Вскармливание детей. Часть I. Естественное вскармливание. Учебное пособие для студентов

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ

ЧАСТЬ I

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Учебное пособие для студентов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям 060101 65 Лечебное дело, 060103 65 Педиатрия.

Оренбург

2013

УДК – [611.3:612.3-053.2+613.953.11] (075.8) ББК 51.289.1 я73

В84

Рецензенты:

В.Р. Амирова - д. м. н., профессор кафедры госпитальной педиатрии

скурсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ;

С. С. Паунова - д. м. н., профессор кафедры детских болезней лечеб-

ного факультета ГБОУ ВПО «РГМУ» Минздрава РФ.

В84 Воляник О. В., к. м. н., д. м. н. Алеманова Г. Д., Хотян Д. С., Боб-

кова Е. В. / Под общей редакцией д. м. н., проф. Л. Ю. Поповой.

Вскармливание детей. Часть I. Естественное вскармливание: учебное пособие для студентов. - Оренбург, 2013. – 96 с.

Учебное пособие посвящено проблеме вскармливания здоровых детей первого года жизни.

В учебном пособии приведены анатомические и функциональные особенности пищеварительного тракта у детей. Описаны основные этапы становления лактации у женщины, преимущества грудного вскармливания, состав женского молока. Освещены вопросы пита-

ния беременной и кормящей женщины. Представлены данные о значении различных микронутриентов с позиции их основных свойств и участия в становлении функций органов и систем детского организма, приводятся потребности ребенка первого года в нутриентах, способы расчета объемов пищи.

Представлены современные данные о сроках и правилах введения прикормов согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ (2011).

УДК – [611.3:612.3-053.2+613.953.11] (075.8) ББК 51.289.1 я73

©Оренбургская государственная медицинская академия, 2013

ВВЕДЕНИЕ

Питание занимает важное место в жизни каждого ребенка, так как является важным фактором его связи с внешней средой.

Оптимальное питание – это питание, которое обеспечивает оптимальный уровень здоровья на самый длительный срок или пожизненно при генетически запрограммированной длительности жизни.

Нутрициология – это самая общая и широкая проблема общей биологии и экологии человека, а не просто гигиеническая концепция или учение об обмене веществ. Через питание трансформируются все механизмы реактивности, пато- и саногенеза.

Применительно к детскому возрасту роль питания оказывается во много раз более значимой, чем у взрослого человека, так как питание растущего организма формирует не только его состояние на данный моментвремени,ноимеханизмы,иуровнифункционированияфизиологических систем в будущем. Самая основная специфика детства – это интенсивный непрерывный рост и развитие, дифференцировка тканевых, клеточных и субклеточных структур. Именно питание имеет отношение к качеству дифференцировки, которое генетически запрограммировано и связано с возрастом ребенка. Поэтому упущенный срок необходимого пищевого обеспечения или стимуляции, то есть пройденные критические сроки дифференцировки, уже не могут восстановить оптимальных характеристик развития даже при самом адекватном питании. Нарушения дифференцировочных процессов могут проявлять себя в отдаленные возрастные периоды снижением физического потенциала, интеллекта, ранним проявлением болезней инволютивного периода и т. д. Питание ребенка раннего возраста в значительной степени определяет полноту и полноценность всех процессов роста и дифференцировки органов и систем, становление нейроэндокринной регуляции, метаболизации, глубинные основы социальной адаптации. Качество питания в детстве, особенно в раннем детстве, не может быть безразлично для судьбы человека, не может не сказаться на совершенстве адаптации, на реализации творческих функций, на сроках возникновения инволютивных заболеваний пожилого возраста и длительности жизни, на вероятности достижения полноценного полового, родительского и социального поведения.

4

Естественное вскармливание способно оказать положительный эффект на настроение и поведение ребенка, а также улучшить его последующую способность к обучению. Влияние вскармливания грудным молоком на показатели психического, двигательного, эмоционального, предречевого и речевого развития рассматривается в свете концепции, получившей название «нейродиетологии». Зачастую «лекарственные» свойства грудного молока значительно перевешивают его питательную ценность. Именно по этой причине чрезвычайно важно обеспечить ребенка первых 12 мес. жизни материнским молоком, если не в полной мере, то хотя бы частично.

Рассматривая проблему питания в глобальном масштабе, следует остановиться на двух направлениях: недостаточность питания и излишнее питание.

В 1998 году после проведения мультицентрового исследования потребления пищи впервые появилось определение недостаточного питания как «состояния дефицита энергии и нутриентов, при котором человек не может сохранить адекватный уровень здоровья или желаемый уровень физической активности» (The six World Food Suroey, FAO website, accessed on July, 2000). В международных публикациях термин недостаточное питание или мальнутриция традиционно используются в случаях белково-калорийного голодания (РЕМ). В последние годы появился термин микронутриентная мальнутриция или микронутриентное недостаточное питание, что обозначает ситуацию, при которой индивидуум получает недостаточное количество микронутриентов с рационом или нарушено всасывание и утилизация отдельных микронутриентов.

Чаще всего это витамин А, йод, железо, а в последние годы – цинк. Каждый из этих микронутриентов играет важную роль в нормальном функционировании организма человека. Их недостаток в питании или нарушенное всасывание и утилизация также являются симптомами нарушения питания, приводящего к нарушению состояния здоровья и развития. Дефицит витамина А, йода, железа и цинка представляет собой разные формы нарушения питания, которые влияют существенным образом на заболеваемость и развитие детей.

5

Существует комплекс параметров, определяющих нутритивный статус ребенка. Одним из наиболее простых и часто используемых в практике методов является определение веса ребёнка в соответствии с возрастом (весо-возрастной показатель). Считается, что если вес ребенка на 2 стандартных отклонения ниже показателя, характерного для данной возрастной группы, то ребёнок имеет сниженный нутритивный статус. Другие показатели нарушения питания включают клинические симптомы, уровень физической активности, биохимические и метаболические параметры и анализ данных по ежедневному потреблению пищи.

Недостаточность питания является в современном мире одной из ведущих проблем здравоохранения, так как число людей, страдающих в настоящее время от квашиоркора, маразма, кератомаляции, зоба и рахита, достигает нескольких миллионов. Как хорошо известно: на каждый подтвержденный клинически случай недостаточности питания в тяжелой форме приходится несколько случаев более легких форм, поэтому общее число людей, пораженных этим недугом, составляет огромную цифру. Помимо прямых последствий, недостаточность питания повышает восприимчивость к различным инфекционным болезням и отягощает их течение. Недостаточность питания является одной из главных причин смертности. Во многих развивающихся странах более 50% всех случаев смерти приходится на детей в возрасте до 5 лет, причем главной причиной такой высокой детской смертности является недостаточность питания.

Синергическая взаимосвязь между недоеданием и инфекцией образует порочный круг, ведущий к прогрессивному ухудшению здоровья, являющегося составной частью «синдрома бедности», поразившего в настоящее время многие страны мира.

Хочется напомнить, что понятие «белково-калорийная недостаточность» включает в себя множество различных синдромов, причем все эти синдромы сопровождаются задержкой роста и развития.

Известны две тяжелейшие формы белково-калорийной недостаточности – маразм и квашиоркор. Маразм развивается в результате белковой и калорийной недостаточности одинаковой степени. Квашиоркор связан, в первую очередь, с недостатком белка

6

по сравнению с количеством потребляемых калорий, но он может развиваться также на фоне маразма любой степени, и обычно его развитию предшествует инфекционное заболевание.

Вразвитых промышленных странах нарушения питания также приобрели характер серьезной проблемы здравоохранения, так как переедание, излишнее питание приводят к широкому распространению случаев ожирения и коронарной болезни сердца. Отмечается более раннее, уже в детском возрасте, формирование атеросклероза, и, соответственно, молодеют все связанные с ним осложнения.

Ребенок растет, меняются и потребность в ингредиентах пищевых продуктов, и звенья биологической регуляции. Изменение состава материнского молока с возрастом ребенка и сроком лактации можно рассматривать как строго скоррелированный биологический мониторинг развития и питания.

Впроцессе вскармливания формируются вокруг матери и ребенка сложные психофизиологические отношения, происходит социализация ребенка. Психофизиологические связи и отношения матери и ребенка остаются пожизненно, являются основой внутрисемейных отношений между поколениями, возможно, в обществе в целом.

Быстрый рост и нарастание массы тела у ребенка первого года жизни связаны с высокой активностью биохимических процессов

вего организме и создают повышенную потребность в пищевых веществах. Однако анатомо-физиологические и функциональные особенности органов пищеварения в этот период таковы, что не всякая пища может быть хорошо обработана и усвоена. Если не учитывать этого, любое нарушение во вскармливании может повести к острому расстройству пищеварения.

С пищей ребенок получает то количество веществ, которое необходимо для покрытия его основного обмена и восполнения энергетических затрат организма. Кроме того, с пищей ребенок получает пластический материал для построения новых тканей и восстановления разрушающихся клеток и тканей. Особенно большое количество пластического материала требуется детям в периоды интенсивного роста и в первую очередь на первом году жизни. Только

за один год масса тела грудного ребенка увеличивается в 3 раза,

7

а рост – в полтора раза. Такое быстрое увеличение массы и роста детей может быть обеспечено только интенсивным обменом веществ, что требует значительного поступления питательных материалов. Детям на кг массы тела требуется значительно больше, чем взрослым, белка, жира и углеводов. Этим объясняется особенность их обмена веществ.

Так, у детей для обеспечения их нормального роста и развития должен быть положительным азотистый баланс, тогда как у взрослого человека он находится в состоянии равновесия. При недостатке белка в пище у ребенка могут нарушаться процессы роста и даже психического развития, особенно если недостаток вводимого белка имеет место в первые 3 года жизни, когда на 80% формируется мозг человека.

Очень важным в естественном вскармливании являются психологические аспекты. У младенца, вскармливаемого грудью, возникает прочная ассоциация преодоления голода с восприятием матери. Высказывается предположение, что эти детские ощущения являются основой для пожизненного закрепления отношения к матери и основой будущего родительского поведения ребенка. С помощью тестов Бине-Сиона было показано, что более высокие показатели интеллектуального развития были у школьников, получавших грудное вскармливание в течение первых 4-9 месяцев, в сравнении со школьниками, рано переведенными на искусственное вскармливание.

Грудное вскармливание является оптимальным комплексным методом и питания, и защиты, и стимуляции нервно-психического и интеллектуального развития ребенка.

Сформировать и поддержать грудное вскармливание гораздо дешевле, чем производить огромное количество дорогостоящих молочных смесей, которые никогда не повторят женское молоко, уникальное по питательным и иммунологическим свойствам.

Решение о переводе на смешанное или искусственное вскармливание, по мнению ведущего отечественного педиатра И. М. Воронцова, является таким же ответственным, как решение о проведении сложного хирургического вмешательства или химиотерапии высокого риска.

8

Цель изучаемой темы:

систематизировать знания об основах естественного вскармливания с учетом знания анатомо-физиологических особенностей системы пищеварения детей раннего возраста и гистофизиологию молочной железы матери: ее особенности на этапах онтогенеза, нейроэндокринную регуляцию лактации, количественные и качественные характеристики женского молока.

9

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Для каждого периода детства, как известно, характерны определенные особенности анатомического строения, физиологических функций, обмена веществ. Некоторые особенности также имеют у детей процессы пищеварения.

Пища, попав в организм ребенка, претерпевает ряд сложных превращений, в результате которых она становится источником энергии и пластического материала для построения структурных элементов тканей.

Процесс ассимиляции пищи сложен и, согласно современным представлениям, проходит ряд последовательных стадий.

Начальным звеном ассимиляции пищи является процесс пищеварения, который начинается в ротовой полости, а продолжается в желудке и кишечнике. Здесь пища подвергается механическим

ихимическим воздействиям. В результате указанных процессов пищевые вещества соответствующим образом перерабатываются

ипреобразуются в определенные химические соединения. После этого наступает вторая стадия ассимиляции – процесс всасывания, когда пищевые вещества всасываются из кишечника в кровь. Следующей является стадия клеточного питания, когда всосавшиеся пищевые вещества проникают в клетку и подвергаются сложным биохимическим превращениям во внутриклеточных структурных образованиях. И, наконец, четвертая стадия – удаление продуктов метаболизма пищевых веществ из организма.

Одним из наиболее важных условий для правильной ассимиляции пищи является соблюдение соответствия взаимоотношений между ферментными системами и химическими структурами вводимой пищи. Следовательно, для обеспечения оптимального протекания процессов ассимиляции необходимо, чтобы применяемая пища была адекватна уровню развития и функциональной зрелости органов пищеварения и ферментных систем организма ребенка. У новорожденных и детей первых месяцев жизни пищеварительная система еще морфологически незрела, а ее функциональные возможности

10