшим сроком годности, фальсифицированные, непригодные к использованию в качестве лекарств. Отходы фар-

мацевтической промышленности являются отходами производства.

Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в стране настоятельно выдвигают для решения проблему обезвреживания, переработки и уничтожения отходов лечебно-профилактических организаций.

Все лечебно-профилактические учреждения независимо от их профиля и коечной мощности, использующие средства диагностики, лечения и реабилитации больных, образуют в результате своей деятельности различные по фракционному составу медицинские отходы. Изменение структуры нозологических форм заболеваний, внедрение современных подходов в лечении, широкое использование одноразового инструментария и другие факторы влияют на морфологический состав и соответственно на степень биологической, санитарно - химической и радиационной опасности медицинских отходов.

Решение вопроса организации сбора, хранения и обезвреживания медицинских отходов имеет значение в предупреждении заноса инфекции, возникновении групповой и вспышечной заболеваемости в лечебнопрофилактических организациях, реализации путей передачи ИСМП и циркуляции госпитальных штаммов в организациях здравоохранения, предупреждении распространения возбудителей ИСМП за пределы лечебнопрофилактической организации и обеспечении безопасности населения, проживающего на прилегающей к организации здравоохранения территории.

Система обращения с медицинскими отходами предусматривает проведение работ по предотвращению или уменьшению их биологической, химической, радиационной опасности.

31

Санитарно-химическая опасность отхода - показатель, зависящий от химического состава и концентрации компонентов отхода, которые могут оказывать токсическое, канцерогенное, аллергенное, мутагенное действие, вызывать нарушение процессов самоочищения почвы, изменять органолептические свойства воды и воздуха.

Эпидемиологическая опасность отходов - показатель, обусловлен-

ный наличием в медицинских отходах патогенной микрофлоры, что является потенциальной угрозой возникновения инфекционных заболеваний у лиц, контактирующих с этими отходами.

Радиационная опасность отхода - показатель, обусловленный нали-

чием в отходе радиоактивных веществ, активность которых превышает гигиенически допустимый уровень, что может вызвать лучевые поражения у людей, находящихся в зоне их влияния.

Наличие того или иного вида опасности с учетом объемов образования отходов в дальнейшем определяет пути, методы, способы обеззараживания, обезвреживания, дезактивации, уничтожения, утилизации медицинских отходов, а также, что чрезвычайно важно, необходимые для этого технологии, соответствующее оборудование и финансовые затраты.

Обеззараживание медицинских отходов это обработка отходов в целях полного уничтожения или сокращения количества возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний в медицинских отходах.

Обезвреживание медицинских отходов это обработка отходов в целях уменьшения биологической активности и степени санитарнохимической опасности (токсических свойств) различных компонентов медицинских отходов.

Утилизация медицинских отходов подразумевает использование медицинских отходов в качестве вторичного ресурса в производстве.

Уничтожение медицинских отходов предполагает полную ликви-

дацию биологически активных компонентов с использованием различных современных технологий, в том числе сжигание.

Все отходы разделяются по степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности на пять классов опасности в соответствие с СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования по обращению с медицинскими отходами»:

Класс А - эпидемиологически безопасные отходы, приближенные по составу к твердым бытовым отходам (далее - ТБО).

Класс Б - эпидемиологически опасные отходы.

Класс В - чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы.

Класс Г - токсикологически опасные отходы 1 - 4 классов опасности.

Класс Д - радиоактивные отходы.

32

Таблица 2

Характеристика морфологического состава медицинских отходов в зависимости от класса опасности

33

<*> классифицируется в соответствие с СП 2.1.7.1386-03 "Санитарные правила по определению класса опасности токсичных отходов производства и потребления"

После аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида отходов, исключающего возможность их повторного применения, отходы классов Б и В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А. Упаковка обеззараженных медицинских отходов классов Б и В должна иметь маркировку, свидетельствующую о проведенном обеззараживании отходов.

1.Требования к сбору медицинских отходов

Организация системы сбора, временного хранения, транспортировки, дезинфекции и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях должна осуществляться в соответствии с СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарноэпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

В соответствии с п. 6.1 сбор отходов в местах их образования осуществляется в течение рабочей смены. При использовании одноразовых контейнеров для острого инструментария допускается их заполнение в течение 3 суток.

Отходы класса «А» образуются в следующих подразделениях: ад- министративно-хозяйственные помещения ЛПО, пищеблоки, буфетные отделения (кроме инфекционных, кожно-венерологических, фтизиатрических, микологических), объекты внекорпусной территории ЛПО.

Отходы класса «Б» образуются в: операционных, реанимационных, процедурных, перевязочных, манипуляционно-диагностических помещениях ЛПО; инфекционных, кожно-венерологических, патологоанатомических отделених, КДЛ, лабораториях, работающих с микроорганизмами 3-4 групп патогенности.

Отходы класса «В» образуются в таких подразделениях, как подразделения для пациентов с особо опасными инфекциями, лаборатории, работающие с микроорганизмами 1-2 групп патогенности, фтизиатрические учреждения.

Внимание! Пищевые отходы от туберкулезных больниц также относятся к классу В.

Отходы класса «Г» образуются в: лечебно-диагностических подразделениях, химических лабораториях, патологоанатомических отделениях, фармацевтических цехах, аптеках, складах, административнохозяйственных помещениях медицинских организаций.

34

Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты. Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых контейнеров.

В зависимости от возможностей организации удаление отходов класса А (кроме пищевых) из структурных подразделений может осуществляться с помощью мусоропровода или пневмотранспорта, а не только с помощью тележек.

Пищевые отходы, предназначенные к вывозу для захоронения на полигонах ТБО, должны помещаться для временного хранения в многоразовые контейнеры в одноразовой упаковке.

Временное хранение пищевых отходов при отсутствии специально выделенного холодильного оборудования допускается не более 24 часов.

Пищевые отходы (кроме отходов палатных отделений инфекционного, в том числе кожно-венерологического и туберкулезного профиля, специальных санаториев по оздоровлению переболевших инфекционными заболеваниями) допускается использовать в сельском хозяйстве.

Многоразовая тара после опорожнения подлежит мытью и дезинфекции. Порядок мытья и дезинфекции многоразовой тары определяется в соответствии со схемой обращения отходов в каждой конкретной организации.

Емкости для сбора отходов классов А и Г и тележки для транспортировки должны быть промаркированы «Отходы. Класс А (Г)»:

Цвет пакетов для сбора отходов классов А и Г может быть любым, кроме красного и желтого.

Пакеты и контейнеры для сбора отходов классов Б и В должны быть желтого и красного цвета либо другого, но обязательно иметь желтую и красную маркировку соответственно; мягкая упаковка для отходов классов Б и В должна быть закреплена на специальных стойках-тележках или контейнерах.

При окончательной упаковке отходов классов Б и В для удаления их из подразделения (организации) одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б (В) маркируются надписью «Отходы. Класс Б (В)» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.

Предельная наполняемость пакетов для сбора отходов классов Б и В уменьшена до 10 кг, при этом пакет не должен заполняться более чем на 3/4. После заполнения сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, завязывает пакет или закрывает его с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов.

Острые, колющие (режущие) отходы помещают в одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры) с плотно прилегающей крышкой, исключающей возможность самопроизвольного вскрытия.

35

Органические, жидкие отходы – в одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости с крышкой, обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия.

Жидкие отходы ЛПО класса Б (рвотные массы, моча, фекалии) и аналогичные биологические жидкости больных туберкулезом допускается сливать без предварительного обеззараживания в систему централизованной канализации, а при ее отсутствии - проводят обеззараживание химическим или физическим методами.

В случае применения аппаратных методов обеззараживания на рабочих местах допускается сбор отходов класса Б (использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл (при использовании иглосъемников, иглодеструкторов, иглоотсекателей), перчаток, перевязочного материала и т. д.) в общие емкости (контейнеры, пакеты) с отделением колющих, жидких и остальных отходов друг от друга.

При применении аппаратных методов обеззараживания разрешаются сбор, временное хранение, транспортирование медицинских отходов класса Б без предварительного обеззараживания в местах образования при условии обеспечения необходимых требований эпидемиологической безопасности.

Допускается перемещение необеззараженных отходов класса Б, упакованных в специальные одноразовые емкости, из удаленных структурных подразделений (здравпункты, кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты) для их последующего обеззараживания/обезвреживания.

Патологоанатомические и органические операционные отходы класса Б (органы, ткани и так далее) подлежат кремации (сжиганию) или захоронению на кладбищах в специальных могилах на специально отведенном участке кладбища в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. Обеззараживание таких отходов не требуется.

Медицинские отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и др.).

Применение химических методов дезинфекции допускается только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных, а также при организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах. Химическое обеззараживание на месте их образования используется как обязательная временная мера при отсутствии участка обращения с медицинскими отходами.

Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории организации не допускается.

Сбор медицинских отходов класса Г.

Отходы собираются в: маркированные емкости с плотно прилегающими крышками, хранятся в специально выделенных помещениях.

Отработанные ртутные лампы должны храниться в промаркированных емкостях с плотно прилегающими крышками в специально выделенных помещениях.

36

Сбор, временное хранение отходов цитостатиков и генотоксических препаратов и всех видов отходов, образующихся в результате приготовления их растворов (флаконы, ампулы и другие), относящихся к медицинским отходам класса Г, без дезактивации запрещается. Отходы подлежат немедленной дезактивации на месте образования с применением специальных средств. Также необходимо провести дезактивацию рабочего места. Работы с такими отходами должны производиться с применением специальных средств индивидуальной защиты и осуществляться в вытяжном шкафу.

Лекарственные, диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию, собираются в одноразовую маркированную упаковку любого цвета (кроме желтого и красного).

Сбор, хранение, удаление отходов класса Д осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации к обращению с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности.

Вывоз и обезвреживание отходов класса Д осуществляется специализированными организациями по обращению с радиоактивными отходами, имеющими лицензию на данный вид деятельности.

2.Способы и методы обеззараживания и/или обезвреживания медицинских отходов классов Б и В

Выбор методов безопасного обеззараживания и/или обезвреживания отходов классов Б зависит от мощности и профиля медицинской организации, наличия установок по обеззараживанию/ обезвреживанию отходов, способа обезвреживания/уничтожения отходов, принятого на административной территории (сжигание, вывоз на полигоны, утилизация).

Отходы класса Б подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции)/обезвреживанию. Выбор метода обеззараживания/обезвреживания определяется возможностями организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, и выполняется при разработке схемы обращения с медицинскими отходами.

В случае отсутствия в организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, участка по обеззараживанию/обезвреживанию отходов класса Б или централизованной системы обезвреживания медицинских отходов, принятой на административной территории, отходы класса Б обеззараживаются персоналом данной организации в местах их образования химическими/физическими методами.

Отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции) физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и другие). Применение химических методов дезинфекции допускается только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных, а также при организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах. Выбор метода обеззараживания (дезинфекции) осуществляется при разработке схемы сбора и удаления отходов. Отходы класса В обеззараживаются только децентрализованным способом, хранение и транспортирование

37

необеззараженных отходов класса В не допускается. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории организации не допускается.

Существует два основных способа обеззараживания медицинских отходов классов Б и В:

-химический, подразумевающий обработку отходов дезинфектантами при определенной экспозиции

-физический (с помощью специальных установок по обеззараживанию отходов).

Химический метод обеззараживания, основанный на воздействии растворами дезинфицирующих средств, обладающих бактерицидным (включая туберкулоцидное), вирулицидным, фунгицидным, (спороцидным

–по мере необходимости) действием применяется с помощью специальных установок или способом погружения отходов в промаркированные емкости с раствором ДС в местах их образования.

Химический метод дезинфекции медицинских отходов имеет ряд недостатков:

1.не гарантируется полное уничтожение возможного инфекционного начала из-за различной чувствительности микроорганизмов к различным дезинфицирующим средствам, а также в связи с неравномерностью проникновения дезинфицирующего средства в толщу отходов;

2.часто приводит к возникновению аллергических реакций и поражению кожного покрова на руках у медперсонала;

3.не изменяется внешний вид отходов, что не исключает вероятности их повторного использования;

4.при захоронении отходов, обработанных хлорсодержащими препаратами, возникает большой риск загрязнения окружающей среды (особенно водоёмов) соединениями хлора;

5.при сжигании таких отходов в печах образуются диоксины, являющиеся канцерогенами, ПДК которых в воздухе жестко регламентируются;

6.удельные затраты дезинфицирующих средств (на тонну отходов), а также затраты на предотвращение возможного экологического ущерба, существенно превышают аналогичные затраты для других способов обеззараживания.

В то же время, дезинфекция медицинских отходов при помощи установок, использующих физические методы воздействия позволяет устранить эти недостатки - отходы, обработанные с помощью установок, работающих по этому принципу, могут быть приравнены к отходам класса А, и вывозиться в составе ТБО.

Таким образом, при использовании установок по обеззараживанию отходов сокращаются затраты на вывоз медицинских отходов.

Существует несколько основных технологий дезинфекции медицинских отходов в установках, использующих физические методы обеззараживания.

Инсинераторы (от англ.incinerate - сжигать, испепелять) – это печи для сжигания отходов с возможностью впрыска в камеру сгорания горючих

38

веществ (мазут, дизельное топливо, керосин, газ и др.) для поддержания горения (рис.4). Иногда с этой же целью применяется принудительный наддув воздуха. При этом отходы гарантированно обеззараживаются и очень значительно теряют в массе и объеме: зольный остаток обычно составляет от 3 до 5% от первоначальной массы.

Недостатком данного метода является:

1)образование диоксинов;

2)зола из инсинераторов крайне токсична Захоронение фильтров и золы на полигонах твердых бытовых отходов (ТБО) также не является безопасным, поскольку существует вероятность попадания токсинов в грунто-

вые воды; в некоторых местах зола просто рассеивается и, таким образом, попадает в населенные или сельскохозяйственные районы.

Еще в конце ХХ века инсинераторы были самыми распространенными устройствами для утилизации медицинских отходов. Однако когда выяснилась их опасность для человека и окружающей среды, во всем мире их количество стало стремительно сокращаться.

Рис. 4 Инсинератор

Альтернативой инсинерации являются технологии, предусматривающие предварительное разложение органической составляющей отходов в бескислородной атмосфере (пиролиз), после чего образовавшаяся концентрированная парогазовая смесь направляется в камеру дожигания. Теоретически при таком процессе диоксины и другие токсические вещества образуются в очень малых количествах или не образуются вообще. Однако, выделяющийся при пиролизе хлор реагирует с продуктом пиролиза органики - водородом, образуя соляную кислоту – это один из недостатков технологии пиролиза. Второй существенный недостаток (общий с инсинераторами) – образующаяся зола с высокой степенью вероятности токсична.

Рис. 5. Химический утилизатор медицинских отходов Стеримед 1.

В химических утилизаторах (рис. 5) измельченные или не измельченные отходы подвергаются воздействию обеззараживающих химических веществ. Существует несколько способов обеззараживания отходов с помощью различных химических веществ, но в основном эти способы не

39

нашли практического применения вследствие того, что получаемый продукт нуждается в нейтрализации – решая задачу эпидемиологической безопасности, такие утилизаторы создают токсикологические проблемы. Термохимические установки сочетают нагревание отходов с обработкой их дезинфицирующими составами. Следует учитывать, что после обработки в химических и термохимических установках отходы классов Б и В не утрачивают свою опасность и требуют дальнейшего отношения к себе, как к опасным отходам (п. 2.2. СанПиН 2.1.7.2790-10).

В некоторых случаях предпринимались попытки использовать для обезвреживания опасных медицинских отходов различные виды излучений: ионизирующие, электромагнитные, лазерные и другие. Широкого распространения такие установки не получили, как правило из-за дороговизны, собственной потенциальной опасности и громоздких защитных приспособлений.

Принцип обеззараживания СВЧустановок (рис.6.) построен на свойстве сверхвысокочастотного (СВЧ) микроволнового излучения нагревать воду. При их использовании обязательно предварительное увлажнение от ходов. Для этого применяется специальный сенсибилизирующий раствор, содержащий поверхностно-активные вещества, ослабляющие или разрушающие клеточную стенку микроорганизмов и усиливающие воздействие тепла. Простым кипячением в растворе стирального порошка, кстати, можно добиться точно такого же эффекта. При этом отходы не видоизменяются, что требует оснащения такой установки дополнительным устройством (измельчителем или прессом – ком-

пактором).

Рис. 6. Установка СВЧ для обеззараживания медицинских отходов УОМО-01/15

Термические обеззараживатели нагревают отходы в закрытой камере до температуры выше 100оС (обычно в диапазоне от 150 до 200оС), при этом происходит гибель микроорганизмов. Так же как суховоздушные стерилизаторы, они не получили широкого распространения в силу высокого энергопотребления, малой производительности и рискованного обеззараживания. Кроме того, все термические обеззараживатели нуждаются в специальных расходных материалах (упаковка, баллоны с инертным

газом и т.д.).

Паровая стерилизация (рис.7.) (водяной пар под давлением) надежная,

Рис.7. Паровой стерилизатор

40