Аномалии конституции у детей. Учебное пособие для студентов лечебного факультета

 Грудное вскармливание препятствует развитию дизбиоза

кишечника, который усиливает сенсибилизацию организма ребенка к

пищевым аллергенам;

Грудное вскармливание -

обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бактерий, которые являются антагонистами гнилостных и патогенных бактерий,

синтезируют витамины и различные ферменты, способствующие расщеплению пищевых ингредиентов и повышающие толерантность к ним.

Т.е., грудное вскармливание – это важный метод первичной

профилактики АД.

Искусственное вскармливание и АД:

Показаны смеси-гидролизаты- их получают путем расщепления белков тепловой и/или ферментативной обработкой до свободных аминокислот и пептидов, что снижает или устраняет аллергизирующие свойства смеси. После гидролиза смесь очищается от нерасщепленных молекул ультрафильтрацией и обработкой на сорбентах.

Все смеси обогащены комплексом микроэлементов, витаминами,

т.е., максимально адаптированы к грудному молоку.

 Их различают по: субстрату и степени гидролиза, по углеводному и жировому составу.

Смеси-гидролизаты:

С высокой и частичной степенью гидролиза;

Лечебные:

субстрат казеин- «Нутрамиген», «Прегестимил» субстрат-белки сыворотки: «Альфаре», «Пепти ТСЦ», «Фрисопеп» и др;

 Профилактические:

71

«Хипп ГА», «Хумана ГА», « НАН ГА» По содержанию лактозы:

С высоким содержанием лактозы;

С низким содержанием лактозы;

Не содержащие лактозу.

-Гидролизат нужно вводить постепенно;

-Прикормы вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах.

Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой

Выделяют 3 основные группы:

Пробиотики – живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры. Это кисломолочные продукты, содержащие лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки.

Пребиотики – неперевариваемые компоненты пищи,

способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишечника. Продукты: цикорий, лук, артишок,

бананы, аспарагус, содержат – инулин, фруктоолигосахариды.

 Синбиотики – смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры.

Лекарственная терапия АД

Местная терапия;

Системная иммуномодулирующая терапия;

Симптоматическая терапия;

Антибактериальная терапия;

Аллергоспецифическая иммунотерапия.

72

Наружная терапия при АД направлена на:

Купирование острых и подострых кожных проявлений аллергии;

Устранение зуда;

Восстановление поврежденного эпителия;

Защиту кожи от воздействия внешнесредовых факторов;

Лечение вторичной инфекции, вызванной бактериальной флорой и грибами.

Местная терапия атопического дерматита

1. Кортикостероиды (крем, мазь, лосьон)

Кортикостероиды для наружного применения:

 Слабые

гидрокортизоновая мазь, преднизолоновая мазь;

 Умеренные

латикорд (гидрокортизона бутират),

лоринден и локакортен (флуметазона пивалат);

 Сильные

адвантан (метилпреднизолона ацепонат)

элоком (мометазона фуроат)

целестодерм (бетаметазона валерат)

фторокорт (триамцинолона ацетонид)

бетновейт (бетаметазона валерат)

 Очень сильные

дермовейт (клобетазона прпионат)

Применение:

Рекомендуют - короткие, интермиттирующие курсы.

Подросткам и взрослым – сильные кортикостероиды на 2-3 дня,

затем – препараты средней активности;

73

 Детям – слабые стероиды (гидрокортизоновая мазь,

преднизолоновая мазь) или умеренные – латикорт, лоринден, локакортен.

 При вторичной инфекции – тридерм, пимафукорт, дипросалик,

целестодерм с гарамицином.

Антигистаминные (мазь, гель)

Иммуносупрессоры (крем, мазь)

Нестероидные противовоспалительные препараты

Местные иммуносупрессоры (НСПВП):

-Пимекролимус – крем 1% ЭЛИДЕЛ

-Такролимус – мазь Протопик 0,1-0,3%

Антибактериальные и противогрибковые препараты

Фитопрепараты

Препараты дегтя

Последовательность применения лекарственных форм при АД:

 Острое воспаление с мокнутием:

примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, лосьоны;

 Острое воспаление без мокнутия:

водные болтушки, кремы, липосомальные кремы, пасты, аэрозоли

 Подострое воспаление:

кремы, липосомальные кремы, пасты

 Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенификация в очагах:

мази, согревающие компрессы и мази с кератолитическими средствами

 Ремиссия: кремы с добавлением увлажняющих средств,

липосомальные кремы, лосьоны

Системная тарапия АД:

 Антигистаминные препараты I поколения: супрастин, пипольфен,

тавегил, фенкарол, задитен.

74

 Антигистаминные препараты II поколения: лоратадин (кларитин),

цетиризин (парлазин, зиртек), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус),

кестин (эбастин).

 Системная иммуномодулирующая терапия. Применяют в качестве

«третьей линии терапии» в случаях тяжелого течения атопического дерматита, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами

1. Циклоспорин эффективен для лечения тяжелых форм атопического дерматита, но его токсичность, наличие большого количества побочных эффектов ограничивают применение препарата*. Короткие курсы циклоспорина обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата в течение 1

года).Начальная доза циклоспорина-2,5 мг/кг/день, разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг/сут.

2.Системные ГК. Короткие курсы лечения преднизолоном

(перорально) или триамцинолоном (внутримышечно) используют для купирования тяжелых обострений атопического дерматита. Однако побочные эффекты, возможность усиления симптомов заболевания после отмены препарата, кратковременность эффекта ограничивают применение этого метода лечения у подростков, тем более у детей младшего возраста.

3. Левамизол, известный своим иммуномодулирующим действием,

применяют для лечения атопического дерматита в некоторых странах, однако доказательства эффективности препарата в современной литературе ограничены.

Антибактериальные и противогрибковые препараты

Симптоматическая терапия (сосудистые, антифиброзные,

цитопротективные и др.)

- Адсорбенты (белосорб, полифепан, лактофильтрум и др.)

75

-Препараты, улучшающие и восстанавливающие функцию ЖКТ в целом и кишечника в частности (ферменты, пробиотики, антациды)

-Лечение глистной инвазии, паразитоза

Витаминотерапия

Иммуномодулирующая терапия (ликопид, иммунал, вобензим и др.)

Аллергоспецифическая иммунотерапия. При атопическом дерматите этот метод лечения не применяют, однако он может быть эффективен при сопутствующей БА, аллергическом риноконъюнктивите.

«АЛЛЕРГОШКОЛА» Обучение пациента:

Правилам ухода за кожей

Правильному использованию увлажняющих средств, других местных препаратов

Ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней

среды

Коротко стричь ногти

В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках

Использовать мыло и моющие средства с увлажняющим эффектом

Стирать новую одежду перед ношением

Носить просторную одежду из чистого хлопка

Для стирки использовать жидкие средства, не применять кондиционеры для белья

В солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи

После плавания в бассейне принять душ и нанести крем или мазь с жировой основой

Полностью выполнять назначения врача

76

Чего не следует делать…

Использовать спиртосодержащие средства гигиены

Носить грубую и тяжелую одежду

Загорать

Участвовать в спортивных состязаниях (потоотделение,

раздражение, инфицирование)

Слишком часто принимать водные процедуры

Во время мытья сильно тереть кожу и использовать для мытья более жесткие, чем из махровой ткани – мочалки

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Мероприятия по профилактике атопического дерматита необходимо проводить еще до рождения ребенка — в антенатальном периоде

(антенатальная профилактика) и продолжить на первом году жизни

(постнатальная профилактика).

Программа первичной профилактики основывается на учении о факторах риска развития АД. Ее основные задачи — раннее выявление детей и взрослых из групп повышенного риска по атопии и предотвращение развития заболевания.

Антенатальная профилактика

Существенно увеличивают риск формирования аллергического заболевания высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных,

массивная медикаментозная терапия беременной, воздействие на нее профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание,

злоупотребление облигатными пищевыми аллергенами и т. д.). Исключение этих факторов является важной частью профилактики атопического дерматита. Еще внутриутробно ребенок приобретает повышенную чувствительность к антигенам, циркулирующим в крови матери и

77

проходящим через плаценту. Поэтому беременные с отягощенной наследственностью по аллергии и особенно при ее наличии должны максимально исключить любые аллергены (пищевые, бытовые,

профессиональные).

Постнатальная профилактика

В раннем постнатальном периоде необходимо исключить излишнюю медикаментозную терапию, раннее искусственное вскармливание, которые ведут к стимуляции синтеза иммуноглобулина Е. Следует помнить, что грудное вскармливание и отсроченное введение потенциально аллергенных пищевых продуктов могут снизить частоту аллергического заболевания,

равно как и позднее введение твердых продуктов. Строгая диета касается не только ребенка, но и кормящей матери. Если у новорожденного имеются факторы риска по атопическому дерматиту, необходимы правильный уход за кожей, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта,

организация рационального питания с разъяснением необходимости грудного вскармливания, рационального введения прикорма, а также рекомендаций по режиму антигенного щажения.

Программа профилактики для больных атопическим дерматитом

Профилактические прививки

В последнее время АД у детей не является противопоказанием для вакцинации. Вместе с тем известно, что вакцинация может явиться провоцирующим фактором развития или обострения АД. В этой связи прививки рекомендуют проводить в период ремиссии заболевания и на фоне необходимой сопроводительной терапии, зависящей от тяжести,

длительности и клинической картины заболевания.

Вакцинация рекомендуется всем детям, страдающим АД, в полном объеме — с использованием АКДС, АДС, АДС-М, препаратов ЖКВ, ЖПВ,

БЦЖ, вакцин против полиомиелита, краснухи и гепатита В, согласно Национальному календарю профилактических прививок.

Иммунизацию детей, страдающих АД, следует проводить только в кабинетах по иммунопрофилактике или в прививочных кабинетах детских поликлиник. Вакцинация больных с тяжелым течением АД выполняется в стационарах, располагающих средствами противошоковой терапии. В

поствакцинальном периоде следует поддерживать постоянную связь с родителями в течение недели с последующим осмотром ребенка через 7-10

79

дней. Это необходимо делать после каждого введения вакцины для своевременной диагностики и устранения возможных побочных реакций, а

также для определения способа медикаментозной терапии больного при последующих прививках.

Перед проведением вакцинации обязательна консультация у аллерголога, чтобы выявить перекрестные аллергические реакции. Детей,

имевших в анамнезе аллергические реакции на грибковые аллергены,

следует вакцинировать с осторожностью.

В период вакцинации детям, страдающим АД, для предупреждения обострения болезни необходимо проводить медикаментозную терапию антигистаминными средствами в течение 4-5 дней до и 5-6 дней после введения вакцин. У детей первых лет жизни вакцинацию рекомендуют проводить на фоне применения зиртека (цетиризин) или лоратадина

(кларитин), которые назначаются в течение 1-1,5 месяца до и 1,5 месяца после введения вакцины.

Не подлежат иммунизации вышеуказанными препаратами дети в остром периоде заболевания (за исключением больных, находящихся в очагах инфекции).

АД – заболевание, значительно влияющее на качество жизни пациента;

Только комплексный подход к его терапии и контролю дает положительный эффект.

Тимомегалия

Острые респираторные инфекции раннего возраста занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и смертности, что в последнее время связывают с наличием иммунодефицитных состояний, при которых, как правило, происходят морфофункционные изменения в центральном органе иммунитета - вилочковой железе. Однако, если в

80