Регионарная анестезия. Учебное пособие

51

Рис. 14. Блокада латерального кожного нерва бедра Больной лежит на спине. Пальпируют паховую связку и переднюю

верхнюю подвздошную ость. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу. Применяют иглу длиной 4 см и размером 22 G. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу дорсальнее связки веерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе в направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть, но намеренно их вызывать не следует. При появлении сильных жгучих болей во время инъекции анестетика следует изменить положение иглы, чтобы избежать травмы нерва.

Блокада седалищного нерва

Седалищный нерв следует блокировать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней конечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны

52

иннервации бедренного нерва, то блокада седалищного нерва обеспечивает полноценную анестезию. Блокаду седалищного нерва можно проводить на уровне тазобедренного сустава, подколенной ямки и голеностопного сустава (терминальные ветви).

Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L4-S3 на уровне верхнего края входа в таз. Из полости таза в ягодичную область седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Нерв проходит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вертела бедренной кости (рис. 15). Малый вертел бедренной кости — анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между наиболее выступающей частью большого вертела и задней верхней подвздошной остью. Уровень деления седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы очень варьирует, что является доводом в пользу наиболее проксимального выполнения блокады.

Методика выполнения блокады.

Передний доступ (рис. 17-22). Больной лежит на спине, нога немного ротирована наружу; определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульсации инфильтрируют кожу. Для блокады используют иглу для спинномозговой анестезии длиной 9 см и размером 22 G. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до соприкосновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизительно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащупывающими движениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызывает парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл анестетика, К этому доступу

53

рекомендуется прибегать у больных, у которых невозможно сгибание бедра, необходимое для использования традиционного заднего доступа в положении на боку, который проще технически и менее болезнен.

Рис. 15. Блокада седалищного нерва: передний доступ Задний доступ (рис. 16). Больной лежит на боку, нога на стороне

блокады должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, пятка располагается на коленном суставе нижележащей ноги. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из середины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. Используемые линии известны как линии Лабата. Применяют иглу для спинномозговой анестезии длиной 9 см и размером 22 G. После инфильтрации кожи иглу вводят перпендикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см — в зависимости от массы и мышечной массы больного — определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл раствора анестетика. Жгучая боль при введении

54

свидетельствует об интраневральной инъекции и требует незамедлительного изменения положения иглы.

Литотомический доступ. Больной лежит на спине, нога на стороне блокады согнута на 90° в коленном суставе и на 90-120° в тазобедренном. Применяют иглу длиной 9 или 13 см и размером 22 G. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи в середине линии, соединяющей большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. При появлении парестезии вводят 20 мл раствора анестетика.

Осложнения. Наиболее распространенные осложнения — частичная блокада, обусловленная введением анестетика дистальнее отходящих ветвей, а также интраневральная инъекция.

Рис. 16. Блокада седалищного нерва: задний доступ

Регионарная анестезия стопы

Регионарная анестезия стопы показана при операциях на стопе, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не могут перенести неблагоприятные гемодинамические эффекты общей анестезии и центральной блокады, а также у больных, которым противопоказано введение значительного количества местного анестетика, необходимого при более проксимальной блокаде нижней конечности.

Чувствительную иннервацию стопы обеспечивают пять нервов. Четыре из них являются ветвями седалищного нерва, один — подкожный нерв ноги

— представляет собой ветвь бедренного нерва. Подкожный нерв ноги обеспечивает чувствительность кожи переднемедиальной поверхности стопы и проходит спереди от медиальной лодыжки. Глубокий малоберцовый нерв,

55

ветвь общего малоберцового нерва, проходит по передней поверхности межкостной перепонки голени, отдает ветви к мышцам-разгибателям пальцев стопы, переходит на тыл стопы между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев, обеспечивая чувствительность медиальной половины тыла стопы, особенно I и II пальцев. На уровне медиальной лодыжки глубокий малоберцовый нерв находится латеральнее от длинного разгибателя большого пальца стопы, между ними проходит передняя большеберцовая артерия (переходящая в тыльную артерию стопы). Поверхностный малоберцовый нерв, еще одна ветвь общего малоберцового нерва, проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, выходит в области лодыжки латеральнее длинного разгибателя пальцев стопы, обеспечивая кожную чувствительность тыла стопы, а также всех пяти пальцев. На уровне латеральной лодыжки поверхностный малоберцовый нерв находится латеральнее длинного разгибателя пальцев. Задний большеберцовый нерв — это прямое продолжение большеберцового нерва, он переходит на стопу сзади от медиальной лодыжки и делится на латеральный и медиальный подошвенные нервы. На уровне медиальной лодыжки задний большеберцовый нерв проходит позади задней большеберцовой артерии. Задний большеберцовый нерв обеспечивает чувствительную иннервацию пятки, медиального края подошвы и части латерального края. Икроножный нерв — это ветвь большеберцового нерва, он переходит на стопу между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой, обеспечивая чувствительную иннервацию латеральной области стопы.

Блокаду поверхностного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги обеспечивают путем подкожной инфильтрации тыла стопы от медиальной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Инъецируют 3-5 мл раствора анестетика (рис. 17).

56

Рис. 17. Анестезия стопы: блокада подкожного нерва и поверхностного малоберцового нерва

Для блокады глубокого малоберцового нерва используют иглу длиной 4 см и размером 22 G, которую вводят через зону инфильтрационной анестезии подкожного нерва по линии, соединяющей обе лодыжки, между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца до контакта с надкостницей или возникновения парестезии. Инъецируют 5 мл раствора анестетика (рис. 18). Задний большеберцовый нерв (рис. 19) блокируют сзади от медиальной лодыжки. Пальпируют заднюю большеберцовую артерию, иглу направляют по касательной к точке пульсации до получения парестезии или до контакта с костью. Если возникли парестезии, то иглу извлекают на незначительное расстояние и вводят 5 мл раствора анестетика. Икроножный нерв (рис. 20) блокируют между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием путем глубокой подкожной веерообразной инфильтрации 3-5 мл раствора анестетика. При регионарной блокаде стопы к раствору анестетика адреналин не добавляют, так как в этой

57

Рис. 18. Анестезия стопы: блокада глубокого малоберцового нерва

зоне имеется большое количество артерий конечного типа и часто встречаются непредсказуемые анатомические варианты отхождения артерий.

Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блокада, стойкие парестезии в результате интраневрального введения анестетика. Интенсивное введение раствора анестетика, тем более в большом количестве, может привести к гидростатическому повреждению нервов, особенно заключенных в замкнутые пространства (например, большеберцовый нерв).

Рис. 19. Анестезия стопы: блокада большеберцового нерва

58

Рис. 20. Анестезия стопы: блокада икроножного нерва

59

Постпункционная головная боль

Постпункционная головная боль, сочетанная со спинномозговой анестезией, обусловлена зияющим дефектом твердой мозговой оболочки, приводящим к истечению цереброспинальной жидкости в окружающие мягкие ткани и, соответственно, к снижению ее давления. Снижение давления цереброспинальной жидкости приводит к смещению вниз структур ЦНС и сосудов, которые связывают твердую мозговую оболочку с черепом и стволом мозга. В результате возникает цефалгия, по характеру напоминающая острую сосудистую кластерную головную боль. Постуральная по природе, головная боль обычно начинается через 6-12 ч после пункции и усиливается в вертикальном положении. Для нее свойственны пульсирующий характер, локализация в лобной области, сочетание с тошнотой и рвотой и незамедлительное ослабление при переходе в горизонтальное положение. Обычно цефалгии возникают через 6-12 ч после операции, когда больной начинает садиться или вставать. Самым важным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, является размер пункционной иглы: чем больше размер иглы, тем выше риск возникновения болей и выраженнее их интенсивность. Для спинномозговой анестезии используют иглы размером 22-30 G.

Расположение среза иглы во время пункции тоже влияет на возникновение головной боли. Волокна твердой мозговой оболочки ориентированы в продольном направлении, поэтому считают, что если срез иглы во время пункции параллелен волокнам, то они смещаются в стороны, а не рассекаются. Разработаны специальные иглы, меньше повреждающие твердую мозговую оболочку, например иглы Грини и Уайтэкра.

Появление головных болей также зависит от возраста и пола пациентов: у пожилых людей и мужчин риск ниже. Наоборот, при беременности высокое внутрибрюшное давление способствует повышению

60

давления цереброспинальной жидкости и истечению ликвора, что увеличивает распространенность головных болей у больных этой группы.

Консервативное лечение постпункционной головной боли включает следующие мероприятия:

Постельный режим. Предпочтительно положение на спине. Использовать постельный режим с целью профилактики не стоит, так как по данным многочисленных клинических наблюдений он, не предотвращает развитие постпункционной головной боли, а только затягивает их диагностику. Кроме того, из-за постурального характера этих болей, затрудняет последнюю.

Инфузионная терапия солевыми растворами и энтеральная гидратация с целью увеличения продукции ликвора.

Полноценное обезболивание, включающее в себя наркотические аналгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Кофеин. Эффективность кофеина в этом случае объясняют тем, что потеря спинномозговой жидкости приводит к рефлекторной дилатации сосудов головного мозга. Этот механизм во многом делает их мигренеподобными. Инфузия 1000 мл изотонического солевого раствора с добавлением 500 мг кофеина приводит к уменьшению головных болей почти у 80% больных. Тем не менее, в некоторых случаях головные боли могут носить тяжелый и длительный характер.

Если эти меры неэффективны, можно предпринять эпидуральное пломбирование кровью.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью (Шифман Е.М., 1999г.).

1.Внимательно изучить медицинскую карту больного и собрать анамнез.

2.Обеспечить надёжный венозный доступ и провести инфузионную терапию тёплыми растворами кристаллоидов.

3.Внутривенная премедикация и седатация.