Вскармливание детей. Часть I. Естественное вскармливание. Учебное пособие для студентов

2.Угасание «рефлекса выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3.Готовность ребенка к жевательным действиям при попадании в рот соски или других предметов.

4.Состоявшееся или текущее прорезывание части зубов.

5.Уверенное сидение и владение головой для выражения насыщения или эмоционального отношения к пище.

6.Зрелость функций желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Причины более позднего введения прикорма на современном этапе:

1)«кишечный блок» для аллергенов еще не сформирован, рано введенные продукты прикорма могут вызывать аллергические реакции;

2)раннее введение прикорма снижает частоту и интенсивность сосания из груди, что приводит к уменьшению лактации у матери;

3)есть риск аспирации пищи из-за незрелости функции жевания и глотания;

4)прикорм – это в основном углеводы, а у маленьких детей преобладают жировые источники энергии.

Современные принципы введения прикормов

Прикорм – дополнительный вид пищи растительного или животного происхождения. По составу, вкусовым качествам, форме введения он резко отличается от грудного молока, способствует развитию жевательного аппарата, стимулирует ферментные системы желудочно-кишечного тракта и готовит ребенка к отнятию от груди.

Допаивание водой не требуется, пока не будет введен первый основной прикорм. В дополнительном введении жидкости нуждается ребенок, если он болен (лихорадка, жидкий стул) и также при высокой температуре окружающей среды. В этих ситуациях нужно

71

предложить ребенку воду из ложечки, если он охотно пьет, значит, нуждается в ней (расчет – 20-30 мл/кг/сут.). Сигналом к даче воды являются признаки обезвоживания – западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, урежение кратности мочеиспускания. Дети очень тяжело переносят недостаток воды, который быстро приводит у них к нарушению межуточного обмена.

Не все приведенные выше характеристики готовности определяются просто. Поэтому возникает необходимость при достижении ребенком календарного возраста и наличии некоторых приведенных признаков зрелости малыша, провести предварительное тестирование или подготовку через пробное введение небольшого количества твердой (густой) пищи. В качестве такого «обучающего» прикорма можно использовать 5-20 г овощного пюре. После этого идет быстрое наращивание до 100-150 г монокомпонентного овощного пюре и приготовленного без соли. При возникновении аллергической реакции следует отказаться на длительное время от этого продукта прикорма и отсрочить по времени введение прикорма в целом.

Желательно использовать продукты, специально выпускаемые промышленностью детского питания для прикормов. Преимущества этих продуктов основаны на более высокой степени их гомогенности, относительной гарантии контроля на экологическую чистоту сырья и широком обогащении различными микронутриентами.

В 4-6 месяцев в рацион ребенка можно вводить более густую пищу – прикорм. Существуют разные мнения среди педиатров по поводутого,чтолучшеиспользоватьвкачествепервогоприкорма– овощи или злаки. В качестве первого прикорма предпочтительно назначить овощное пюре, а спустя 3-4 недели – второй – злаковый прикорм (безглютеновая каша). Однако в тех случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела, имеет место неустойчивый стул, целесообразнее начинать введение прикорма с каши. Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей с постепенным расширением ассортимента и введением в рацион картофеля, капусты, кабачков, тыквы, цветной капусты, моркови, позднее – томатов, зеленого горошка. Детям необходимы по-

72

линенасыщенные жирные кислоты, источником которых являются подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое масло, их нужно добавлять в овощное пюре (3-5 г).

Что касается злакового прикорма, то наиболее удобны сухие, инстантные каши, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Достоинством этих продуктов является так же, как и в случае консервов детского питания, их гарантированный состав, безопасность и обогащение основными витаминами, а также, как правило, кальцием и железом. Однако можно использовать и другие виды сухих каш, требующих варки. Важно подчеркнуть, что в качестве первого злакового прикорма следует использовать безглютеновые злаки – рис, а также гречневую и кукурузную муку, поскольку к настоящему времени доказано, что глютеносодержащие злаки могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии. Поэтому крайне важно не начинать с манной каши, содержащей глютен. Каши на основе пшеничной крупы или муки рекомендуется применять не ранее 9 месяцев.

Вначале следует применять безмолочные монокомпонентные каши, затем постепенно пробовать введение молочных каш и каш из нескольких злаков. В кашу добавляется 3-5 г сливочного масла для улучшения вкусовых качеств и как источник жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К.

Общее суточное количество грудного молока ни в каком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600 мл. Поэтому, по мнению К. С. Ладодо (1996), желательно во избежание быстрого угасания лактации рекомендовать матери каждое кормление блюдами прикорма заканчивать прикладыванием ребенка к груди. В этом случае лактация сохранятся до 1 года и дольше, что имеет большие преимущества, особенно для защиты ребенка от различных заболеваний.

При естественном вскармливании соки следует вводить в рацион ребенка не ранее 5-6 месяцев жизни. Вопреки существующим среди врачей представлениям, включение соков в удовлетворение физиологических потребностей детей в витамине С и других витаминах крайне невелик и составляет, как правило, 2-3%

73

от суточной потребности. В то же время раннее введение соков сопровождается их неудовлетворительной переносимостью у 60% детей, что проявляется в виде аллергических реакций, диспептических нарушений, снижает обеспеченность младенцев железом.

Первым в рацион ребенка необходимо вводить яблочный сок, который характеризуется относительно низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью. Затем можно рекомендовать грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый, малиновый, вишневый и черносмородиновый соки. При этом кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Апельсиновые и мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ранее 9-10 месяцев. Это относится и к сокам тропических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Что касается бананового сока, то считается возможным рекомендовать этот сок с 4-5 месяцев, с учетом индивидуальной переносимости. Следует особо подчеркнуть, что введение соков следует начинать с сока из одного вида фруктов (для исключения возможности его аллергенного действия), с нескольких капель (5-7), после одного из утренних кормлений и в течение 5-7 дней довести до 4-6 чайных ложек в 2-3 приема. К году ребенок может получать от 50 до 100 мл сока в день.

Фруктовое пюре следует рекомендовать детям, находящимся на естественном вскармливании, через 2-3 недели после назначения соков, используя примерно тот же самый ассортимент фруктов, что и в случае соков.

Желток при естественном вскармливании следует назначить с 6-7 месяцев жизни, начиная с 1/4 части сваренного вкрутую желтка, в 8-12 месяцев – 1/2 части. Более раннее его введение достаточно часто приводит к возникновению аллергических реакций у детей в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта.

Творог следует назначить здоровым, нормально развивающимся детям не ранее 6 месяцев, поскольку материнское молоко в сочетании с назначенным к этому времени прикормом не спо-

74

собно, как правило, удовлетворить потребность детей в белке, дополнительным источником которого является творог. Для облегчения введения творога можно разбавлять его с грудным молоком, а после введения третьего прикорма с кефиром или другими более жидкими продуктами, уже введенными в рацион.

Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить не ранее 6 месяцев, начиная с мясного пюре (из говядины, кролика, индейки, конины, языка), которое позднее заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). Рекомендуется телятина и говядина; мясо баранины, утки, гусей детям раннего возраста не рекомендуется. Рекомендуется использовать мясные консервы для детского питания отечественного и импортного производства. Мясные консервы можно разделить на чисто мясные и мясорастительные, представляющие собой продукты прикорма на смешанной основе, в состав которых помимо мяса, входят овощи и крупы. Содержание мяса в них не более 8-12%, при использовании необходимо дополнительное его введение до рекомендуемых возрастных норм.

Выпускаются мясные консервы с различной степенью измельчения: гомогенезированные (с 7 месяцев), пюреобразные (с 8-9 месяцев) и крупноизмельченные (с 10—12 месяцев). Большинство консервов обогащено железом.

С 7,5-8 месяцев ребенку в качестве третьего прикорма можно назначить кисломолочные продукты (кефир, бифидок, «малышок»-кефир, бифилайф, нарине, йогурт бифилайф). При использовании кефира улучшается усвояемость белка, вследствие его частичного расщепления при сквашивании. Кефир способствует нормализации микрофлоры кишечника, стимулирует перистальтику, подавляет рост патогенной микрофлоры. Однако следует особо указать на необоснованное применение кефира у детей в первые месяцы жизни. Это может вызывать нарушение кислотно-щелочного равновесия в организме ребенка и оказывать дополнительную нагрузку на почки, провоцировать диапедезные кишечные кровотечения. Вместе с творогом в структуру третьего прикорма можно вводить в малых количествах неострые слабосоленые сыры, нарезанные в виде кубиков.

75

Схема введения прикорма детям первого года жизни (Национальная программа оптимизации вскармливания детей

первого года жизни в РФ, 2011)

С 9-11 месяцев ребенку 1-2 раза в неделю вместо мяса можно рекомендовать рыбу. Как пресноводная, так и морская рыба является источником незаменимых аминокислот, белка, фосфора, омега-3 жирных кислот, лучше давать «белую рыбу» (окунь, судак, треска, камбала, минтай, хек, щука и др.). В связи с низкой зрелостью гепатобилиарной системы жирные сорта рыбы широко в рацион питания детей первого года не вводятся. Из филе рыбы можно приготовить пюре, паровые котлеты (к 11-12 месяцам).

В настоящее время цельное молоко детям до 2-х лет рекомендуется только в составе овощного пюре и каш. Ребенку до 1 года не рекомендуется введение яичного белка, таких блюд, как супы (снижается калораж) и кисели (витамины уже потеряны в ходе варки, а сам продукт представляет собой сплошной крахмал).

76

Солить и подслащать пищу ребенку до 1 года не рекомендуется. Кормящей матери следует понимать, что в связи с высокой аллергизацией населения не стоит давать ребенку продукты с прямыми гистаминлибераторными свойствами (клубника, цитрусовые, шоколад, продукты с красителями, консервантами и др.).

Кисломолочные продукты в питании детей

Нормальная микрофлора кишечника является важной и неотъемлемой частью, характеризующей уровень состояния здоровья человека, поэтому становится ясным, насколько важно искать пути эффективного воздействия на микрофлору кишечника. Особенно большое значение это имеет по отношению к детскому организму с его еще неустойчивыми адаптационными возможностями, в котором только еще происходят процессы становления иммунологических реакций и формирование микрофлоры кишечника. Использование кисломолочных продуктов в детском питании с профилактической и лечебной целью всегда являлось приоритетным направлением отечественной нутрициологии.

Все кисломолочные продукты делятся на два вида: продукты молочнокислого брожения («Бифилин», ацидофильная смесь «Малютка» и др.) и продукты смешанного молочнокислого и спиртового брожения (кефир и кумыс).

Продукты молочнокислого брожения имеют плотный сгусток, нежный вкус, отличаются высоким содержанием молочной кислоты, достаточно развитой полезной микрофлорой.

Продукты молочнокислого и спиртового брожения имеют нежный сгусток, острый вкус, низкое содержание молочной и уксусной кислот, в них накапливается углекислый газ, этиловый спирт. Они особенно активно воздействуют на состояние желудочнокишечного тракта, активизируют его деятельность, повышают активность ферментов, ускоряют процессы пищеварения, возбуждают аппетит, положительно действуют на иммунный статус.

В процессе сквашивания кисломолочного продукта в нем происходят значительные изменения: накопление молочной кислоты, образование биологически активных веществ, повышается

77

протеолитическая и липолитическая активность, снижается содержание лактозы. Большое значение имеет способность продукта накапливать полезную микрофлору.

Молочная кислота оказывает стимулирующее действие на секреторную деятельность слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, улучшает перистальтику кишечника. При этом свежеприготовленные (однодневные) кисломолочные продукты, в которых содержание молочной кислоты еще невелико, действуют послабляюще и поэтому их применяют при запорах. В двух- и трехдневных продуктах количество молочной кислоты существенно возрастает. Такие продукты оказывают закрепляющее действие и рекомендуются детям с неустойчивым стулом.

Кроме того, регулирующее действие молочной кислоты заключается в том, что она снимает метеоризм кишечника. Бактерицидное действие молочной кислоты выражается в способности стимулировать рост нормальной микрофлоры кишечника и препятствовать росту патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры.

В присутствии молочной кислоты улучшается всасывание кальция, фосфора и железа, в связи с чем кисломолочные продукты рекомендуется широко использовать в питании детей, страдающих рахитом, анемией.

К биологически активным веществам, вырабатывающимся в процессе сквашивания продуктов, относятся: бактерицидные вещества, стимулирующие комплекс пропердина и повышающие активность лизоцима; антибиотики (никозин, низин); ферменты (галактозидаза), витамины (В1, В2, В6, В12, фолиевая кислота, пантотеновая кислота).

Белки в кисломолочных продуктах расщепляются до пептонов, полипептидов, свободных аминокислот. Для переваривания таких белков требуется меньше пищеварительных соков.

В кисломолочных продуктах под влиянием молочной кислоты створаживание белков происходит нежными хлопьями, что также способствует их лучшему всасыванию и усвоению. Кроме того, отмечается снижение антигенных свойств белка, что позволяет использовать кисломолочные продукты в питании детей, страдающих пищевой аллергией.

78

Жиры в кисломолочных продуктах подвергаются частичному гидролизу, в процессе сквашивания в продукте происходит накопление свободных жирных кислот (их количество в 2,5 раза выше, чем в пресном продукте). Все это способствует более легкому перевариванию и усвоению жира, что дает возможность широко применять кисломолочные продукты в рационах больных, страдающих интолерантностью к жиру при снижении панкреатической липазы, гипотрофии и др.

Новые возможности увеличения физиологической ценности искусственных продуктов для вскармливания детей возникают при обогащении их пребиотиками и пробиотиками.

Пребиотики – не перевариваемые или неметаболизируемые организмом ребенка компоненты пищевых продуктов, способствующие поддержанию наиболее благоприятной для здоровья бактериальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Чаще всего это пищевые волокна, олиго- и полисахариды, иммуноглобулины.

Симбиотики – добавки, включающие в себя сочетание про- и пребиотиков, наличие которых придает продуктам возможность большей усвояемости нутриентов, но главным образом увеличивает степень устойчивости желудочно-кишечного тракта по отношению к патогенной флоре.

Кроме того, лактазная активность термофильного стрептококка позволяет использовать смесь в питании детей после перенесенной диареи.

В настоящее время разработаны показания к преимущественному использованию тех или иных кисломолочных продуктов при различной патологии детского возраста.

Кисломолочные продукты, содержащие бифидобактерии, рекомендуется использовать в питании недоношенных, детей с низкой массой тела при рождении, новорожденных с гнойновоспалительными процессами, при раннем переводе на искусственное вскармливание, при наличии такой патологии, как гипотрофия, рахит, анемия, при различных кишечных расстройствах, развитии дисбактериоза кишечника, а также в питании детей в пред- и послеоперационный период и при длительном проведении антибактериальной терапии.

79

Показаниями к использованию кисломолочных продуктов, содержащих ацидофильную палочку, являются гнойновоспалительные процессы у новорожденных, бактериальные инфекции, различные кишечные дисфункции, кишечные инфекции в острый период и в период реконвалесценции, дисбактериоз кишечника, аллергические заболевания, вызванные пищевой непереносимостью, лактазной недостаточностью, синдром мальабсорбции.

Кисломолочные продукты, приготовленные на основе заквасок, содержащих кефирные грибки, широко используются при острых кишечных инфекциях (шигеллез, сальмонеллез и др.), в период реконвалесценции после острых кишечных инфекций, при хронических заболеваниях органов пищеварения. В связи с тем, что данные продукты достаточно эффективно повышают иммунный статус, увеличивая секрецию иммунноглобулинов и активность лизоцима, их рекомендуется достаточно широко использовать при различных инфекционных заболеваниях, а также в питании детей, часто болеющих ОРВИ. Кефир и кумыс показаны также при анорексии, нарушении нутритивного статуса, лактазной недостаточности.

Бифидобактерии позволяют снизить риск кишечной инфекции у детей, уменьшить возможность пролиферации патогенных бактерий в бутылочке, способствуют нормализации функции желудочно-кишечного тракта ребенка.

Лактобациллы обладают протеолитической активностью, что способствует более полному усвоению белков. Термофильные стрептококки, в отличие от бифидобактерий, легко разрушаются в желудочно-кишечном тракте, при этом из клеток высвобождается лактаза, которая способствует более полному усвоению лактозы.

На основе заквасок с бифидобактериями в сочетании с кефирными грибками вырабатываются такие кисломолочные продукты для детей более старшего возраста, как «Биокефир» и «Бифидокефир» («Бифидок»); на основе закваски с бифидобактериями в сочетании с ацидофильной палочкой готовится кисломолочный продукт «Вита», с бифидобактериями и молочнокислым стрептококком – напиток «Угличский», с пропионовокислой палочкой и молочнокислым стрептококком – продукт «Тонус». «Би-

80