Регионарная анестезия. Учебное пособие

31

Рис. 4 Каудальная блокада Больного укладывают на живот, и операционный стол изгибают таким

образом, чтобы голова и ноги были расположены ниже тазобедренных суставов. Альтернативой является "поза эмбриона", единственно возможная для беременных. Крестцовую область обрабатывают антисептиком, и в стерильных условиях пальцами недоминантной руки врач пытается прощупать крестцовую щель (рис, 4). Сразу после того как удается пропальпировать крестцовую щель, инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Пункцию осуществляют иглой размера 20-22 G, которую вводят перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (это ощущается как увеличение сопротивления). В этой точке иглу разворачивают из угла 90° до угла 45° к поверхности кожи и продвигают через связку. Когда возникает ощущение утраты сопротивления, иглу опускают параллельно коже и продвигают еще на 1-2 см, что гарантирует попадание в крестцовое

32

эпидуральное пространство без риска повреждения дурального мешка. Раствор анестетика вводят из расчета 1-2 мл на каждый сегмент. Для заполнения крестцового канала требуется не менее 12-15 мл раствора, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Часто применяют дозы выше рекомендованных, потому что при анестезии на этом уровне редко возникают гемодинамические расстройства.

У детей методику немного модифицируют. После обработки кожи крестцовую щель обычно легко пальпируют как ямку С-образной формы. Пальцы недоминантной руки располагают выше крестцовой щели, несколько оттягивая ее в краниальном направлении, иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения со связкой, затем угол наклона сокращают до 45°, проходят связку и, опустив иглу почти параллельно коже, вводят ее в крестцовый капал на глубину 1-2 см.

Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной и спинномозговой анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике, которое тем не менее возможно, - повреждение головки плода пункционной иглой и даже инъекция в нее анестетика. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тяжелые осложнения.

33

Блокада нервов верхней конечности

При проведении блокады периферических нервов используют анатомические ориентиры, инфильтрационную анестезию, верификацию положения иглы по парестезиям, футлярную периваскулярную блокаду, чрезартериальный доступ, электростимуляцию нерва.

Под инфильтрационной анестезией подразумевают введение относительно большого количества местного анестетика в зону расположения нерва или в окружающую его область. Наглядный пример — инфильтрация тела клювовидно-плечевой мышцы для блокады мышечнокожного нерва как дополнение к блокаде плечевого сплетения из подмышечного или межлестничного доступа. Инфильтрационную анестезию применяют также для блокады поверхностного шейного сплетения и при анестезии стопы.

Прикосновение иглы к нерву вызывает его стимуляцию. Если в составе нерва есть сенсорные волокна, то в соответствующем дерматоме возникают парестезии, что позволяет верифицировать положение кончика иглы. Парестезии появляются также при проникновении иглы в вещество нерва; последнего следует избегать, так как возможно гидростатическое повреждение аксона. Инъекция в периневрий приводит к кратковременному усилению интенсивности парестезии, в то время как инъекция раствора анестетика в вещество нерва вызывает интенсивные, жгучие болевые ощущения, при жалобах на которые врач должен немедленно прекратить введение анестетика. Интенсивность парестезии позволяет отличить периневральную инъекцию от интраневральной. Количество анестетика при первом введении не должно превышать 1 мл.

Многие нервные пучки расположены непосредственно рядом с сосудами и заключены в единый фасциальный футляр. На этой анатомической особенности основан метод футлярной периваскулярной блокады. Использование иглы с тупыми краями среза позволяет тактильно

34

контролировать местоположение. Прокол толстой стенки фасциального футляра тактильно ощущается как щелчок; при попадании в просвет фасциального футляра через иглу часто ощущается пульсация. Эту методику обычно используют для блокады плечевого сплетения подмышечным доступом, для надключичной периваскулярной блокады плечевого сплетения, а также блокады бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра из одного доступа.

Плечевое сплетение расположено в одном фасциальном футляре с подмышечной артерией. Пунктируют плечевую артерию, что подтверждается получением крови при аспирационной пробе. Затем иглу осторожно продвигают вперед либо, наоборот, подтягивают,— только до того момента, когда перестанет появляться кровь. Таким образом, кончик иглы будет находиться в непосредственной близости от подмышечной артерии и, соответственно, плечевого сплетения. Применяют иглы малого размера с тупым срезом, что значительно уменьшает риск повреждения артерии.

Для определения местоположения иглы относительно нерва применяют электростимуляцию током небольшой силы, после чего оценивают двигательную или сенсорную реакцию. Для этого используют электростимулятор, отрицательный полюс которого присоединяют к игле, а положительный (заземление) фиксируют на теле больного; реверсия полярности возможна, но при этом требуется увеличение силы тока. В обычных иглах ток проводится по всей длине, что затрудняет интерпретацию реакции на стимуляцию. Электрическая изоляция всей иглы, за исключением конца, позволяет точнее определить местонахождение нерва; иглы такой конструкции получили название изолированных. Электростимулятор должен генерировать линейные импульсы постоянного тока силой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В. Чем короче продолжительность импульса, тем ниже вероятность того, что будет получена реакция на раздражение в отсутствие непосредственного контакта иглы с нервом. По мере приближения кончика изолированной иглы

35

к нерву степень индуцированной двигательной реакции (т. е. мышечного сокращения) увеличивается, а при удалении от нерва, наоборот, уменьшается. Наиболее точно определить местонахождение нерва можно, если использовать минимальную силу тока, вызывающую мышечное сокращение.

Методика "неподвижной иглы", предложенная Уинни, разработана для удобства и предотвращения смещения иглы во время инъекции. Иглу присоединяют к шприцу не непосредственно, а через переходник — гибкую пластиковую трубку (входящую в набор для внутривенных инфузий). По достижении желаемого положения иглу фиксируют к телу больного, а инъекцию выполняют свободной рукой или с помощью ассистента.

Плечевое сплетение почти полностью обеспечивает соматическую иннервацию верхней конечности. Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов C5-C8 и T1.

Дополнительные ветви от C4 и T2 часто выражены слабо или вообще отсутствуют. После того как корешки спинномозговых нервов выходят из межпозвоночных отверстий, они объединяются, образуя нервные стволы, разделения, пучки и, наконец, делятся на терминальные ветви.

Для полноценной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности следует знать и другие, более тонкие анатомические подробности. Так, поверхностное шейное сплетение, которое образовано передними ветвями первых четырех шейных спинномозговых нервов (C1-C4), иннервирует кожу в надключичной, подключичной и дельтовидной области. Эти ветви сливаются в сплетение сразу латеральнее поперечных отростков позвонков и, огибая задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, прободают поверхностную мышцу шеи. Для блокады поверхностного шейного сплетения используют инфильтрационную анестезию.

36

Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

Блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа (рис. 5) применяют для обеспечения любых вмешательств на верхней конечности, включая плечевой сустав, но чаще всего используют при операциях на плече и предплечье, а также при невозможности уложить руку в положение для подмышечной блокады. С лечебной целью блокады нервов верхней конечности применяют при отморожениях, что позволяет улучшить микроциркуляцию, удалить токсичные продукты распада поврежденных тканей, уменьшить зону некроза и соответственно уровнень ампутации, а в ряде случаев обеспечить полное восстановление жизнеспособности отмороженной конечности (Шаповалов К.Г., Степанов А.В., Бурдинский Е.Н. 2008г.).

Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точке пересечения наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу. Близость звездчатого узла, диафрагмального и возвратного гортанного нерва к месту пункции объясняет высокую частоту непреднамеренной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально, поэтому относительно высок риск неполной блокады нижнего ствола (локтевой нерв).

Прежде всего необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бороздка. Если бороздка не определяется, то больного просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпируется задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудиноключично-

37

сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму переднюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезии или мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезии или индуцированных мышечных сокращений в плече свидетельствует о правильном положении иглы. Парестезии в области плечевого сустава или лопатки, напротив, возникают при раздражении ветви спинномозгового нерва, отходящей вверх еще перед слиянием в стволы сплетения (например, дорсальный нерв лопатки); это случается, если конец иглы не попал внутрь фасциального футляра. Чаще всего наблюдают стимуляцию верхнего ствола (лучевой и мышечно-кожный нервы), что достоверно свидетельствует о развитии проксимальной блокады. Давление на ткани в проекции фасциального футляра проксимальнее точки вкола во время инъекции способствует более дистальному распространению препарата. Если планируется операция на кисти, то проксимальное давление менее эффективно, чем адекватная блокада среднего и нижнего ствола (что верифицируется парестезиями и индуцированными мышечными сокращениями в соответствующих областях). Средний и нижний ствол можно блокировать, направив иглу в межлестничном промежутке несколько ниже по направлению к ключице. Вводят 40 мл местного анестетика. Применение игл короче 1 дюйма (2,5 см) снижает риск повреждения позвоночной артерии или нервов в межпозвоночных отверстиях.

При межлестничном доступе близость позвоночной артерии определяет некоторый риск внутриартериального введения раствора

38

анестетика с последующим быстрым развитием большого эпилептического припадка.

Рис. 5. Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ При попадании иглы в межпозвоночные отверстия существует риск

массивной инъекции анестетика в эпидуральное, субарахноидальное или субдуральное пространство. Риск пневмоторакса выше при хроническом обструктивном заболевании легких, когда верхушка легкого смещена вверх. В 30-50 % случаев при блокаде плечевого сплетения с использованием межлестничного доступа возникает и блокада звездчатого узла, которая сопровождается триадой Горнера (миоз, птоз, ангидроз). Блокада возвратного гортанного нерва (риск также составляет 30-50 %) ведет к ослаблению и охриплости голоса. Блокада диафрагмального нерва (риск до 100 %) сопровождается чувством тяжести в ипсилатералыюй половине грудной клетки, что может привести к субъективному ощущению нехватки воздуха при тревожности пациента или при тяжелых заболеваниях легких. Редкими,

39

но возможными осложнениями являются инфекция, гематома, повреждение нерва.

Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

Использование надключичного доступа позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плечевом суставе, что необходимо для подмышечной блокады, надключичный доступ с успехом применяется при операциях на кисти. Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого несколько ограничивает энтузиазм сторонников использования этого доступа. Риск развития пневмоторакса составляет 1 %, хотя в большинстве случаев он клинически не проявляется.

Когда стволы сплетения приобретают латеральное направление, предпозвоночная фасция, которая покрывает как их, так и переднюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный футляр для плечевого сплетения. Достигнув латерального края передней лестничной мышцы, сплетение проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным анатомическим ориентиром является точка максимально выраженной пульсации подключичной артерии, которая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы. В этом месте сплетение плотно прилежит к фасции и почтигоризонтально проходит по верхней поверхности первого ребра.

40

Рис. 6. Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону (рис. 6). Идентифицируется середина ключицы. Смещая грудиноключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцу вперед и вверх, пальпируют подключичную артерию. В межлестничном промежутке хорошо ощущается пульс. Точка вкола находится немного выше верхнего края ключицы (приблизительно на ширину пальца), иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по направлению к месту максимальной пульсации подключичной артерии до появления парестезии. Если парестезии нет, то иглу продвигают до соприкосновения с первым ребром. При перемещении иглы по верхней поверхности ребра часто возникают парестезии. Если при использовании иглы длиной 4 см во время аспирационной пробы получены ярко-алая кровь или воздух или же не удалось достичь ребра, то необходимо извлечь иглу и вновь оценить анатомические ориентиры. При попадании в артерию следует медленно вывести иглу до прекращения аспирации крови, после чего можно ввести