Вскармливание детей. Часть I. Естественное вскармливание. Учебное пособие для студентов

канал. Хотя накопление секрета в эпителиальных клетках ацинусов начинается с 4-го месяца беременности, отторжение апикальной части клетки, т. е. поступление молока в молочные ходы, происходит после родов.

Регуляция лактопоэза сложна. Высвобождение плацентарного сомато-маммотропного гормона при отторжении (изгнании) плаценты и снижение содержания эстрогенов и прогестерона устраняют ингибирование гипоталамуса и молочной железы. Резко возрастает активность пролактина, которая во время беременности увеличивается почти в 20 раз по сравнению с цифрами, свойственными нормальному менструальному циклу. Высокая концентрация пролактина остается и в первые 24-48 часов после родов, а затем прогрессивно снижается. При прикладывании ребенка к груди у матери рефлекторно повышается, а затем снижается синтез пролактина.

Пролактин прямо воздействует на секреторные клетки ацинуса молочной железы, стимулируя синтез рибонуклеопротеинов и лактозы. Синтез пролактина регулируется по типу репрессии ингибитором – так называемым пролактин-ингибирующим фактором, который образуется в средней доле гипофиза. Наряду с пролактин-ингибирующими факторами в регуляции образования пролактина принимают участие прогестерон, эстрогены, соматотропный и адренокортикотропные гормоны гипофиза, рилизингфактор тиреотропного гормона и инсулин. На содержание пролактина оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты фенотиазинового ряда, теофиллин, препараты спорыньи и др.

Галактопоэз обеспечивается, с одной стороны, секрецией молока эпителиальными клетками ацинуса, опорожнением альвеол и переходом секрета в молочные ходы, а с другой – актом сосания (рис. 1). Раздражение соска при сосании вызывает рефлекторно ингибирование гипоталамуса и тем самым усиливает образование пролактина. Одновременно в задней доле гипофиза образуется окситоцин, который, стимулируя сокращение миоэпителиальных клеток ацинусов и молочных ходов, способствует выделению молока. В регуляции галактопоэза принимают участие также соматотропный и тиреотропный гормоны передней доли гипофиза, которые способствуют образованию молока (лактогенез) и локальному

31

действию пролактина. Таким же свойством обладает АКТГ, который опосредованно через надпочечник принимает участие в метаболизме составных частей молока. Наряду с эндокринными факторами большое значение в галактопоэзе придается психическим факторам.

Рис. 1

Фаза автоматизма функционирования молочной железы наступает после родов. В этот период происходит значительная гормональная перестройка в организме матери. Вследствие этого гипоталамо-гипофизарная система принимает все меньше участия в регуляции образования и отделения молока. На первый план в регуляции лактации выступает рефлекторное влияние акта сосания. Опорожнение ацинусов является стимулирующим фактором секреции, который продолжается без участия пролактина. Таким образом, молочная железа приобретает настоящий автоматизм функционирования, так как эффект ингибирования пролактина гонадотропными гормонами исчезает и возобновляется лишь после наступления у кормящей матери менструаций и установления овуляторных циклов. На автоматизм функции молочных желез оказывают большое влияние психика матери, стрессовые ситуации, социальные факторы и другие причины. Однако основным

32

моментом, поддерживающим высокую секрецию молока, является устранение его застоя (опорожнением, сцеживанием), при котором повышение давления уменьшает апокринную секрецию в ацинусах (выключение нейрогормонального рефлекса снижает продукцию пролактина). При правильно организованном кормлении ребенка лактация сохраняется длительное время и спонтанно уменьшается вследствие истощения эпителия ацинусов, что, как правило, наблюдается у кормящих матерей лишь к концу года лактации.

Выделены 5 фаз образования молока:

ВI фазе происходит поглощение эпителиальными клетками ацинусов предшественников молока из крови, лимфы и тканевой жидкости.

Во II фазе происходит внутриклеточный синтез сложных молекул.

ВIII фазе формируются гранулы или капли секрета.

ВIV фазе происходит транспорт веществ в апикальную клетку.

ВV фазе вывод (экструзия) секрета в просвет альвеол. Экструзия веществ, образовавшихся в секреторных клетках

молочной железы, осуществляется по следующим механизмам:

-апокриновому. Дистальный конец клетки превращается в каплю секрета, вытягивается в просвет альвеолы и отрывается от клетки вместе с участком цитоплазмы и расширенными микроворсинками. Редуцированная клетка постепенно вырастает до исходной величины и начинает новый цикл секреции;

-голокриновому. В результате накопления секрета клетка пе-

рерождается и целиком выделяется в просвет альвеолы. Восполнение потерянных таким образом клеток происходит за счет интенсивного митоза секреторного эпителия;

- мерокриновому. Секрет выходит из клетки через поры в клеточной мембране. Разновидностью мерокринового механизма является леммокриновый, при котором апикальная плазмолемма обтекает со всех сторон образовавшуюся каплю секрета и отрывается от клетки без повреждения цитоплазмы.

Преобладание того или иного типа секреции зависит от фазы лактации. Так, накопление молока между кормлениями происходит без повреждения секреторной клетки за счет меро- и леммокриновых механизмов. Активное сосание стимулирует апокриновый тип

33

секреции, сопровождающийся отрывом части клетки и выходом в альвеолы ее цитоплазматических компонентов.

Апокриновая секреция обеспечивает высокую жирность и калорийность молока, мерокриновая формирует молоко, богатое белком, но менее энергетически ценное. Этим объясняется разница состава «переднего» молока, которое ребенок высасывает в начале кормления, и «заднего», активно продуцирующегося в момент сосания. Изменение состава и энергетической ценности молока на протяжении всего срока лактации также связано со сменой доминирующих механизмов секреции. В молозивный период преобладает апокриновый механизм, в разгар лактации – мерокриновый, в стадии инволюции железы – голокриновый.

Образование молока является активным секреторным процессом, что подтверждается сходством химического состава крови и образующегося молока. Для поддержания активной секреции молочная железа нуждается в значительном количестве энергии, что обеспечивается обильным кровоснабжением.

На состав молока влияют сезон года и многие факторы генетического, гормонального и экзогенного (режим питания, заболевания матери и др.) характера.

Оценка адекватности лактации

Достаточность количества секретируемого женского молока оценивают путем тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточной лактации являются:

-беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

-необходимость в частых прикладываниях к груди;

-ребенок долго сосет грудь, совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

-ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

-беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

-скудный редкий стул.

34

Наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешивания ребенка после каждого кормления в течение суток.

В отдельных случаях даже при достаточном количестве молока младенец может отказаться от груди, в частности:

-ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;

-при попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;

-после непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;

-ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. Причины могут быть разными, но наиболее распространенны-

ми являются:

-нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди);

-избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро;

-происходит прорезывание зубов;

-ребенок болен (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточность, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, ОРВИ, отит, молочница, стоматит).

Выяснение причины и проведение при необходимости своевременного лечения помогают сохранить полноценное грудное вскармливание.

Первое прикладывание к груди

Сразу после родов, еще до окончания пульсации пуповины, ребенка обнаженным укладывают на живот матери для контакта «кожа к коже». Захват соска вместе с ареолой обеспечивает достаточное поступление к матери нервных импульсов с их поверхности, т. к. в них много нервных окончаний, что непосредственно способствует началу лактации. При захвате соска с ареолой достаточно даже легкого надавливания на млечные синусы, которые

35

открываются отверстиями в области соска, без заметного физического усилия, чтобы молоко потекло в рот ребенка. При захвате только соска без ареолы нужно приложить значительное усилие для появления молока.

Противопоказаний к раннему, в первые 30 минут после рождения, прикладыванию к груди очень мало. Даже после кесарева сечения мать начинает кормить грудью, как только придет в себя после наркоза, обычно через 1-4 часа.

Противопоказания к раннему прикладыванию со стороны матери:

•оперативное родоразрешение;

•большая кровопотеря в родах;

•тяжелые формы гестоза;

•открытая форма туберкулеза.

Противопоказания к раннему прикладыванию со стороны ребенка:

•оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов;

•асфиксия новорожденного;

•нарушение мозгового кровообращения II-III степени;

•судороги;

•синдром дыхательных расстройств;

•глубокая недоношенность;

•тяжелые пороки развития.

При оптимальных условиях содержания ребенка после рождения (определенные температура и влажность) естественный резерв энергии и воды у него достаточен до установления лактации.

Даже если грудь сразу после рождения кажется «пустой», в ней есть несколько капель молозива. Малыш обязательно должен получить эти несколько капель, т. к. это стимулирует лактацию. Кожный контакт матери и ребенка позволяет заселить желудочнокишечный тракт ребенка, стерильный при рождении, материнской флорой.

Уход за грудью. Техника кормления грудью

Внимание! Слишком тугой бюстгальтер может стать причиной застоя молока.

36

Как правильно прикладывать ребенка к груди.

Одна из главных ошибок – сосание ребенком только соска, что приводит к появлению трещин и воспалению сосков и может способствовать развитию мастита или абсцесса груди.

Для успешного кормления женщина должна принять удобную для себя позу (сидя или лежа). Тело ребенка должно быть прижато к матери лицом к груди, голова и тело расположены в одной плоскости. При правильном кормлении кончик языка ребенка обычно виден снизу, а щеки округлые, не втянутые. Ребенок должен захватить не только сосок, но и всю ареолу. Подбородок ребенка касается груди матери (рис. 2).

Во время кормления грудью ничто не должно отвлекать мать. Желательно включить спокойную музыку. Для лучшей эмоциональной близости с ребенком мать должна при кормлении смотреть на него, поглаживать и тихо разговаривать с ним (рис. 3).

Когда ребенок насытился, он сам отпускает грудь. Чаще всего малыш сразу засыпает. Не стоит отнимать у ребенка грудь. Пусть младенец сам решит, как долго находиться у груди.

37

Если нужно срочно отнять его от груди, следует осторожно ввести палец в рот ребенка, чтобы прервать сосание. Иначе недовольный малыш может защемить сосок, что приведет к образованию трещин. Продолжительность кормления грудью не имеет значения. Большинство детей насыщаются через 5-10 минут. Некоторым требуется 20-30 минут. После кормления ребенка необходимо 5-10 минут подержать в вертикальном положении, для того чтобы из желудка вышел лишний воздух и не было срыгивания пищей (рис. 4). «Ленивые сосуны» съедают то же количество молока, что и другие дети. Если у них преждевременно забрать грудь, то они не получают позднего молока, необходимого им для нормального развития, и останутся голодными.

Рис. 4

Иногда дети на естественном вскармливании имеют избыточный вес. Это, как правило, дети с такой аномалией конституции, как лимфатико-гипопластичекий диатез. Нередко рекомендуют отрывать таких младенцев от груди через несколько минут, чтобы они не «переедали». Однако этого делать нельзя, т. к. они прибавляют избыточно в весе не из-за переедания, а именно в силу своей конституции. Эти дети отличаются повышенной аллергической настроенностью, что, наоборот, требует сохранения грудного вскармливания. Если у матери близнецы, молока хватит обоим. Одни женщины кормят обоих близнецов одновременно, другие – по очереди (рис. 5).

38

Рис. 5

Недоношенного ребенка можно прикладывать к груди, если он здоров, при массе тела более 1800 г. Вначале он сосет с передышками. Не нужно забирать грудь у него во время этих передышек. Недоношенный младенец начнет быстрее самостоятельно сосать, если его с самого начала приучить сосать в правильном положении. Если по состоянию недоношенного ребенка нельзя приложить к груди, лучшее, что может сделать мать для своего ребенка, – сцеживать молоко и кормить его им.

Сцеживание молока

В то же время известно, что всего около 30-40% лактирующих женщин в нашей стране сохраняют способность к кормлению детей грудным молоком через 3-4 мес. после родов. Для стимуляции,

атакже в целях сохранения и поддержания лактации, рекомендуется не только соблюдение кормящими матерями правильной диеты и питьевого режима, но и регулярное сцеживание грудного молока в течение суток.

Мнение о том, что при грудном вскармливании не требуется дополнительных приспособлений, не вполне соответствует действительности. Существует немало ситуаций, в которых, например, сложно обойтись без молокоотсосов. В частности, борьба с гипогалактией, которая в подавляющем большинстве случаев связана не с гормональными изменениями в организме кормящих матерей,

ас иными факторами (стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка, отягощенный соматический фон и т. д.), предполагает необходимость контролируемых прикладываний детей к груди, сцеживание грудного молока или их сочетания. В числе других причин, требующих вскармливания ребенка сцеженным молоком,

39

фигурируют тугой или плоский сосок у матери, трещины сосков, слабый сосательный рефлекс у младенца, необходимость в осуществлении строго дозированного (по объему) кормления (например, недоношенного ребенка) и т. д.

Сцеживание молока может также потребоваться для создания его запасов или для хранения излишних количеств (для этого сцеженное грудное молоко придется заморозить и хранить в специальных пластиковых контейнерах, помещенных в морозильное отделение холодильника).

Ручное сцеживание молока – достаточно трудоемкий процесс, не только требующий определенных навыков, но и зачастую сопряженный с травмой материнской груди (сосков и ареол) и инфицированием самого продукта питания. В процессе сцеживания вручную страдает грудь, а также неминуемо возникает риск контакта молока с патогенными и условно-патогенными бактериями, находящимися на кожных покровах матери, последующим инфицированием и попаданием описываемых возбудителей в желудочно-кишечный тракт ребенка. При продолжительном контакте грудного молока с окружающим воздухом может происходить утрата ряда полезных свойств грудного молока, сопоставимая с таковыми при его кипячении (стерилизация при температуре около 1000 С). Практика последних десятилетий показывает, что использование молокоотсосов является самым простым, эффективным и безболезненным способом сцеживания, позволяющим решить часть описываемых проблем, а также обладающими определенными преимуществами.

Сцеживание при помощи молокоотсосов успешно заменяет прикладывание к груди в плане стимуляции выработки молока. В любом случае регулярное и полное опорожнение груди способствует поддержанию выработки молока и более продолжительной лактации.

Применение кормящими матерями молокоотсоса способствует уменьшению вероятности возникновения и выраженности лактостаза (именно последний нередко служит причиной отказа от дальнейшего продолжения естественного вскармливания). Молоко, поступающее непосредственно в контейнер молокоотсоса (или в бутылочку для кормлений), значительно дольше сохра-

40