Гигиенические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Учебное пособие

растными нарушениями терморегуляторных процессов, а так же нарушениями терморегуляторных процессов при некоторых заболеваниях, состояниях.

На формирование микроклимата больничных помещений влияют следующие факторы: характер строительных конструкций, величина светопроемов, их ориентация, тип остекления, теплоизоляционные свойства, система отопления, эффективность вентиляции, габариты помещения, количество находящихся людей и т.д.

Оптимальные условия микроклимата и воздушной среды помещений лечебно-профилактических учреждений обеспечиваются системами отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха.

К помещениям, в которых во время отопительного периода желательна более высокая температура воздуха относятся палаты для детей,

послеродовые, реанимационные отделения, приемно-смотровые боксы, палаты для ожоговых больных, малые операционные.

Для больных с тяжелыми ожогами оптимальная температура воздуха

21-240С.

Для послеродовых палат с совместным пребыванием ребенка, недоношенных, травмированных новорожденных рекомендуется температура воздуха 23-270С.

Температура (допустимая и расчетная) в помещениях различного назначения принимается в соответствии с приложением 3.

Ведущее значение в обеспечении требуемых параметров факторов микроклимата в холодное время года принадлежит отоплению зданий.

Нагревательные приборы должны иметь гладкую поверхность, исключающую адсорбирование пыли и устойчивую к воздействию моющих и дезинфицирующих растворов. Их следует размещать у наружных стен, под окнами. Расположение нагревательных приборов у внутренних стен в палатах не допускается.

При устройстве ограждений отопительных приборов должен быть обеспечен свободный доступ для текущей эксплуатации и уборки.

В системах центрального отопления ЛПО в качестве теплоносителя используется вода с температурой в нагревательных приборах 70 - 85 °C. Использование других жидкостей и растворов в системах отопления не допускается.

Относительную влажность воздуха в палатах общесоматических и специализированных стационаров и лечебно-диагностических кабинетах следует поддерживать не более 60% для всех сезонов года.

Скорость движения воздуха в палатах и лечебно-диагностических кабинетах в норме составляет 0,1 - 0,2 м/сек.

Одним из ведущих неблагоприятных факторов внутренней среды ЛПО является химическое загрязнение, так как в воздушной среде помещений (из-за небольшого объема воздуха для разбавления) даже малые источники загрязнения могут создавать высокие концентрации загрязнителей, а

21

длительность их воздействия максимальна по сравнению с другими средами.

Состав воздушной среды, влияющей на организм больного, имеет особое значение, которое обусловлено:

1.Ограниченной подвижностью больного, пребыванием (подчас длительным) в помещении с малодинамичным микроклиматом;

2.Нарушением окислительно-восстановительных процессов и проявлением кислородной недостаточности, которыми сопровождается значительная часть заболеваний.

Основными источниками химического загрязнения воздуха больничных помещений являются сам больной, полимерные строительные и отделочные материалы, лечебная и диагностическая аппаратура, дезинфицирующие средства, лекарственные препараты, анестетики, аатмосферный воздух.

Продукты метаболизма человека являются основными загрязнителями воздуха больничных помещений, так как примерно 1/5 токсичных веществ от общей химической загрязненности воздуха палаты выделяется с выдыхаемым воздухом больных, их насчитывается более 70, это недоокисленные органические вещества, в том числе сероводород, индол, летучие жирные кислоты, аммиак. Токсичные соединения этой группы носят название антропотоксины.

Продукты деструкции полимерных материалов так же занимают значительное место в загрязнении воздуха закрытых помещений, их источниками могут быть полимерные строительные и отделочные материалы (линолеум, покрытия для стен), мебель, продукты деструкции которых - фенол, формальдегид, бензол, хлористый винил, стирол, непредельные углеводороды и др. – обладают высокой биологической активностью.

В специализированных кабинетах воздушная среда загрязняется в процессе эксплуатации лечебной и диагностической аппаратуры, использования дезинфицирующих средств, лекарственных препаратов и анестетиков.

Атмосферный воздух может стать источником загрязнения внутрибольничной среды взвешенными веществами, выхлопными газами автотранспорта и специфическими загрязнителями, характерными для территории населенного пункта, где расположена медицинская организация.

Для оценки загрязнения воздуха больничных помещений лекарственными средствами и веществами, выделяющимися из материалов изделий медицинского назначения, используют предельно допустимые концентрации и ориентировочно безопасные уровни воздействия, установленные для воздуха рабочей зоны и/или атмосферного воздуха (приложение 4).

Для поддержания комфортных метеорологических условий и чистоты воздуха в помещении используется система вентиляции.

Вентиляция – система, которая обеспечивает в помещении комфортные метеорологические условия и чистоту воздуха.

22

Основная задача вентиляции – обеспечить наиболее низкие уровни бактериального, химического загрязнения и запыленности воздуха больничных помещений.

По способу перемещения воздуха - (побудителя) вентиляция разде-

ляется на естественную и механическую (искусственную).

Естественная вентиляция – осуществляется за счет разности температур воздуха в помещении и вне его, что приводит к разности объемной массы наружного и внутреннего воздуха и создает давление, называемое «тепловым напором». Кроме того воздух поступает в помещение под воздействием ветра (через проемы, неплотности строительных конструкций и поры в стенах), называемое «ветровым напором».

Формы естественной вентиляции:

-инфильтрации (неорганизованное проникновение наружного воздуха через неплотности, щели в оконных рамах, поры в стенах),

-проветривание (частично регулируемое поступление воздуха через окна, фрамуги),

-аэрация (осуществляемая при действии теплового и ветрового

напора).

Механическая вентиляция – осуществляется за счет работы специальных механических установок – вентиляторов или эжекторов (механических побудителей движения воздуха), способствующих нагнетанию или извлечению воздуха.

Механическая вентиляция организуется, если метеорологические условия и чистота воздуха в помещениях не могут быть обеспечены вентиляцией с естественным побуждением.

По функции вентиляцию делят на приточную, осуществляющую подачу чистого воздуха в помещение, вытяжную, предназначенную для удаления загрязненного воздуха, и приточно-вытяжную.

По форме организации воздухообмена различают вентиляцию об-

щую, т.е. общеобменную (с рассеянной или сосредоточенной подачей или удалением воздуха из всего объема помещения), местную и зональную.

Гигиенические требования к системе вентиляции:

-вентиляционные устройства должны обеспечивать и поддерживать совместно с системами отопления комфортные температуру и влажность;

-осуществлять полную циркуляцию воздуха в пространстве помещения, не допускать повышенных скоростей движения воздуха (не более 0,1-0,2 м/сек для палат и диагностических кабинетов);

-предупреждать накопление посторонних запахов, газов в воздухе,

-бесперебойно функционировать в течение года.

Вентиляция в ЛПО регламентирует состояние воздушной среды путем удаления избытков тепла и влаги, вредных газов, аэрозолей, микроорганизмов и пыли.

В ЛПО все помещения в зависимости от степени чистоты воздуха делят на четыре класса: класс чистоты А – это помещения с особыми требованиями к чистоте воздуха, к ним относят операционные, послеоперацион-

23

ные палаты, реанимационные залы (палаты), в том числе для ожоговых больных, палаты интенсивной терапии, родовые, манипуляционныетуалетные для новорожденных, помещения для приготовления лекарственных форм в асептических условиях; класс чистоты Б – чистые помещения - послеродовые палаты, палаты для ожоговых больных, палаты для лечения пациентов в асептических условиях, в том числе для иммунокомпрометированных, послеродовые палаты с совместным пребыванием ребенка, палаты для недоношенных, грудных, травмированных, новорожденных (второй этап выхаживания), рентгеноперационные, в том числе ангиографические процедурные и асептические перевязочные, процедурные бронхоскопии, малые операционные и др.; класс чистоты В – помещения имеющие определенную степень загрязнения с не нормируемыми санитарномикробиологическими показателями - шлюзы в боксах и полубоксах инфекционных отделений, палатные секции инфекционного отделения, в том числе туберкулезные палаты для взрослых больных, помещения для матерей детских отделений, процедурные с применением аминазина, процедурные для лечения нейролептиками и др. и класс Г, так называемые «грязные» помещения: грязная зона (приема, разборки, мытья и сушки медицинских инструментов и изделий медицинского назначения), регистратуры, справочные, вестибюли, гардеробные, помещения для приема передач больным, помещения выписки, ожидальные, буфетные, столовые для больных, молочная комната и др.

Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических помещениях, за исключением помещений чистоты класса А, должна быть предусмотрена возможность естественного проветривания.

Самостоятельные системы вентиляции предусматриваются для помещений операционных, реанимационных, рентгенкабинетов, лабораторий. Допускаются общие системы приточно-вытяжной вентиляции для группы помещений одного или нескольких структурных подразделений, кроме помещений чистоты класса А.

Приточная вентиляция должна быть в операционных, перевязочных, реанимационных, родовых и др. (в помещения чистоты классов А и Б) – создается подпор очищенного воздуха. Воздух, подаваемый в эти помещения, должен очищаться на обеззараживающих устройствах, обеспечивающих эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки не менее чем на 99% для класса А и 95% для класса Б, а также эффективность фильтрации, соответствующей фильтрам высокой эффективности (H11 - H14).

В инфекционных отделениях устраивается вытяжная вентиляция из каждого бокса и полубокса и от каждой палатной секции отдельно (вытяжные вентиляционные системы оборудуются устройствами обеззараживания воздуха или фильтрами тонкой очистки), а приточная с механическим побуждением и подачей воздуха в коридор.

24

Васептических помещениях приток должен преобладать над вытяжкой. В помещениях инфекционного профиля вытяжка преобладает над притоком.

Вытяжная вентиляция с механическим побуждением без устройства организованного притока предусматривается из помещений - автоклавной, мойки, душевых, уборных и санитарных комнат.

Воздухообмен в палатах должен быть не менее чем 2-х кратный. Воздухообмен в палатах, отделениях следует осуществлять так, что-

бы максимально ограничить перетоки воздуха между палатными отделениями, палатами, соседними этажами.

Объем приточного воздуха в палату должен составлять не менее 80 м3/ч на 1 взрослого и 1 ребенка.

Независимо от принятой системы вентиляции рекомендуется проветривание палат не менее 4 раз в сутки по 15 минут.

Вентиляция в ЛПО должна исключать перетекание воздушных масс из «грязных» зон в «чистые», поэтому в них устраивается «подпор» воздушной среды за счет разности объема подаваемого и удаляемого воздуха.

Для предотвращения переноса инфекций из палатных отделений в операционный блок и другие помещения, где необходима особая чистота воздуха, перед ними располагают шлюз с подпором воздуха.

Кондиционирование воздуха (поддержание оптимальных характеристик воздуха в замкнутом помещении) является обязательным в операционных, наркозных, послеродовых, родовых, операционных палатах, реанимационных залах, палатах интенсивной терапии, палатах для больных с ожогами, в палатах для грудных, новорожденных, недоношенных и травмированных детей. Допускается рециркуляция воздуха для одного помещения при условии установки фильтра высокой эффективности (H11 - H14) с добавлением наружного воздуха по расчету для обеспечения нормативных параметров микроклимата и чистоты воздуха.

Отрицательные свойства кондиционирования - при длительном пребывании в помещении развивается психологический дискомфорт, одышка, т.к. происходит дисбаланс ионов, теряются положительные ионы.

Вцелях поддержания комфортной температуры воздуха в кабинетах врачей, палатах, административных и вспомогательных помещениях допускается применение сплит-систем, при условии проведения очистки и дезинфекции фильтров и камеры теплообменника.

Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования производится из чистой зоны на высоте не менее 2 м от поверхности земли. Наружный воздух, подаваемый приточными установками, подлежит очистке фильтрами грубой и тонкой очистки.

Выброс отработанного воздуха предусматривается выше кровли на 0,7 м. Допускается выброс воздуха на фасад здания после очистки фильтрами соответствующего назначения.

25

2. Гигиенические требования к системам вентиляции стоматологических медицинских организаций

Для обеспечения нормативных параметров микроклимата в производственных помещениях допускается устройство кондиционирования воздуха, в том числе с применением сплит-систем, предназначенных для использования в лечебно-профилактических учреждениях.

Встоматологических медицинских организациях, общей площадью не более 500 кв. м, в помещениях класса чистоты Б и В (кроме операционных, рентгенкабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии) допускается неорганизованный воздухообмен за счет проветривания помещений через открывающиеся фрамуги или естественная вытяжная вентиляция.

Система вентиляции от производственных помещений медицинских организаций, размещенных в жилых зданиях, должна быть отдельной от жилого дома в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к жилым зданиям и помещениям.

Встоматологических кабинетах, не имеющих автономных вентиляционных каналов, допускается удаление отработанного воздуха от общеобменных систем вытяжной вентиляции на наружную стену здания, через устройства, обеспечивающие очистку воздуха от вредных химических веществ и запахов (фотокаталитические фильтры или другие устройства).

Автономные системы вентиляции должны предусматриваться для следующих помещений: операционных с предоперационными, стерилизационных, рентгенкабинетов (отдельных), производственных помещений зуботехнических лабораторий, санузлов.

3.Гигиенические требования к естественному и искусственному

освещению

Помещения с постоянным пребыванием пациентов и персонала должны иметь естественное освещение. Без естественного освещения или с освещением вторым светом при условии обеспечения нормируемых показателей микроклимата и кратности воздухообмена допускается размещать:

-технические и инженерные помещения, помещения для персонала; помещения вспомогательных служб, кабинеты и помещения восстановительного лечения,

-по заданию на проектирование без естественного освещения допускаются: операционные, предоперационные, стерилизационные и моечные (без постоянных рабочих мест), секционные, предсекционные и др.

В медицинских организациях уровень естественного и искусственного освещения должен соответствовать санитарным нормам и правилам (приложение 5). Коридоры, используемые в качестве рекреаций, должны иметь естественное торцевое или боковое освещение.

Светильники общего освещения помещений, размещаемые на потолках, должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями.

26

Для освещения палат (кроме детских и психиатрических отделений) следует применять настенные комбинированные светильники (общего и местного освещения), устанавливаемые у каждой койки на высоте 1,7 м от уровня пола.

В каждой палате должен быть специальный светильник ночного освещения, установленный около двери на высоте 0,3 м от пола (в детских и психиатрических отделениях светильники ночного освещения палат устанавливаются над дверными проемами на высоте 2,2 м от уровня пола).

Во врачебных смотровых кабинетах необходимо устанавливать настенные или переносные светильники для осмотра больного со спектром света, приближенным к дневному.

4. Гигиенические требования к водоснабжению и канализации больничных помещений

Все лечебные учреждения должны быть оборудованы водопроводом, канализацией, централизованным горячим водоснабжением.

Для вновь строящихся и реконструируемых ЛПО на случай выхода из строя или проведения профилактического ремонта системы горячего водоснабжения должно быть предусмотрено централизованное резервное горячее водоснабжение. Для существующих учреждений в качестве резервного источника устанавливаются водонагревательные устройства.

Очистка и обеззараживание сточных вод от лечебных учреждений должны осуществляться на общегородских очистных сооружениях. При отсутствии общегородских или других очистных сооружений сточные воды ЛПО должны подвергаться полной биологической очистке и обеззараживанию на локальных сооружениях.

С целью предупреждения засорения канализационных систем здания помещения для приготовления гипса, в том числе помещения зуботехнических лабораторий и стоматологических кабинетов, должны иметь оборудование для осаждения гипса из сточных вод перед спуском в канализацию (гипсоуловители или др.).

Отвод сточных вод из помещений грязевых процедур, грязевой кухни и других помещений грязелечебницы должен осуществляться через специальные трапы в сборный грязеотстойник.

Для очистки производственных сточных вод из здания пищеблока в больницах на 500 коек и более следует предусмотреть установку (вне здания) жироуловителей.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) -

это любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи во время госпитали-

27

зации, в амбулаторно-поликлинических условиях или вне учреждения здравоохранения (на дому, в других учреждениях и пр.), а также у персонала учреждения здравоохранения в силу осуществления профессиональной деятельности.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). Именно поэтому к ИСМП относят случаи инфекции не только присоединяющиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторнополиклинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5- 10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (≈ 0,8 на 1000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек. В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.

Источниками инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи могут быть:

1)медицинский персонал и посетители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабой выраженностью симптомов), продолжающие работать;

2)сам больной со стертыми формами заболеваний;

3)больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов;

4)посетители (родственники, друзья, коллеги), а так же студенты высших учебных заведений, врачи-интерны.

Кроме того, источником ИСМП может быть больничная среда.

Пути и факторы передачи ИСМП:

-воздушно-капельный или воздушно-пылевой; -контактно-бытовой (через предметы ухода за больными, белье, ме-

дицинский инструментарий, аппаратуру, а так же руки медперсонала); -парентеральный (при введении инфицированных препаратов крови,

изотонических растворов и других лекарственных препаратов);

28

-алиментарный (через молоко, растворы для питья, пищевые продук-

ты).

Целью создания оптимальных условий пребывания пациентов и профессиональной деятельности медицинского персонала в организациях здравоохранения, направленных на сохранение их здоровья, является предупреждение ИСМП.

Профилактика ИСМП осуществляется путем организации и проведения комплекса мероприятий, направленных на источник инфекции, механизм его передачи и восприимчивый организм.

Различают специфическую профилактику ИСМП (иммунизация населения) и неспецифическую, которая включает санитарнопротивоэпидемические, санитарно-технические и архитектурнопланировочные мероприятия.

Архитектурно-планировочные - направлены на предупреждение распространения возбудителей инфекций в медицинских организациях путем оптимального выбора места для строительства ЛПО, использования современных, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, архитек- турно-планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий организаций здравоохранения; рационального размещения функциональных подразделений по этажам и корпусам с учетом требований противоэпидемического режима; выполнения требований и рекомендаций по устройству инфекционных отделений, операционных блоков, родильных залов, совершенствования системы изоляционно-ограничительных мероприятий и оптимизации разграничения потоков с различной степенью эпидемической опасности при организации движения персонала, пищи, белья, инструментов, отходов и др. Особое внимание следует уделять устройству амбулатор- но-поликлинических учреждений и отдельных кабинетов. Кроме того, важное значение в профилактике ИСМП имеет соблюдение санитарных норм и правил размещения оборудования и эксплуатации помещений с соблюдением принципа функционального зонирования; оптимизация разграничения потоков с различной степенью эпидемической опасности при организации движения персонала, пищи, белья, инструментов, отходов и др.

Санитарно-технические - направлены на регламентирование параметров внутрибольничной среды, системы отопления, вентиляции, кондиционирования воздуха, подготовка и очистка воздуха, подаваемого в операционные и другие помещения организаций здравоохранения, обеспечение водоснабжения, вентиляции, отопления и освещения в соответствии с сани- тарно-гигиеническими нормами и правилами; обеспечение условий, необходимых для соблюдения требований по обработке рук медицинского персонала, операционного и инъекционного полей, санитарной обработке кожных покровов пациентов, по организации текущей и заключительной дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения.

Санитарно-противоэпидемические – направлены на обеспечение соответствия класса чистоты помещений в лечебно-профилактической ор-

29

ганизации проводимым в них производственным процессам; обеспечение условий, необходимых для соблюдения требований по обработке рук медицинского персонала, операционного и инъекционного полей, санитарной обработке кожных покровов пациентов; внедрение современных технологий уборки помещений; соблюдение противоэпидемических требований и санитарных норм по сбору, временному хранению, обеззараживанию (обезвреживанию) и удалению медицинских отходов; внедрение современных технологий приготовления, транспортировки и раздачи пищи; соблюдение правил личной гигиены и санитарных норм ухода за больными; соблюдение бельевого режима, более широкое применение одноразового белья, одежды для медицинского персонала и текстильных изделий, применяемых для ухода за пациентами; обеспечение должных санитарно-гигиенических условий на рабочих местах медицинского персонала, выявление и санация бактерионосителей среди персонала; оптимизацию методов санитарнопросветительной работы среди пациентов стационаров.

Реализация основных принципов гигиены в лечебнопрофилактических организациях предполагает:

-обеспечение оптимальных гигиенических условий для осуществления лечебно-диагностического процесса, размещения и питания пациентов;

·- обеспечение оптимальных гигиенических условий труда медицинского персонала лечебно-профилактических организаций;

-предупреждение заноса инфекции, возникновения групповой и вспышечной заболеваемости в лечебнопрофилактических организациях, реализации путей передачи ИСМП и циркуляции госпитальных штаммов в организациях здравоохранения;

·-предупреждение распространения возбудителей ИСМП за пределы лечебно-профилактической организации и обеспечение безопасности населения, проживающего на прилегающей к организации здравоохранения территории.

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОБРАЩЕНИЮ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ

Проблема обращения с отходами лечебно-профилактических организаций (ЛПО) в Российской Федерации в современных условиях рассматривается как важный эпидемиологический и экологический компонент безопасности населения страны.

Всемирная организация здравоохранения с 1979 г. относит медицинские отходы к группе опасных и рекомендовала создание специальных служб по их переработке. Базельская Конвенция в 1992 г. выделила 45 видов опасных отходов, список которых открывается «клиническими» отходами.

Ежегодное образование медицинских отходов составляет около 2% от общего количества отходов потребления. Контаминированные болезне-

30