Методические рекомендации к производственной практике по хирургической стоматологии

1)Поставьте диагноз.

2)Какие подготовительные мероприятия необходимо провести перед операцией?

3)Какая операция показана в данном случае и какова техника её выполнения?

Задача 20

Больная, 40 лет, обратилась с просьбой сохранить 16 зуб, так как он является опорой мостовидного протеза от 13 до 16. Местно: на слизистой оболочке на уровне медиального щёчного корня имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. При рентгенологическом исследовании 16 определяются тени пломбировочного материала в нёбном и дистальных корнях на всём протяжении, у медиального щёчного корня имеется такая же тень у устья канала, а в области верхушки этого корня отмечается разряжение костной ткани без чётких границ, размером 0,2х0,3 см.

1)Поставьте диагноз.

2)Каким хирургическим методом можно сохранить 16 зуб?

Задача 21

Больной 30 лет направлен врачом-ортопедом с рекомендацией проведения хирургического лечения и сохранения 16 зуба для последующего протезирования. Местно: 46 неподвижен. На рентгенограмме – дистальный корень запломбирован до верхушки, медиальный корень запломбирован на 1/3, у его верхушки имеется разряжение размером 0,3х0,4 округлой формы.

1)Поставьте диагноз.

2)Какая операция показана в данном случае?

Задача 22

Больной, 37 лет, предъявляет жалобы на боли в области нижней челюсти справа и припухлость мягких тканей щёчной области справа. Болен в течение трёх дней. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,7С. При осмотре определяется отёк мягких тканей щёчной области справа. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В полости рта: коронковая часть 46 зуба частично разрушена, зуб неподвижен. Перкуссия безболезненна. Переходная складка в области 46,47 зуба, гиперемирована, отёчна, пальпируется плотный болезненный инфильтрат.

1) Поставьте диагноз.

22

2) Наметьте план лечения.

Задача 23

Больной 45 лет, предъявляет жалобы на боли в области верхней челюсти справа и припухлость мягких тканей щеки справа. Болен в течение трёх дней. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,5С. В полости рта: коронка 26 разрушена частично, зуб неподвижен. Перкуссия болезненна. Переходная складка в области 16, 17 зубов выбухает, гиперемирована. На верхней челюсти коронковые части 11, 21 зубов частично разрушены, перкуссия безболезненна. На альвеолярном отростке в проекции верхушки корня 12 зуба определяется свищевой ход.

1)Поставьте предварительный диагноз

2)Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза?

3)Составьте план лечения

4)Какие данные являются несущественными? Имеют ли они значение для составления плана лечения?

Задача 24

У больного, 42 лет, при осмотре обнаружен резко болезненный воспалительный инфильтрат в левой височной области, занимающий передние 2/3 части этой области. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. В передненижних отделах инфильтрата определяется симптом флюктуации. Открывание рта и боковые движения челюсти ограничены, резко болезненны. Полость рта не санирована.

1)Каких данных недостаёт для постановки окончательного диагноза?

2)Поставьте диагноз на основании имеющихся данных. Воспалительный процесс какой локализации в первую очередь необходимо исключить или подтвердить и почему? На основании каких признаков?

3)Какие обстоятельства необходимо учитывать при составлении плана лечения?

Задача 25

Больная, 35 лет, поступила с жалобами на боли при глотании, ограниченное открывание рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Больна около 2 недель, после переохлаждения. При осмотре поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Обострение хронического периодонтита 46. Удалён 46, вскрыт абсцесс.

23

1)На основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз?

2)При какой локализации воспалительного процесса больные могут предъявлять аналогичные жалобы?

3)Какие серьёзные осложнения возможны при вскрытии абсцесса челюст- но-язычного желобка?

Задача 26

Больной 54 лет, поступил с жалобами на боли и припухлость со стороны нёба в области 26 зуба. Три месяца назад перенёс инфаркт миокарда. Местно: коронковая часть разрушена, слизистая оболочка гиперемиролвана, отёчна, определяется участок флюктуации, пальпация нёба резко болезненна.

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения.

Задача 27

Больная, 23 лет, беременность – 24 недели, обратилась с целью санации полости рта. Местно: коронковые части 46 36 зубов разрушены, корни разделены, перкуссия незначительно болезненна.

1)Поставьте диагноз.

2)Определите ряд дополнительных мероприятий, необходимых при удалении зубов у беременных женщин и сроки его проведения.

Задача 28

Больной 70 лет, в целях протезирования обратился для удаления 11, 22, 23 зубов, подвижность 3 степени, коронковая часть сохранена. После консультации ортопеда рекомендовано удалить данные зубы.

1)Какие щипцы могут быть применены для удаления 11, 22, 23 зубов?

2)Последовательность приёмов удаления данных зубов.

Задача 29

Больной 48 лет, во время удаления корней 26 зуба, обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой слева. Местно: корни 26 удалены, лунка без признаков воспаления, отделяемого из гайморовой пазухи нет.

1)Поставьте диагноз.

2)Определите тактику поведения врача в данной ситуации.

24

3) Возможно ли закрытие перфорации гайморовой пазухи после удаления и каким способом?

Задача 30

Больная, 36 лет, обратилась с жалобами на наличие свищевого хода в области 21 зуба. Зуб ранее лечён, изменён в цвете. Местно: на уровне верхушки корня 21 имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. При рентгенологическом исследовании 21 зуба отмечается тень пломбировочного материала на протяжении ½ длины корня, у верхушки определяется разряжение костной ткани с чёткими контурами, размером 0,4х0,5 см.

1)Поставьте диагноз.

2)Возможно ли сохранение 21 зуба? Выберите метод оперативного вмешательства и опишите технику его выполнения.

Задача 31

Вы, заведующий хирургическим стоматологическим отделением, инструктируете средний медицинский персонал о приготовлении местного анестетика на рабочую смену для трёх стоматологических мест.

1)Укажите, какой концентрации анестетики должны быть на стерильном столе.

2)В каком из них должен быть вазоконстриктор?

Задача 32

Для оказания помощи к Вам доставлен больной с переломом костей носа со смещением.

1)Какие способы обезболивания Вы при этом используете?

2)Какими препаратами?

3)В каком количестве?

Задача 33

Больному необходимо удалить 23;24 зубы по поводу хронического периодонтита.

1) Какие способы местного обезболивания Вы используете?

25

Задача 34

Больной, 52 лет, обратился с жалобами на боли в области 16 зуба. Зуб ранее лечён. Со слов больного, боли периодические, в основном при накусывании. Местно: 16 розового цвета, под пломбой. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в нёбном канале, а в медиальнощёчном канале – тень инородного тела (часть дрильбора). У верхушки медиального щёчного корня 16 – разряжение костной ткани, без чётких границ.

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения.

Задача 35

Больная, 72 лет, обратилась с жалобами на наличие корней 13;14;15 зубов. Больная готовится к протезированию. Местно: 14;15 зубы – коронковая часть разрушена полностью, частично покрыта слизистой оболочкой, у 13 зуба 1/3 коронковой части сохранена. Остальные зубы на нижней челюсти отсутствуют. При рентгенологическом исследовании 13;14;15 зубов – периодонтальная щель расширена.

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения.

Задача 36

Больной, 40 лет, обратился с целью санации полости рта. Больной страдает гемофилией. Местно: коронковая часть 26 зуба разрушена, корни разделены. Зуб ранее лечён.

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения.

Задача 37.

Больной, 54 лет, обратился с жалобами на невозможность изготовления мостовидного протеза из-за неправильно расположенного 23 зуба. Местно: слизистая оболочка в области 11;12;14 зубов без особенностей, выбухает, пальпация безболезненна. При рентгенологическом исследовании определяется горизонтальное расположение 23 зуба, который упирается режущим краем в верхушку корня

22.

1)Поставьте диагноз.

2)Какие подготовительные мероприятия необходимо провести перед операцией удаления 23 зуба?

26

3) Техника оперативного вмешательства.

Задача 38.

Больная, 46 лет, обратилась с жалобами на подвижность в области фронтальной группы зубов на нижней челюсти. Неоднократно лечилась у пародонтолога. Местно: у фронтальных зубов на нижней челюсти – подвижность 3 степени. Из карманов гнойное отделяемое. При рентгенологическом исследовании – атрофия костной ткани на 2/3 длины корней.

1)Поставьте диагноз.

2)Определите план лечения.

12.Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

1)Потенцированное (премедикация и местная анестезия).

2)В качестве премедикации могут быть использованы: препараты бензодиазепинового ряда (реланиум, седуксен), ненаркотический анальгетик (баралгин и др.) за 15-20 минут до проведения анестезии в дозировке, соответствующей возрасту и весу больного.

Задача 2.

1)Нет, не достаточно, так как медиальный щёчный корень иннервируется волокнами.

2)Среднего верхнего зубного сплетения.

3)Не всегда, так как в этом участке довольно мощная кортикальная пластинка скулоальвеолярного гребня.

4)Не нужна.

Задача 3

1) Учитывая сложность и длительность оперативного вмешательства, лучше использовать амидный анестетик с вазоконстриктором 1:100000 торусальную или мандибулярную в сочетании с инфильтрационной анестезией с премедикацией препаратами бензодиазепинового ряда (реланиум, седуксен).

27

Задача 4

1)Провести контрольную рентгенографию тела и ветви нижней челюсти, клинически оценить наличие признаков воспаления. Если признаков воспаления в крыловидно-челюстном и субмассетериальном пространстве нет, и по данным рентгенологического исследования признаки травмы костной ткани отсутствуют, то причиной такой контрактуры вероятнее всего явилось повреждение волокон крыловидной мышцы иглой во время анестезии.

2)Механотерапия и физиотерапия, иглотерапия чрезкожная электронейростимуляция.

Задача 5

1)Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 22 зуба.

2)Учитывая резорбцию костной ткани на 2/3 длины корня, сохранить 22 зуб, используя операцию резекции верхушки корня нецелесообразно, 22 зуб подлежит удалению.

Задача 6

1)Диагноз: острый остеомиелит альвеолярного отростка верхней челюсти в области 23,24,25 зубов.

2)Учитывая общее состояние больной, необходимо немедленное удаление 24 зуба, широкий разрез по переходной складке, дренирование, противовоспалительная терапия.

Задача 7

1)Перикоронит, ретенция, дистопия 28 зуба.

2)Учитывая горизонтальное положение 28 зуба, невозможность его прорезывания, наличие очага хронической инфекции, показано оперативное вмешательство: удаление 28 зуба с использованием бормашины.

Задача 8

1)Диагноз: перикоронит 18 зуба.

2)Необходимо провести рентгенологическое исследование для уточнения положения 18 зуба, иссечь капюшон, освобождая жевательную поверхность зуба. Назначается противовоспалительная терапия, физиолечение.

Задача 9

1) Диагноз: ретенция, дистопия 28 зуба.

28

2)Необходимо перед удалением 28 зуба провести рентгенологическое обследование для уточнения его расположения.

3)Под мандибулярной анестезией проводится разрез по альвеолярному гребню над 28 зубом и вниз к переходной складке до уровня середины 27, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут и удерживается тупым крючком. Бором удаляют костную ткань над 28 зубом и с вестибулярной стороны, вывихивается 28 элеватором или щипцами, проводится кюретаж, лоскут укладывается на место и ушивается узловыми швами.

Задача 10

1)Для удаления 28 используют специальные щипцы для восьмого верхнего зуба или байонетные, а также прямой или изогнутый элеватор.

2)Вывихивание верхних восьмых зубов начинают в щёчную, затем в нёбную сторону.

Задача 11

1)Диагноз: Обострение хронического гранулематозного периодонтита 33 зуба.

2)Для удаления 33 зуба используют клювовидные, несходящиеся щипцы, изогнутые по ребру.

3)Врач располагается спереди от больного.

4)33 вывихивается сначала в вестибулярную, затем в язычную сторону.

Задача 12

1) Диагноз: незаконченное удаление 22 зуба.

После проведения анестезии следует высушить лунку, при помощи зеркала определить положение корня 22 зуба и попытаться удалить его экскаватором. Если это не удаётся, следует провести трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы, распатором или гладилкой отсепарировать лоску от кости, бором удалить вестибулярную стенку альвеолы, удалить корень, фрезой сгладить острые края, лоскут уложить на место, наложить швы.

Задача 13

1) При отломе коронковой части 36 зуба необходимо воспользоваться сходящимися клювовидными щипцами. Если попытка удаления не удалась, следует фиссурным бором разделить корни вдоль межкорневой перегородки и удалить их при помощи элеваторов.

29

Задача 14

1)Травматично проведённое удаление зуба с разрывом слизистой, отломом и удалением части альвеолы.

2)Необходимо измерить АД и при высоких цифрах снизить его.

Местно: следует наложить швы на рану при кровотечении из повреждённой слизистой оболочки полости рта. Для остановки кровотечения из глубины лунки туго затомпонировать её йодоформной турундой, которую удаляют на 5-6 сутки. Кровотечение из межкорневой перегородки или стенок лунки останавливается путём сдавливания кровоточащего участка кости штыковидными щипцами.

Задача 15

1)Диагноз: альвеолит лунки 46 зуба.

2)Причиной возникновения альвеолита может быть травматичное удаление, распад или отсутствие в лунке кровяного сгустка, оставленные в лунке фрагменты зуба. Полоскание полости рта после удаления также приводит к вымыванию сгустка. Боли при альвеолите свидетельствуют об обнажении нервных окончаний в лунке и инфицировании её.

3)Следует аккуратно под анестезией промыть лунку тёплым раствором антисептика, убрать остатки сгустка. В лунку вводят смесь антибиотика с анестезином, а на устье рыхло накладывают йодоформный тампон. Назначается противовоспалительная терапия, обезболивающие средства и физиотерапия. Возможно применение официальных препаратов, разработанных различными фирмами.

Задача 16

1)Диагноз: острые края лунки 14 зуба.

2)Лечение сводится к альвеолэктомии с последующим наложением швов.

3)Профилактика заключается в сглаживании острых краёв лунки после удаления.

Задача 17

1)Диагноз: Обострение хронического одонтогенного левостороннего гайморита, перфорация верхнечелюстной пазухи слева в области лунки 27 зуба.

2)Для выявления перфорации просят больного зажать нос пальцами и выдохнуть через нос. Воздух со свистом выходит из лунки, выделяется кровь с пузырьками воздуха. Учитывая наличие гнойного отделяемого из лунки удалённого 27 зуба, следует промыть гайморову пазуху через лунку 27 зуба раствором фурациллина 1: 1000, раствором химопсина, трипсина до чистых промывных

30

вод. Назначить больному противовоспалительную терапию и ежедневное промывание пазухи в течении недели до снятия явлений воспаления. Затем решить вопрос об оперативном закрытии свища гайморовой пазухи.

Задача 18

1)Диагноз: инородное тело гайморовой пазухи справа.

2)Причиной данного осложнения может быть: а) неправильное наложение щипцов; б) сильное давление на элеватор; в) разрушение дна верхнечелюстной пазухи околоверхушечным воспалительным процессом.

3)Возможно удалить корень сразу после его проталкивания в случае его расположения в области, прилежащей к лунке удалённого зуба. Для этой цели выкраивается трапецивидный лоскут, расширяется отверстие в пазуху, удаляется корень. Гайморова пазуха промывается растворами антисептиков. Лоскут укладывается на место. Можно изолировать гайморову пазуху от полости рта йодоформным тампоном. Решить вопрос о радикальной гайморотомии в условиях стационара.

Задача 19

1)Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 22 зуба.

2)Для сохранения 22 зуба необходимо запломбировать канал зуба фосфат цементом с целью подготовки к последующей резекции верхушки корня 22 зуба.

3)Показана операция резекции верхушки корня 22 зуба. Ход операции: под анестезией проводится полуовальный разрез на уровне середины корня, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Трепанируется наружная корикальная пластинка на уровне верхушки, резецируется корень. Рана промывается растворами антисептиков, лоскут укладывается на место, накладываются швы.

Задача 20

1)Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 26 зуба.

2)Учитывая необходимость сохранения 26 зуба, возможно провести операцию – ампутацию медиального щёчного корня. С этой целью после анестезии выкраивается трапецивидный лоскут по краю альвеолярного отростка на уровне 25,26,27 зубов, резецируется корень при помощи фиссурного бора и удаляется. Лоскут мобилизуется и ушивается узловыми швами.

Задача 21

1)Хронический гранулематозный периодонтит.

2)Операция гемисекции.

31