Вирусный гепатит B. Хронический гепатит B и цирроз печени. Учебное пособие

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Д.Ю. Константинов, Л.Л. Попова, Е.А. Константинова

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Учебное пособие

Москва Ай Пи Ар Медиа

2024

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

** — указывается в конце названия лекарственного препарата или комбинации лекарственных препаратов, означает их принадлежность к списку ЖНЛВП;

Анти-HBc — антитела к ядерному антигену вируса гепатита В; HBcAg — hepatitis B core antigen, ядерный антиген вируса гепатита В; HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В;

HBV — hepatitis B virus, вирус гепатита В;

HIV — human immunogenicity virus, вирус иммунодефицита человека; HАV — вирус гепатита A;

IgG — иммуноглобулин G; IgМ — иммуноглобулин М;

MELD — model of end liver disease, расчетный индекс, характеристика тяжести терминальной стадии болезни печени;

WHO — World Health Organization;

АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АФП — альфа-фетопротеин; ВГА — вирус гепатита А; ВГВ — вирус гепатита В; ВГС — вирус гепатита С;

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ВН — вирусная нагрузка;

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения; ВРВ — варикозно расширенные вены; ГА — вирусный гепатит А; ГВ — вирусный гепатит В;

ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза; ГД — вирусный гепатит Д; ГЕ — вирусный гепатит Е; ГС — вирусный гепатит С; ГТ — генотип;

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома; ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота; КТ — компьютерная томография;

кзк ДНК — ковалентно замкнутая кольцевидная ДНК;

5

МЕ — международная единица; МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации;

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; МНН — международное непатентованное название; МНО — международное нормализированное отношение; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ОТП — ортотопическая трансплантация печени;

ОТ-ПЦР — полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой; ПэгИФН** — пэгинтерферон альфа-2a (40 кДа)** или пэгинтерферон

альфа-2b **;

ПППД — противовирусные препараты прямого действия; ПТИ — протромбиновый индекс; р/д — раз в день; РНК — рибонуклеиновая кислота;

РФ — Российская Федерация; СКФ — скорость клубочковой фильтрации;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов; таб. — таблетка;

УВО — устойчивый вирусологический ответ; УВО12 — устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после

окончания терапии; УЗИ — ультразвуковое исследование;

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия; ХБП — хроническая болезнь почек; ЦП — цирроз печени; ЩФ — щелочная фосфатаза.

6

ВВЕДЕНИЕ

Гепатит В — это вирусное инфекционное заболевание, приводящее к поражению печени и протекающее в острой или хронической форме.

Чаще всего передача вируса гепатита В происходит при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями (половым путем, при выполнении манипуляций с нарушением целостности кожного покрова), а также перинатальным путем от матери ребенку.

Вмире, по данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается 295 млн человек, живущих с хроническим гепатитом В. Ежегодно регистрируется более 1,5 млн новых случаев инфицирования вирусом гепатита В.

Ежегодно в мире от вируса гепатита В умирают около 820 тыс. человек. Основной причиной смерти являются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Важнейшая роль при HBV-инфекции отводится хроническому процессу в печени, который приводит к прогрессированию заболевания в цирроз печени и / или первичный рак печени, делая исход болезни неблагоприятным.

Вданном учебном пособии представлены актуальные рекомендации по ведению пациентов с HBV-инфекцией. Современная противовирусная терапия, направленная на продолжительное подавление размножения вируса гепатита В, представляет собой основную конечную точку стратегии лечения. Главная цель лечения заключается в повышении выживаемости и улучшении качества жизни больных гепатитом В. В настоящих рекомендациях особое внимание также уделено управлению заболеваемостью гепатитом В с помощью вакцинации, которая является безопасным и эффективным способом в профилактике развития болезни.

Врезультате освоения темы студент должен:

1) знать:

−особенности эпидемиологического процесса и профилактики при вирусном гепатите В;

−свойства возбудителя;

−основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов;

−клиническую картину заболевания;

−современную классификацию;

−основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза вирусного гепатита В;

−принципы лечения и диспансерного наблюдения больных парентеральными вирусными гепатитами;

7

2) уметь:

−выявить жалобы;

−собрать эпидемиологический анамнез;

−провести осмотр больного;

−дать оценку основным симптомам и синдромам;

−наметить план обследования;

−правильно интерпретировать полученные результаты;

−назначить адекватную терапию больному;

3) владеть:

−методами комплексного обследования;

−методами лечения;

−методами реабилитации больных с парентеральными вирусными гепа-

титами.

8

1.ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

1.1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ ГЕПАТИТА В

Инфекция, вызванная вирусом гепатита В (ВГB-инфекция) — систем-

ная вирусная инфекция, способная привести к острой и хронической печеночной недостаточности, а также к гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК).

Исторические сведения. Первое достоверное описание эпидемии «желтухи», связанной с введением препарата, содержащего лимфу человека (вакцина), относится к 1855 году (Германия — 191 пациент). В 1963 году Б. Бламберг открыл «австралийский антиген», установив вирусную природу «сывороточного» гепатита, а в 1970-м Д. Дейн идентифицировал в клетках печени и крови больного вирусную частицу гепатита В. В 1973 году Комитет ВОЗ упорядочил наименования заболеваний с синдромом «желтухи». Гепатитом В был назван сывороточный гепатит. В 1998 году группа ученых из Европы и Америки обратила внимание на пациентов с серологическим профилем HBcAb (+), у которых после клинического выздоровления и отсутствия HBsAg продолжали определяться низкие уровни ДНК HBV в сыворотке крови и ткани печени. Дальнейшее изучение этой клинической формы привело к концепции «скрытой», «латентной» или «оккультной» HBV-инфекции. В 2008 году в Италии, с учетом внедрения высокочувствительных лабораторных тестов, было введено понятие оккультной HBV-инфекции.

Распространенность. По данным ВОЗ, около 2 млрд человек во всем мире инфицировано HBV, более чем у 400 млн людей наблюдается хроническое течение инфекции. Регистрируется до 1 млн смертей ежегодно, причем 25 % пациентов с хронической формой заболевания умирают из-за развившихся осложнений цирроза печени или ГЦК. Это второй в мире официально признанный канцероген (после курения). Распространенность ХГВ в различных регионах мира вариабельна.

С учетом уровня распространенности ХГВ в мире выделяют три катего-

рии стран:

1)у населения которых HBsAg выявляется в 0,1–2 % случаев — низкая распространенность (США, Европа, Австралия, Новая Зеландия);

2)у населения которых HBsAg выявляется в 35 % случаев — средняя распространенность (Япония, Индия, Сингапур, Средиземноморье);

3)у населения которых HBsAg выявляется в 10–20 % случаев — высокая распространенность (Юго-Восточная Азия, Африка южнее Сахары).

9

Маркеры перенесенного ГВ выявляются у 5 % населения США и у 100 % жителей Юго-Восточной Азии и Африки. Общая заболеваемость в мире с 1991 года снизилась на 82 % (вследствие национальной программы иммунизации).

ВРоссии с 2009 по 2020 год в структуре ОВГ доля ОГВ снизилась в 2 раза

ив 2020 году составила 13 % от общего числа ОВГ. В результате реализации программы массовой иммунизации населения РФ против гепатита В были достигнуты значительные успехи в борьбе с данной инфекцией. За указанный период заболеваемость ОГВ уменьшилась в 7,7 раза (с 2,70 до 0,35 на 100 тыс. населения в 2020 г.). В 2020 году в 18 субъектах РФ не зарегистрировано случаев заболеваний ОГВ.

ВРоссии заболеваемость ХГВ сохранялась в 2000–2009 годах на уровне 14,0–16,0 на 100 тыс. населения, в дальнейшем она стала снижаться, составив к

2015 году 10,78 на 100 тыс., что на 33 % меньше, чем в 2009-м (14,39 на

100 тыс. населения). В РФ в некоторых регионах уровень болезненности ХГВ приближается к 1 000 на 100 тыс. населения, т. е. составляет около 1 % численности всего населения. Согласно экспертным оценкам, в РФ насчитывается около 3 млн носителей вируса.

Формирование хронических форм после контакта с вирусом гепатита В отличается в разных группах населения:

−до 90 % у новорожденных;

−25–30 % у грудных детей и детей в возрасте до 5 лет;

−менее 10 % у взрослых.

Заболеванию подвержены пациенты любого возраста, однако наиболее высокие уровни заболеваемости и болезненности среди взрослых наблюда-

ются в самой активной социальной возрастной группе — 30–39 лет. Преобладающий пол: мужчины болеют чаще женщин (2:1).

Бремя патологии: смертность, временная и стойкая утрата трудоспособности, экономические потери. У пациентов с ХГВ частота развития цирроза печени в течение ближайших 5 лет находится в пределах от 8 до 20 %, декомпенсация цирроза печени в последующие 5 лет — 20 %, а вероятность выживаемости больного компенсированным циррозом печени в течение 5 лет — 80–86 %. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз выживаемости в течение 5 лет крайне неблагоприятен и составляет 14–35 %.

Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) у больных с установленным диагнозом цирроза печени в исходе хронического гепатита В различается в различных географических регионах мира и составляет 2–5 %. Вероятность смертельного исхода в течение первого года после постановки диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33 %.

10