Вирусный гепатит B. Хронический гепатит B и цирроз печени. Учебное пособие

Пациентам, предъявляющим жалобы на ноющие боли в области правого подреберья и при развитии холестаза, для улучшения оттока желчи рекомендовано назначение спазмолитиков (дротаверин 40–80 мг 1–2 раза в сутки, папаверин 40 мг 2–3 раза в сутки).

Пациентам при присоединении инфекционных бактериальных осложнений и наличии сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) необходима антибактериальная терапия для санации очагов бактериальной инфекции. При выраженном холестатическом синдроме и продолжительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангит, холецистит, перихолецистит), для лечения которых требуется курс антибактериальной терапии:

−цефалоспорин (цефазолин или цефтриаксон в дозе 1 000 мг 2 раза в сутки внутримышечно);

−метронидазол 250–500 мг 3 раза в сутки внутрь.

Длительность курса 10–14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола.

Пациентам с циррозом печени рекомендовано назначение длительной диуретической терапии спиронолактоном для купирования отечно-асцитического синдрома по 100–400 мг/сутки (доза подбирается индивидуально). В случае недостаточности эффекта антагонистов альдостерона показано дополнительное введение петлевых диуретиков — фуросемид в начальной дозе 20–40 мг/сутки.

Пациентам с наличием геморрагического синдрома рекомендуется использование ингибиторов протеаз и фибринолиза для коррекции гемостаза (назначение 5 %-го раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты в дозе по 200 мл 2 раза в сутки, апротинина по 100–200 ЕД или по 800–1 200 ЕД через каждые 3–4 часа).

Пациентам, вне зависимости от степени тяжести, рекомендовано назначение витаминов для удовлетворения суточной потребности (потребность в витаминах должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и за счет дополнительного назначения поливитаминных препаратов), для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В (пиридоксин, тиамин), препараты никотиновой кислоты. Применение ретинола и альфа-токоферола ацетата возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

41

Всем больным ХГВ рекомендовано проведение терапии, нормализующей функции ЖКТ (профилактика запоров, борьба с дисфункцией). В целях ежедневного выведения из кишечника токсических веществ (в зависимости от клинической симптоматики) используются препараты:

1)стимулирующие моторику ЖКТ — слабительные: − лактулоза 30–60 мл/сутки внутрь; − домперидон 10–20 мг 2 раза в сутки внутрь;

− метоклопрамид 20 мг 1–3 раза в сутки внутрь;

2)обладающие сорбционно-детоксикационными свойствами — энтеросорбенты:

−активированный уголь 1–2 г 3 или 4 раза в сутки;

−смектит диоктаэдрический по 1 пакетику 3 раза в сутки с растворением его содержимого в 1/2 стакана воды;

−диоксид кремния коллоидный — средняя суточная доза у взрослых 0,1–0,2 г/кг массы тела (6–12 г), принимается 3–4 раза в сутки, растворить

в1/4–1/2 стакана воды.

Симптоматическая терапия

При развитии гриппоподобного синдрома при введении интерферона рекомендовано назначение жаропонижающих средств, которые не влияют на эффективность терапии.

При развитии интерферон-индуцированной лейкопении рекомендовано снижение дозы интерферона и / или назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов.

Дозу пэгинтерферона рекомендуется снижать ступенчато:

−180 мкг/неделю — 135 мкг/неделю — 90 мкг/неделю (для пэгинтерферона альфа-2а);

−1,5 мг/кг/неделю — 1,0 мг/кг/неделю — 0,5 мг/кг/неделю (для пэгинтерферона альфа-2b.

Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы назначают при уровне нейтрофилов менее 0,500 х 109 клеток/л, чтобы попытаться сохранить высокую дозу интерферона. Доза гранулоцитарных колониестимулирующих факторов должна подбираться исключительно индивидуально. Поскольку в большинстве случаев первичные нарушения гемопоэза отсутствуют, для получения эффекта чаще всего достаточно низкой дозы (филграстим 30 мг (30 млн МЕ) l раз в неделю, молграмостим 350 мкг 1 раз в неделю). При развитии интерферон-индуци- рованной тромбоцитопении рекомендовано снижение дозы интерферона.

42

Оперативные методы лечения:

−эндоскопическое лигирование варикозного расширения вен пищевода для профилактики или купирования кровотечения;

−проведение трансплантации печени при наличии стойких признаков декомпенсации функции печени.

3.5.ОСОБЕННОСТИ МОНИТОРИНГА И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В НА ФОНЕ ОСОБЫХ СОСТОЯНИЙ

Пожилые. Учитывать сочетаемость препаратов при коморбидности. Беременность. При наличии ГВ у женщины детородного возраста необхо-

димо информировать ее о риске перинатальной передачи инфекции ребенку, а также об особенностях течения гепатита при беременности.

При отсутствии выраженного фиброза печени, низкой вирусной нагрузке, а также при планировании беременности в ближайшее время лечение можно провести после родоразрешения. Если женщина согласна отложить запланированную беременность, целесообразно провести 48-недельный курс лечения ПэгИФН, соблюдая при этом барьерную контрацепцию.

В случае невозможности проведения лечения ПэгИФН или наступившей беременности в период лечения ПэгИФН, а также в случаях с выраженным фиброзом или циррозом печени необходимо назначить терапию АН.

Беременным пациенткам с ХГВ противопоказан ПэгИФН. При выборе АН для лечения беременной женщины необходимо руководствоваться классификацией FDA, в соответствии с которой ламивудин и адефовир по влиянию на беременность относятся к категории С, а телбивудин и тенофовир — к категории В. Безопасность энтекавира не изучена. Препаратом выбора является тенофовир вследствие сочетания эффективности и безопасности, а также ввиду высокого порога резистентности.

Профилактика перинатального заражения ребенка (преимущественно в родах) производится сочетанием пассивной (иммуноглобулин человеческий против гепатита В) и активной (вакцина) иммунизации в первые сутки его жизни. Однако при высокой концентрации вируса ГВ у матери (106–107 МЕ/мл), особенно при HBeAg-позитивном гепатите, риск вертикальной передачи повышается, составляя более 10 % даже при наличии иммунопрофилактики. В этом случае назначение АН повышает эффективность профилактики перинатальной пере-

43

дачи. Через 3 месяца после родов АН могут быть отменены при условии отсутствия признаков активности ГВ у родильницы по результатам тщательного медицинского обследования и динамического наблюдения.

Лактация. Дети, получившие иммуноглобулин и вакцину от ГВ, могут находиться на естественном вскармливании. Необходимо принимать во внимание отсутствие достоверных и полноценных исследований о безопасности для развития ребенка АН, принимаемых женщиной в период грудного вскармливания. В этом случае целесообразно перейти на искусственное вскармливание.

Сочетание ВГВ и ВГD

Характеристика вирусного гепатита D подробно будет дана в отдельном пособии. Кратко можно отметить следующие моменты.

ВГD (коинфекция) способствует более тяжелому и фульминантному течению, чем моноинфекция ГВ, при этом хронизация процесса наступает нечасто.

ВГD (суперинфекция) протекает также более тяжело, чем моноинфекция ГВ, однако при этом хронизация наступает в 70–90 % случаев.

Диагноз ВГD подтверждается методами ИФА (анти-HDV IgM) и / или ПЦР (РНК HDV), при этом в реальной клинической практике могут возникнуть проблемы с установлением диагноза, так как тесты ИФА для анти-HDV класса IgM малодоступны, а ПЦР по выявлению РНК HDV не стандартизированы.

Быстропрогрессирующее течение ХГD с формированием ЦП (4 % в год) и ГЦК (2,8 % в год) диктует необходимость специфического лечения. Достаточную эффективность в лечении ХГD показал ПэгИФН в течение 48 недель, иногда более (оптимальная продолжительность не определена). Эффективность оценивается через 3–6 месяцев по уровню РНК HDV, УВО достигается в 25–40 % случаев. До настоящего времени не определено, как долго должен сохраняться вирусологический ответ, чтобы констатировать УВО.

АН не влияют на репликацию ВГD, однако могут использоваться при высокой вирусной активности ВГВ с содержанием ДНК ВГВ в сыворотке крови выше 2 000 МЕ/мл.

Сочетание ВГВ и ВГС

Больные с сочетанием ВГВ и ВГС получают лечение в соответствии с действующими рекомендациями по каждой из этих инфекций в зависимости от наличия репликации.

44

Чаще вирус ГС подавляет репликацию вируса ГВ, который в этом случае находится в фазе иммунного контроля. Однако при проведении ПВТ при ХГС возможна реактивация ГВ, что требует динамического наблюдения и контроля уровня ДНК ВГВ и аминотрансфераз не реже чем 1 раз в 3 месяца. Данная рекомендация относится и к оккультному гепатиту В.

3.6. РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В

Больные ХГВ нуждаются в реабилитационных мероприятиях, особенно при проведении ПВТ. Мероприятия должны быть последовательными, комплексными (с участием различных специалистов), непрерывными на различных этапах диспансеризации, а также индивидуальными (соответствовать адаптационным возможностям пациента).

Диспансерное наблюдение больных ГВ проводится инфекционистом по месту жительства, при его отсутствии — участковым терапевтом, возможно наблюдение в территориальном специализированном центре. Кратность динамического наблюдения после окончания ПВТ 1 раз в год.

В комплекс мероприятий по лечению ХГВ входят: режим, диета, медикаментозное лечение. Пациент должен быть информирован о порядке применения назначенных лекарственных препаратов, причем желательно в письменной форме.

При необходимости оказания специализированной медицинской по-

мощи больной направляется в консультативно-диагностический центр в следу-

ющих случаях:

−с впервые выявленным ХГВ с умеренной или высокой активностью трансаминаз (для уточнения диагноза);

−с декомпенсацией цирроза печени; в целях подготовки к ПВТ (и ее начала) у больных ХГВ;

−для коррекции нежелательных явлений при проведении ПВТ в режиме круглосуточного наблюдения;

−для коррекции тяжелых внепеченочных проявлений ХГВ;

−для выполнения пункционной биопсии печени (по необходимости).

45

Лабораторное и инструментальное обследование в ходе диспансерного наблюдения включает в себя:

−на этапе проведения ПВТ в целях оценки ее эффективности и исключения рецидива заболевания больным рекомендовано 1 раз в год следующие обследования: биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП), α-фетопро- теин, ПЦР (ДНК HBV), УЗИ органов брюшной полости (для исключения ЦП и ГЦК), эластометрия (оценка стадии фиброза печени);

−пациентам с выраженным фиброзом печени 1 раз в год рекомендуется ФГДС для оценки ВРВП;

−при подозрении на очаговые образования необходимо направить больного на КТ или МРТ органов брюшной полости.

Кроме того, могут быть востребованы заключения:

−эндокринолога;

−офтальмолога (состояние глазного дна при лечении ПэгИФН);

−психиатра (при подозрении на депрессию);

−дерматолога / аллерголога / ревматолога и других специалистов (при соответствующих показаниях);

−онколога (при подозрении на ГЦК).

Критерии необходимости и порядок госпитализации (экстренной / плановой) и выписки:

Показания для экстренной госпитализации:

−кровотечения;

−боли в животе;

−появление желтухи;

−головная боль с нарушением сознания.

Показания для плановой госпитализации:

−начало ПВТ ХВГВ;

−побочные эффекты в результате ПВТ ХВГВ;

−длительно удерживающаяся гипертермия;

−обострение хронических заболеваний;

−снижение гематологических показателей ниже допустимых;

−выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);

−тяжелые внепеченочные проявления ХВГВ;

−декомпенсированный цирроз печени в исходе ХВГВ.

Экспертиза временной и стойкой утраты нетрудоспособности. При ви-

русном гепатите В утрата трудоспособности может быть временной и стойкой.

46

Временная утрата трудоспособности при ХГВ обусловлена активностью основного процесса и / или развитием осложнений. Ее сроки зависят от выраженности функциональных нарушений печени, активности системных проявлений, степени компенсации портальной гипертензии, а также от эффективности проводимой терапии. Временная нетрудоспособность составляет:

− при ХГВ с умеренной активностью процесса — 15–28 дней; − при высокой активности — 30–45 дней (может быть увеличена

до 2–3 месяцев);

−при ЦП класса А (начальная стадия) — 36–40 дней;

−при стадиях В и С — 60 дней и более.

Стойкая утрата нетрудоспособности (инвалидность) определяется в бюро МСЭ. Она наступает в связи с прогрессированием заболевания, постоянным и выраженным нарушением функции печени и наличием портальной гипертензии, ведущими к ограничению жизнедеятельности и работоспособности. Критерии

инвалидности:

−характер течения;

−активность и стадия заболевания;

−частота обострений, качество и длительность ремиссий;

−степень нарушения функции печени, тяжесть внепеченочных (системных) поражений, выраженность портальной гипертензии и гиперспленизма;

−степень ограничения жизнедеятельности (способность к самообслуживанию и трудовой деятельности).

Профессиональная деятельность. Противопоказана работа с вредностями:

– физического характера (подъем тяжестей, вибрация, высокий темп работы, вынужденное положение, вождение транспорта);

– химического характера (соли тяжелых металлов, токсические углеводороды и другие гепатотоксические вещества);

– термического характера (низкие и высокие температуры).

Режим физических нагрузок. В фазе обострения и при наличии портальной гипертензии физическая активность ограниченна; в фазе ремиссии рекомендованы общеукрепляющие упражнения, малоподвижные игры, прогулки.

Противопоказаны упражнения с нагрузкой на брюшной пресс, подвижные игры, спорт.

Питание. При ХГВ питание должно быть щадящим, ориентированным на стол № 5 (по Певзнеру) с исключением копченого, маринованного, жареного, а также тугоплавких жиров (свинина, баранина).

47

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1.При вирусном гепатите В источником инфекции является:

− только больной человек и вирусоноситель (+); − больной человек и больные домашние животные;

− больной человек, больные домашние животные и птицы; − больной человек и домашние птицы; − больной человек и грызуны.

2.Возбудитель гепатита В может передаваться:

−при укусе насекомых;

−при уходе за животными;

−половым путем (+);

−алиментарным путем;

−воздушно-капельным путем.

3. Для вирусного гепатита В характерно, что:

−вирусный гепатит В всегда заканчивается выздоровлением больного;

−HBV способен длительно персистировать в организме больного (+);

−после ОГВ в большинстве случаев формируется хронический гепатит;

−при вирусном гепатите В заразность больного заканчивается с окончанием желтушного периода болезни.

4. Выберите правильный ответ:

−вирусным гепатитом В болеют преимущественно дети до 1 года и лица пожилого возраста;

−доказан и фекально-оральный механизм передачи HBV;

−в настоящее время основной путь передачи HBV — гемотрансфузионный;

−HBV может передаваться через предметы общего пользования (зубная щетка, бритва и т. д.) (+);

−наибольшую эпидемиологическую опасность при гепатите В представляют больные желтушной формой.

5. Для вирусного гепатита В характерно, что:

−вирусный гепатит В чаще протекает в субклинической форме;

−при коинфекции вирусами гепатитов В и D часто развивается тяжелое, осложненное течение вирусного гепатита (+);

48

−HBV относится к семейству герпес-вирусов;

−HBV не может реплицироваться в клетках крови.

6. После вакцинации против гепатита В в сыворотке крови обнаруживаются:

−анти-HBc IgM;

−анти-HBc IgG;

−анти-HBe;

−анти-HBs4 (+);

−анти-HBs, анти-HBc IgG.

7. В стандарт лечения вирусного гепатита В включен:

−ацикловир;

−HBV-вакцина;

−энтекавир (+);

−тилорон (амиксин*);

−преднизолон.

49

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Вирусные гепатиты — достижения и новые перспективы // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 19–20 сентября 2019 г.). — Москва : ООО «Гепатит инфо» ; ООО

«Медфорум», 2019. — 92 с.

2.Глобальный доклад ВОЗ о гепатите 2017 г. (WHO Global hepatitis report, 2017).

3.Жданов, К. В. Вирусные гепатиты / К. В. Жданов, Ю. В. Лобзин, Д. А. Гусев [и др.]. — Санкт-Петербург : Фолиант, 2011. — 304 с.

4.Исаева, О. В. Влияние вакцинации против гепатита В на распространенность гепатита дельта в эндемичном регионе / О. В. Исаева, Т. В. Кожанова, Л. Ю. Ильченко [и др.] // Инфекционные болезни : новости, мнения, обучение. — 2019. — № 8. — С. 36–42.

5.Клинические рекомендации «Острый гепатит В (ГВ) у взрослых» Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ) 2021 год.

6.Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит В у взрослых» Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ) 2019 год.

7.Корчинский, Н. Ч. Применение энтеросорбентов в лечении больных острыми вирусными гепатитами / Н. Ч. Корчинский // Клиническая инфектология и паразитология. — 2014. — № 3 (10). — С. 125–136.

8. Кюрегян, К. К. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов / К. К. Кюрегян, А. Дьяррассуба, М. И. Михайлов // Инфекционные болезни : новости, мнения, обучение. — 2015. — № 2. — С. 26–36.

9.Мазина, Н. К. Адъювантная энергопротекция реамберином в практике интенсивной терапии и реанимации: эффективность по данным метаанализа : систематический обзор / Н. К. Мазина, И. В. Шешунов, П. В. Мазин // Анестезиология и реаниматология. — 2016. — № 61 (4).

10.Методические указания МУ 3.1.2837-11. «3.1. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом В» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20.12.2010).

11.Мукомолов, С. Л. Научно-исследовательская и научно-методическая деятельность лаборатории вирусных гепатитов Санкт-Петербургского НИИЭМ им. Пастера в 1986–2006 гг. / С. Л. Мукомолов // Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Современное состояние : материалы научно-

50