Вирусный гепатит B. Хронический гепатит B и цирроз печени. Учебное пособие
.pdf2.2.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ИДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА В
Инкубационный период при заражении гепатитом В в среднем составляет 80 суток, может колебаться в пределах от 1 до 6 месяцев.
Типичная желтушная (манифестная) форма ОГВ протекает циклично и может быть легкой, средней и тяжелой степени тяжести.
К факторам, влияющим на степень тяжести ОГБ, можно отнести:
−коморбидность (метаболический синдром, заболевания сердечно-сосу- дистой системы, онкопатология и др.);
−пожилой возраст;
−хронические диффузные заболевания печени (суперинфекция и коинфекция с HCV, HDV);
−алкоголизм;
−наркоманию.
Вероятность развития острой печеночной недостаточности с летальным исходом значительно возрастает у пациентов с ВИЧ-инфекцией и острыми и хроническими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы, ассоциированными с поражением печени (туберкулез, герпетические инфекции, миелопрофилеративные и аутоиммунные заболевания, алиментарная дистрофия и др.)
Критерии степени тяжести ОГБ: выраженность лихорадочно-интоксика- ционного и желтушного синдромов, а также нарушений белково-синтетической функции печени.
Преджелтушный период длится в среднем 10 дней. Заболевание прогрессирует медленно. Появляется выраженная общая слабость, головная боль, нарушение сна как проявления астеновегетативного синдрома. Пациенты жалуются на отсутствие аппетита, чувство горечи во рту, тошноту с рвотой, дискомфорт и тяжесть в правом подреберье с тупыми болями в области печени; это проявления диспепсического синдрома. У четверти (25 %) заболевших встречается артралгический синдром, который проявляется преимущественно болью в крупных суставах. Характерные симптомы ОГБ — кожный зуд и уртикарная экзантема. Увеличение печени и селезенки, потемнение мочи и осветление кала возникают в конце преджелтушного периода. В моче появляются желчные пигменты и уробилиноген, а в крови значительно повышается уровень трансаминаз и трансфераз (АлАТ, АсАТ, ГГТП). Уже в этот период в крови циркулируют антигены (HBsAg, HBeAg) и антитела (анти-HBcorIgM) к вирусу гепатита В, которые
21
можно определить специфическим иммуноферментным тестом (ИФА). У некоторых пациентов преджелтушный период отсутствует, а синдром желтухи возникает сразу в первые дни болезни. В таких случаях потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни.
Желтушный период. На старте желтушного периода общее состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться, нарастают проявления астеновегетативного и диспепсического синдромов. Тошнота сменяется периодической рвотой, наступает анорексия, усиливается боль в правом подреберье, печень продолжает увеличиваться в размерах. При этом артралгия прекращается. Кожа и слизистые оболочки приобретают насыщенно-желтушный оттенок, склеры иктеричны, моча цвета крепко заваренного черного чая, кал ахоличен. Синдром желтухи достигает своего максимума с 14-го по 21-й день болезни. Продолжительность и выраженность желтухи соответствуют степени тяжести ОГБ и могут быть от 2 недель до 2 месяцев.
Повышение уровня АлАТ в 30–50 раз сохраняется на протяжении всего желтушного периода. При тяжелом течении ОГВ нарушается белково-синтети- ческая функция печени (в лабораторных показателях регистрируется снижение альбумина, протромбинового индекса, холестерина). Показатель тимоловой пробы, как правило, в пределах нормы. В периферической крови обнаруживают тенденцию к лейкопении и лимфоцитозу, СОЭ снижается или в норме.
Фаза угасания желтухи характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов. У части больных возможны обострения.
Период реконвалесценции может продолжаться до 6 месяцев. Клиникобиохимические изменения исчезают медленно: содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2–4 недель; повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 месяцев. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции.
Рецидив заболевания с клинико-ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.
Атипичные формы острого гепатита В
Стертая и безжелтушная формы ВГВ, как правило, обнаруживаются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследований.
22
Безжелтушная форма ВГВ проявляется полным отсутствием клинических признаков синдрома желтухи при положительных энзимных тестах и маловыраженных общих проявлениях заболевания, в том числе гепатомегалия, субъективные признаки изменения функций печени.
Субклиническая форма ВГВ ставится при полном отсутствии клинических признаков болезни, включая увеличение размеров печени, при обнаружении специфических маркеров ВГВ в сочетании с повышенным уровнем трансаминаз, в первую очередь АлАТ.
Инаппарантная форма устанавливается выявлением только специфических маркеров ВГВ при полном отсутствии клинических и биохимических проявлений гепатита.
Острая форма гепатита В с холестатическим синдромом характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при малой выраженности синдрома цитолиза. При этом интоксикация слабая, на первое место среди клинических проявлений выходит интенсивная желтуха с постоянным мучительным зудом кожного покрова, со следами расчесов на теле. Печень значительно увеличена, по консистенции плотная. Кал ахоличный, моча темная в течение длительного промежутка времени. В сыворотке крови наблюдается гипербилирубинемия, повышение уровней холестерина и активности ЩФ, ГГТП, а содержание АлАТ относительно невысоко (3–5 норм). Желтушный период может затягиваться до 2–4 месяцев, полное возвращение к норме биохимических отклонений происходит еще позже.
При затяжных формах ОГВ (15–20 %) клинико-биохимические проявления разгара болезни, и особенно периода обратного его развития, длятся долго — от 3 до 6 месяцев. Критериями затяжного течения ГВ являются: стабильно высокая концентрация в крови ДНК HBV более 3 недель, HBeAg более 1 месяца, HBsАg более 3 месяцев, анти–HBcIgM. Перечисленные признаки характеризуют прогредиентное течение ГВ и вероятность хронизации. Риск перехода в хроническую инфекцию у взрослого населения составляет 6–10 %.
Гепатит В у беременных часто протекает более тяжело, особенно во второй половине беременности, осложняясь острой печеночной недостаточностью или патологией беременности (отслойка плаценты, гибель плода и др.).
У новорожденных и детей вирусный гепатит преимущественно (в 90–95 %) протекает бессимптомно, без классической желтухи, но в 70–90 % случаев переходит в хронический процесс.
Гепатит В у пожилых людей нередко имеет тяжелое течение, характеризуется значительной продолжительностью заболевания с явными признаками холестатического синдрома. Наблюдается выраженная диспротеинемия, гиперби-
23
лирубинемия, повышение холестерина и ЩФ. Сопутствующие хронические заболевания, в свою очередь, оказывают дополнительное неблагоприятное влияние на течение гепатита В.
Клиническая диагностика
Жалобы и анамнез. Для выявления источника и определения факторов передачи инфекции необходимо уточнить, были ли когда-нибудь (если были, то когда конкретно) различные парентеральные вмешательства и манипуляции, в том числе внутривенное введение психоактивных веществ, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т. д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, тесный контакт с носителями HBsAg за последние 6 месяцев до появления симптомов заболевания.
В целях своевременной диагностики HBV-инфекции необходимо обратить внимание на:
−вероятный длительный преджелтушный период;
−общее недомогание;
−повышение температуры;
−утомляемость;
−анорексию;
−тошноту;
−рвоту;
−артралгии;
−экзантему по типу крапивницы;
−ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи;
−гепатомегалию.
Объективное (физикальное) обследование для определения формы заболевания рекомендуется начать с полного общего осмотра в целях выявления желтушного окрашивания кожного покрова и видимых слизистых оболочек; для диагностики гепатолиенального синдрома всем пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит В необходимо проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки; для своевременной диагностики осложненного течения заболевания необходимо определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, периферические отеки, геморрагический синдром).
При выявлении признаков острой печеночной недостаточности всем пациентам необходимо провести оценку степени нарушения сознания и стадии комы
24
по шкале Глазго не позднее 30 минут от момента поступления в стационар в целях скорейшего перевода в ОРИТ для оказания специализированной помощи.
При наличии неотложных состояний, требующих проведения интенсивной терапии, перевод в ОРИТ строго необходим. Пациентам с ОГВ, осложненным печеночной комой, при улучшении сознания по шкале Глазго для дальнейшего лечения рекомендован перевод из ОРИТ в инфекционное отделение.
Особенности клинических проявлений острого гепатита В
Острая фаза гепатита В имеет следующие проявления:
1)преимущественно длительный инкубационный период (до 180 дней);
2)преджелтушный период длится от 1 до 5 недель:
−астеновегетативный синдром, проявляющийся слабостью, утомляемостью и снижением работоспособности;
−диспепсия (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье);
−кратковременное повышение температуры тела;
3)до появления желтухи происходит увеличение размеров печени. Моча становится темной, в сыворотке крови наблюдается увеличение активности АлАТ в 20–30 раз;
4)пик протекания болезни наступает на 2–3-й неделе. Продолжительность желтушного периода составляет 2–6 недель.
2.3.ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА В
На этапе постановки диагноза:
Неспецифическая лабораторная диагностика:
1) общий (клинический) анализ крови с подсчетом лейкоформулы для скорейшего выявления неотложных состояний и осложнений:
−в рамках полной оценки степени тяжести заболевания (при неосложненном течении ГВ характерны: лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения);
−при фульминантной или осложненных формах наблюдается тромбоцитопения, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение СОЭ;
2) общий (клинический) анализ мочи — обнаружение изменения показателей пигментного обмена, а также сопутствующей инфекции мочевыводящих путей бактериального генеза (характерны: изменение цвета мочи, повышение желчных пигментов и уробилиногена);
25
3)биохимический анализ крови — уровень общего билирубина и его фракций, активность ферментов (АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ), белковых фракций для выявления синдромов поражения печени (цитолиза, МВС и хлестаза);
4)больным ОГВ с наличием геморрагического синдрома необходимо исследовать систему гемостаза крови (коагулограмму):
−определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы;
−определение времени кровотечения;
−протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме;
−тромбинового времени в крови;
−ПТИ и МНО (снижение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение ПТИ).
Помимо этого, для возможного оказания неотложной помощи пациентам
стяжелым и осложненным течением заболевания показано определение основных групп крови по системе ABО, определение антигена D системы Резус (резус-фактор).
Пациентам с тяжелыми и фульминантными формами ОГВ не позднее трех часов с момента поступления в стационар рекомендуется выполнить следующий ряд исследований: уровень общего билирубина и его фракций, активность АлАТ, АсАТ, исследование системы гемостаза (коагулограмма) и определение основных групп по системе ABО, определение антигена D системы Резус (резус-фак- тор), а также уровня общего белка, натрия и калия (возможно развитие гипоальбуминемии, диспротеинемии, нарушения электролитного состава крови).
Специфическая лабораторная диагностика проводится всем пациентам
сподозрением на острый вирусный гепатит В:
−серологические исследования: определение антигенов вируса гепатита В и антител к ним методом иммуноферментного анализа (ИФА) как критерия постановки диагноза ОГВ (наиболее достоверным специфическим маркером ОГВ являются анти-НВс IgМ, появляющиеся в конце инкубационного периода и сохраняющиеся в течение всего периода клинических проявлений, исчезают через 4–6 месяцев от дебюта заболевания, одновременно с этим появляются антиНВс IgG, сохраняющиеся на протяжении всей жизни; в инкубационном периоде ОГВ в сыворотке крови в одно время с НВsАg циркулирует НВе-антиген — маркер активной репликации вируса, он начинает выявляться еще до цитолитического синдрома, исчезает в периоде желтухи с появлением анти-НВе. Стоит отметить, что, если НВеАg обнаруживается более 2–3 месяцев, это говорит о вероятной хронизации процесса;
26
−пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит для ранней диагностики ОГВ, выявления скрытых (латентных) форм и мутантных по HBeAg штаммов вируса, а также для определения уровня вирусной нагрузки рекомендовано определение ДНК ВГB в крови методом ПЦР, качественное и количественное исследование (начинает обнаруживаться в крови в среднем через месяц после инфицирования, в связи с чем является первым диагностическим маркером ВГВ, опережая появление HBsAg на 10–20 дней). Обнаружение ДНК ВГВ представляет собой метод ранней диагностики);
−всем пациентам с подозрением на острый гепатит в целях дифференциальной диагностики этиологической природы гепатита и выявления микст-инфек- ции целесообразно проведение анализа крови методом ИФА на подсчет суммарных антител классов M и G (анти-HCV IgG и анти-HCV IgM) к вирусу гепатита С, антител класса M и G (анти-HEV IgM и анти-HEV IgG) к вирусу гепатита E;
−пациентам с печеночной комой при поступлении в стационар в срок не позднее 24 часов необходимо определение вирусов гепатитов А, В, С, D методом ИФА или ПЦР.
На этапе патогенетической и симптоматической терапии:
Всем больным ОГВ для выявления осложнений и сопутствующей патологии проводится контроль показателей крови в динамике с периодичностью 7–10 дней. При наличии показаний частота выполнения лабораторных исследований уточняется лечащим врачом:
−клинический анализ крови с лейкоформулой;
−биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и его фракции, ПТИ).
2.4.ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА В
Всем пациентам с ОГВ рекомендуется:
−УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки гепатоспленомегалии и исключения другой патологии желудочно-ки- шечного тракта (заболевания, сопровождающиеся гепатомегалией без изменения структуры печени);
−в случае неопределенного или противоречивого результата УЗИ показана компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости для уточнения и выявления сопутствующей патологии;
27
−проведение ЭКГ в связи с возможностью развития функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, обусловленных интоксикацией и холемией;
−фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) показана пациентам с острыми болями в животе, рвотой «кофейной гущей», черным стулом, что позволяет выявить остро возникшую патологию со стороны желудочно-кишечного тракта.
В случае тяжелого или осложненного течения острого вирусного гепатита В и наличия сопутствующей патологии при наличии неотложных состояний показаны консультации специалистов:
−врача-анестезиолога-реаниматолога в течение 30 минут с момента поступления в стационар для определения показаний для перевода в ОРИТ;
−врача-хирурга при наличии интенсивных болей в животе, снижении АД, развитии геморрагического синдрома в целях выявления и своевременного лечения патологии со стороны желудочно-кишечного тракта;
−врача-невролога при развитии когнитивных нарушений у пациентов с осложнением в виде острой печеночной недостаточности.
2.5. ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ОСТРОМ ГЕПАТИТЕ В
Принципы лечения больных с ГВ требуют одновременно решения нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; профилактика обострений и ближайших рецидивов; терапия остаточных проявлений заболевания; профилактика отдаленных рецидивов для достижения стойкого выздоровления.
Этиотропная терапия. В лечении острого вирусного гепатита В, как правило, не используются противовирусные препараты. Однако в случае развития осложнений могут быть использованы синтетические аналоги нуклео(т)зидов (ингибиторы обратной транскриптазы), зарегистрированные в РФ, в целях предотвращения развития осложнений и хронизации заболевания: телбивудин (600 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно), энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно), тенофовира дизопроксила фумарат (300 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно) в качестве монотерапии.
Терапия проводится до тех пор, пока не будет выявлена сероконверсия, критерием которой служит неопределяемый уровень HBsAg, появление антиHBsAg, а также снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Консолидирующая терапия проводится от 3 до 6 месяцев, далее поддерживающая терапия — в течение 12 месяцев.
28
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Зависит от течения бо-
лезни, степени тяжести, наличия осложнений и потому является посиндромной. Терапевтические мероприятия при угрожающих жизни тяжелых и критических состояний осуществляют в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционным больным.
Хирургическое лечение. Пациентам с фульминантным течением ОГВ возможно проведение трансплантации печени для повышения их выживаемости.
Выздоровление после перенесенного ОГВ характеризуется следующими критериями:
–клинически: отсутствие интоксикации, желтухи, нормализация размеров печени и селезенки;
–лабораторно: нормализация уровня АлАТ и общего билирубина; при специфическом обследовании в крови отсутствует HBsAg, HBeAg, ДНК HBV; появление в крови анти-HBsAg свидетельствует о завершении инфекционного процесса.
Особенности диспансерного наблюдения пациентов после острого гепатита В
Всем пациентам с ОГВ вне зависимости от самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований рекомендуется диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники в течение 12 месяцев.
Осмотр переболевшего ОГВ (по месту жительства или лечения) проводится не позднее чем через месяц после выписки его из стационара при условии нормализации лабораторных показателей. В случае если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, осмотр проводят через 14 дней после выписки.
Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий должны составлять 6–12 месяцев. Клинический осмотр, биохимические, иммунологические и вирусологические тесты проводят через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара.
Всем пациентам после выписки из стационара в течение 6 месяцев рекомендуется воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства, в целях исключения возникновения иммунопатологических состояний, а также от плановых операций, приема гепатотоксичных препаратов, алкоголя.
Женщинам не рекомендуется планировать беременность в течение 12 месяцев после выписки.
29
3. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Хронический гепатит В (ХГВ) — диффузное воспалительное поражение печени, которое сохраняется более 6 месяцев.
3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В
Классификации по стадиям:
0 — без фиброза;
1 — слабовыраженный фиброз;
2 — умеренный фиброз;
3 — выраженный фиброз;
4 — цирроз печени.
Классификация стадии фиброза печени по МЕТАВИР (по результатам пункционной биопсии печени или эластометрии, при их отсутствии использовать расчетные индексы фиброза печени APRI, FIB-4) (см. Приложение В1); классификация цирроза печени по Чайлд — Пью (см. Приложение В2).
Классификации по выраженности цитолитического синдрома:
−без цитолитической активности;
−низкая цитолитическая активность;
−умеренная цитолитическая активность;
−высокая цитолитическая активность.
Классификации по наличию осложнений:
−без осложнений;
−с наличием осложнений.
Классификации по фазам инфекционного процесса (Рекомендации Рос-
сийской Федерации / Международные рекомендации EASL 2017):
−фаза иммунной толерантности / НВеАg позитивная хроническая ВГВинфекция;
−фаза иммунной реактивности / НВеАg позитивный хронический гепатит В;
−фаза «неактивного носительства» / НВеАg негативная хроническая ВГВинфекция;
−фаза «HBeAg-негативного ХГВ» / НВеАg негативный хронический гепатит В;
−HBsAg-негативная фаза ХГВ / HBsAg негативная хроническая ВГВ-ин-
фекция.
30