Методические рекомендации для подготовки к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии
.pdfПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 16 I. ТЕМА
Операции на лице. Обезболивание на лице. Особенности первичной хирургической обработки ран лица. Хирургическое лечение гнойных процессов на лице.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Хирургическое лечение гнойных паротитов, воспалительных процессов околоносовых пазух, флегмон лица, гнойные процессы подвисочного, височно-крыловидного, межкрыловидного пространств, переломы костей лица, травмы мягких тканей предусматривают знание анатомофизиологических особенностей этого отдела головы врачами любой специальности.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Освоить особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой облас-
ти.
2.Знать методику выполнения проводниковой анестезии на лице.
3.Уметь ориентировать разрезы применительно к вскрытию гнойных процессов на лице
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1.О современных реконструктивно-пластических вмешательствах на лице.
Студенты будут знать:
1.Способы и технику местной анестезии на лице;
2.Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области;
3.Методику оперативного лечения гнойного паротита;
4.Гайморотомию и основные способы дренирования верхнечелюстной пазухи.
Студенты будут уметь:
1.Определить места вкола иглы при выполнении проводниковой анестезии на лице;
2.Выполнить основные приемы при ПХО ран лица;
3.Ориентировать разрезы при вскрытии гнойного паротита.
IV. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ 1-й час занятия.
1.Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2.Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Отработка приемов выполнения проводниковой анестезии - 30 мин.
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя). 4. Освоение основных оперативных приемов при ПХО ран лица - 20 мин.
5. Нанесение разрезов применительно к вскрытию гнойного паротита - 10 мин.
6.Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7.Заключение преподавателя - 5 мин.
V. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1.Труп бальзамированный.
2.Макропрепараты:
а) отдельный препарат фиксированной головы; б) лицевой нерв и его ветви (влажный препарат).
3.Таблицы по теме.
4.Хирургический инструментарий.
5.Учебные карты для контроля и самоконтроля.
81
VI. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1.Топографическая анатомия лица;
2.Топография основных сосудов и нервов на лице;
3.Травмы лица;
4.Гнойные заболевания на лице;
5.Способы обработки операционного поля;
6.Виды местного обезболивания;
7.Хирургический инструментарий.
VII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1.Особенности обработки операционного поля на лице.
2.Способы местной анестезии на лице: инфильтрационная и проводниковая.
3.Первичная хирургическая обработка ран лица.
4.Типичные разрезы на лице.
5.Вскрытие лобной и верхнечелюстной пазух.
VIII. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ Разрезы на лице
Студенты уясняют показания, виды обезболивания, а также общий принцип производства разрезов на лице. На трупе студенты производят 3-4 наиболее типичных разреза, применяемых при гнойных паротитах. При этом преподаватель останавливается на возможных ошибках (повреждение лицевого нерва, одноименной артерии и поперечной артерии лица, протока околоушной слюнной железы) и их последствия при производстве разрезов на лице.
Для хирургического лечения гнойных процессов с локализацией в клетчаточных пространствах, используют следующие типичные доступы:
Околочелюстное клетчаточное пространство.
Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя.
Жировой комок щеки (комок Биша).
Разрез кожи длиной 3-5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в место наибольшей флюктуации.
Опасности.
При вскрытии абсцесса щечного жирового комка имеется опасность повреждения сосудов, ветвей лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы.
Жевательно-челюстная щель.
На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см. Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя.
Поверхностное височное подапоневротическое пространство глубокое подапоневротическое височное клетчаточное пространство.
Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, височную фасцию. для вскрытия глубокого подапоневротического височного клетчаточного пространства височную мышцу необходимо расслоить по ходу ее пучков.
Челюстно-крыловидное пространство (щель). Височно-крыловидное пространство. Межкрыловидное пространство.
82
Крылонебная ямка.
Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см. Из разреза находят внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и (или) соответствующими крыловидными мышцами, доходя до места скопления гноя.
Опасности.
Вклетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III ветви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.
Латеральная щель клетчаточного пространства дна полости рта (подъязычного клетчаточного пространства).
Рассечение слизистой производят в месте наибольшей флюктуации продольном направлении на протяжении 1,5-2 см и опорожняют гнойник. При локализации процесса в челюстноязычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально).
Клетчаточное пространство ложа подчелюстной слюнной железы.
Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его и параллельно производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фасцией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы длиной 4-5 см.
Опасности. При разрезе опасно повредить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно опускаться на 0,5-1 см ниже края нижней челюсти.
Клетчаточное пространство ложа околоушной слюнной железы.
При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушножевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо.
При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3-4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоуш- но-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство.
Опасности.
Вфасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височный нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена.
Окологлоточное клетчаточное пространство.
Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Определяют угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ниже производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см. Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места скопления гноя (из за опасности, повреждения восходящей артерии глотки).
Регионарная анестезия на лице может быть достигнута следующим образом. Анестезия нервного сплетения зуба.
83
Анестезирующий раствор, введенный в рыхлую клетчатку области свода преддверия рта, проникает через надкостницу и наружный компактный слой кости в толщу костномозгового слоя, где омывает нервное сплетение зуба. От толщины компактного слоя и наличия отверстий в нем зависит эффект обезболивания. На верхней челюсти кортикальный слой альвеолярного отростка тонок на всем протяжении, имеет много мелких отверстий, а на нижней челюсти он везде представляется плотным и утолщенным, за исключением уровня резцов и клыков. Поэтому обезболивание зубного сплетения осуществимо на верхней челюсти для всех зубов, а на нижней - только для передних зубов. У детей с незначительной толщиной кортикального слоя альвеолярных отростков обезболивание зубных нервных сплетений допустимо для всех зубов нижней челюсти.
Для безболезненного проведения анестезии игла должна быть тонкой и острой, чтобы укол был малочувствителен. Иногда перед уколом прибегают к поверхностному обезболиванию - на слизистую оболочку на 1-2 мин кладут тампон с 3% раствором дикаина. Если обезболивание недостаточно, его повторяют.
Для обезболивания иглу следует вводить в подслизистую ткань переходной складки преддверия рта, отступя на 8-10 мм от десневого края. При этом иглу направляют параллельно альвеолярному краю, что дает возможность через один вкол создать депо новокаина, распространяющегося на несколько зубов. Для анестезии 2-3 зубов достаточно ввести 2 мл 1-2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 6-12 мин, причем на верхней челюсти раньше, чем на нижней.
Проведение иглы под надкостницу не рекомендуется, так как это причиняет боль и повреждает надкостницу. Нельзя также вводить обезболивающий раствор в участки слизистой оболочки, примыкающей к десневому краю, где слизистая оболочка плотно сращена с надкостницей, так как введение раствора в эти участки затруднено и вызывает боль.
С целью обезболивания мягких тканей с язычной стороны иглу вкалывают в слизистую оболочку неба на расстоянии 10 мм от десневого края и параллельно зубам. При этом вводят не более 0,5 мл анестезирующего раствора, так как большее количество жидкости может вызвать некроз слизистой оболочки. На нижней челюсти анестезия язычного участка слизистой оболочки затруднена, так как фронтальные зубы нередко имеют наклон кнутри и мешают введению иглы в десну.
Проводниковая анестезия на верхней челюсти Туберальная анестезия (обезболивание верхних задних альвеолярных нервов на бугре верх-
ней челюсти)
Анестетик водят в зону расположения мелких отверстий для вхождения rami alveolares superiores posteriores на задненаружной поверхности верхней челюсти, в области ее бугра. Эти отверстия находятся приблизительно на 15-20 мм выше альвеолярного края, в области последнего моляра. При полусомкнутых челюстях у больного оттягивают соответствующий угол рта с помощью крючка или шпателя. Ощупав в преддверии рта скулоальвеолярный гребень, вкалывают иглу шприца в переходную складку за этим гребнем над 2-м моляром или над промежутком между 2-м и 3 -м моляром. Отведя шприц кнаружи, продвигают иглу кверху назад и несколько кнутри на 1-1,5 см, огибая выпуклую часть верхней челюсти в области бугра. Предупреждая ранение расположенных здесь артериальных стволов, густой венозной сети крыловидного сплетения и образование вследствие этого гематом, иглу осторожно проводят непосредственно за током жидкости, ближе к кости, скользя по ней срезом иглы. Пройдя иглой на глубину 1-1,5 см, вводят 2 мл раствора новокаина.
Через 7-8 мин после введения новокаина наступает анестезия альвеолярного отростка в области 1, 2 и 3 -го моляров и зубов в целом, а также участка десны со щечной стороны и стенки верхней челюсти в области бугра. Десна, покрывающая челюсть с небной стороны, не обезболивается - требуется дополнительная анестезия со стороны твердого неба.
Инфраорбитальная анестезия (обезболивание верхних передних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия)
84
На 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы прощупывается шероховатость - место соединения верхней челюсти со скуловой костью. Ниже нее на 6-8 мм по вертикальной линии находится подглазничное отверстие. Оно располагается также на вертикальной линии, проведенной через 2-й премоляр.
Обезболивающее вещество вводят в подглазничный канал внутриротовым или внеротовым путем.
а) Внутриротовой метод имеет наиболее широкое распространение.
Указательным пальцем фиксируют на коже участок, соответствующий расположению подглазничного отверстия. Большим пальцем отодвигают кверху верхнюю губу. Иглу вкалывают в переходную складку между верхушками центрального и бокового резца и продвигают в направлении к подглазничному отверстию, пока конец иглы не упрется в участок кости, находящийся под фиксирующим указательным пальцем. Здесь в ткани вводят небольшое количество раствора новокаина для дальнейшего безболезненного проведения иглы. Затем осторожно иглой находят подглазничное отверстие, что иногда вызывает резкую мгновенную боль вследствие травмы подглазничного нерва. Иглу вводят в костный канал и впрыскивают 0,5-1 мл раствора новокаина.
б) Внеротовой способ применяется при различных воспалительных процессах в переходной складке верхней челюсти, при наличии кисты, новообразования.
После определения проекции подглазничного отверстия на кожу производят вкол иглы через мягкие ткани на 0,5 см книзу и медиально от проекционной точки. Отсюда иглу продвигают кверху и кнаружи, к устью канала. Игла чаще упирается сначала в лицевую стенку верхней челюсти. В этом случае вводят до 0,5 мл обезболивающего раствора для анестезии окружающих тканей. Затем осторожно концом иглы нащупывают отверстие канала. Иглу проводят вслед за струей новокаина в канал и вводят до 1,5-2 мл обезболивающей жидкости.
При описанных методах обезболиваются резцы, клык и малые коренные зубы, боковая поверхность носа, верхняя губа и щека до линии, соединяющей наружный угол глаза с углом рта, слизистая оболочка преддверия рта в области резцов и клыка.
Наиболее частое осложнение при этих видах обезболивания - гематома, возникающая в связи с ранением сосудов при прохождении иглы через мягкие ткани (a. angularis и v. facialis) или чаще при вхождении ее в канал (а. и v. infraorbitalis). При проникновении обезболивающей жидкости в глазницу возможна кратковременная диплопия (двоение в глазах) из-за пареза веточек, иннервирующих мышцы глазницы.
Учитывая сложность, травматичность и болезненность введения иглы в подглазничный костный канал, оказалось возможным ограничиться созданием депо новокаина в собачьей ямке у for. infraorbitalis и не входить в него иглой.
Обезболивание переднего (большого) небного нерва у переднего (большого) небного отверстия
Переднее небное отверстие находится с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне середины верхнего 3-го коренного зуба или, если он не прорезался, кнутри и несколько позади 2-го моляра. При отсутствии моляров отверстие ищут на 0,5-1 см кпереди от лин ии, составляющей границу твердого и мягкого неба, которая определяется по более светлому оттенку слизистой оболочки твердого неба.
Больного просят широко раскрыть рот и вкалывают иглу в область последнего моляра на 0,5-1 см вн утрь от альвеолярного края, несколько впереди небного отверстия. Проводя иглу вверх, назад и несколько кнаружи, медленно и под небольшим давлением впрыскивают 0,5-1 мл обезболивающего раствора. Для анестезии необязательно проводить конец иглы до небного отверстия, а достаточно пропитать новокаином окружающую его клетчатку, в которой проходит передний небный нерв. Через 3-5 мин пропадает чувствительность мягких тканей соответствующей стороны твердого неба до линии, соединяющей клыки.
Обезболивание носонебного нерва
85
Резцовое отверстие проходящим на твердое небо носонебным нервом находится на средней линии неба, на расстоянии 7-8 мм от десневого края между резцами. Отверстие покрыто сосочком, представляющим собой выпячивание слизистой оболочки,
При широко раскрытом рте больного делают вкол иглы в области резцового сосочка и вводят в ткани 0,25- 0,5 мл обезболивающего раствора. Лучше иглу проводить в резцовый канал. При этом введенный новокаин анестезирует все нервные связи, идущие от носонебного нерва к верхнему зубному нервному сплетению. Ввиду того что укол в резцовый сосочек крайне болезнен, рекомендуется предварительно смазать слизистую оболочку в области вкола 10% раствором кокаина. Можно вводить раствор новокаина в слизистую оболочку неба между центральным и боковым резцом, на расстоянии 1 см от альвеолярного края.
Блокада носонебного нерва лишает чувствительности треугольный участок слизистой оболочки с основанием соответственно положению клыков и с верхушкой, направленной кзади по шву твердого неба.
Обезболивание второй ветви тройничного нерва в крылонебной ямке При наличии анатомических изменений в области верхней челюсти вследствие патологиче-
ских процессов (гнойные воспаления, новообразования), а также в случаях, когда объем оперативного вмешательства требует выключения чувствительности всей верхней челюсти, производят обезболивание стволов второй ветви тройничного нерва у места выхода их из полости черепа, в крылонебной ямке.
Введение обезболивающего раствора в крылонебную ямку возможно: а) со стороны боковой поверхности лица - подскулокрыловидный путь, б) с переднебоковой поверхности лица - подскуловой путь.
а) Подскулокрыловидный путь анестезии по Вайсблату. Круглое отверстие и вход в крыловидную ямку находятся на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка. Овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а крылонебная ямка - впереди. Чтобы точно попасть в крыловидную ямку подскуловым путем, можно направить иглу до упора в наружную пластинку крыловидного отростка, а затем продвинуть ее по направлению к крылонебной ямке. Для точного попадания в крыловидный отросток ориентируются по опознавательной трагоорбитальной линии, проводимой от козелка уха до наружного края орбиты. Середина этой линии соответствует проекции наружной пластинки крыловидного отростка. Иглу вводят у нижнего края скуловой дуги посередине трагоорбитальной линии вертикально к плоскости кожи и достигают на глубине от 2,7 до 5,5 см наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину введения иглы отмечают кусочком надетой на нее пробки или концом указательного пальца проводящей инъекцию правой руки. Затем извлекают иглу немного больше, чем наполовину, и, придав ей уклон в 15-20°, направляя острием кпереди, погружают на первоначальное расстояние, попадая в крылонебную ямку. В водят 2-3 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10-12 мин.
б) Подскуловой путь. Вкол иглы делают в точке, где вертикальная линия, проведенная вниз от наружного края глазницы, пересекает нижний край скуловой кости. Иглу проводят внутрь и вверх через жевательную мышцу до соприкосновения с челюстным бугром. Здесь игла скользит вдоль бугра и на г лубине около 4-5 см попадает на внутреннюю стенку крылонебной ямки; при продвижении иглы необходимо посылать вперед струю обезболивающего раствора. Непосредственно в крылонебную ямку с целью анестезии вводят 2-3 мл 2% раствора новокаина.
Проводниковая анестезия на нижней челюсти Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстно-
го отверстия)
На внутренней поверхности ветви нижней челюсти на уровне жевательных поверхностей нижних моляров находится нижнечелюстное отверстие, покрытое костным отростком. Наличие этого костного язычка не позволяет ввести обезболивающий раствор непосредственно в нижнечелюстное отверстие, поэтому его впрыскивают в мягкие ткани, окружающие нижний альвеолярный нерв.
86
а) Внутриротовой метод. С помощью указательного пальца определяют передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него нащупывают позадимолярную ямку, а за ней-костный гребень (crista temporalis). Иглу вкалывают при широко раскрытом рте больного кнутри от этого височного гребешка, на 0,5-1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны, а при отсутствии зубов - в угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, поворачивают параллельно альвеолярному отростку и дальше проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину до 2 см, куда и вводят 1,5-2 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает через 12-15 мин, больной начинает испытывать похолодание и ощущение «мурашек» в половине губы, языка и нижней челюсти. Следует учесть, что анестезия языка наступает раньше, чем блокируется альвеолярный нерв, что связано с одновременным выключением болевой чувствительности и язычного нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы, костную ткань альвеолярного отростка, а также покрывающие его мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны на протяжении от последнего зуба до средней линии. При выключении язычного нерва обезболиваются слизистая оболочка дна полости рта и передние две трети языка.
Для более полного обезболивания необходимо блокировать и щечный нерв, иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с наружной стороны от середины 2-го премоляра до середины 2-го моляра. С этой целью раствор новокаина вводят в переходную складку преддверия рта в области удаляемого зуба.
Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти, усовершенствованный А. Е. Верлоцким, не требует предварительного прощупывания пальцем переднего края ветви челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно-челюстное пространство через треугольник, образованный ветвью нижней челюсти и крыловидно-челюстной складкой, расположенной между крючком крыловидного отростка и язычной поверхностью заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти. Поместив шприц с раствором новокаина в противоположный угол широко раскрытого рта больного, вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5-2 см, достигают кости. Если на такой глубине кость не прощупывается, то шприц нужно еще больше отвести, оттянув противоположный угол рта. Достигнув иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При широкой крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят посередине ее. Если складка очень узкая и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, иглу вкалывают в медиальный край складки.
б) Внеротовой метод применяется в случаях, когда локализация и характер патологического процесса не дают возможности использовать внутриротовой путь. Иглу, лучше без шприца, вводят по нижнему краю нижней челюсти на 1,5 см кпереди от угла ее и продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю, чувствуя иглой кость, на глубину 4-5 мм. Присоединяют шприц и вводят до 2- 3 мл 2°/о раствора новокаина.
Торусальная анестезия (обезболивание нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении) Обезболивающий раствор впрыскивают в зоне нижне-челюстного возвышения (torus mandibularis), выключая одновременно проводимость всех трех нервов, иннервирующих нижнюю челюсть, нижнего альвеолярного, язычного и щечного. Возвышение располагается на внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти, на месте сближения двух костных гребешков, идущих от венечного и суставного отростков, несколько выше и кпереди нижнечелюстного отверстия. Кзади от возвышения находятся нижний альвеолярный и медиально-
язычный нервы, кпереди - щечный нерв.
Вкол иглы делают в латеральный край крыловидно-челюстной складки на границе ее со слизистой оболочкой щеки и на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего зуба мудрости. Игла располагается перпендикулярно слизистой оболочке, для чего шприц отводят максимально в сторону противоположного угла рта и продвигают вглубь до кости. Здесь вводят до 1,5 мл 2% раствора новокаина. При извлечении иглы на несколько миллиметров вводят еще 0,5 мл обезболивающего раствора для анестезии щечного нерва. Анестезия наступает через 2-5 мин.
87
Обезболивание подбородочного нерва Подбородочный нерв анестезируют в зоне выхода его из одноименного отверстия, распо-
ложенного на наружной поверхности тела нижней челюсти. Обычно отверстие находится под 2- м малым коренным зубом, на середине высоты тела челюсти. При отсутствии зубов ориентируются на середину расстояния между средней линией подбородка и передним краем жевательной мышцы. При старческом изменении челюсти отступают на 12-13 мм от нижнего края ее тела. Вводя иглу для анестезии нерва, следует учитывать, что костный канал обращен кзади, вверх и кнаружи.
Блокада подбородочного нерва дает полное обезболивание малых коренных зубов и клыка с прилежащей слизистой оболочкой преддверия рта и участка губы и кожи подбородочной области. Резцы анестезируются частично из-за наличия нервных связей с нижним альвеолярным нервом другой стороны челюсти.
Внеротовой метод. Пальцем левой руки фиксируют кожу соответственно месту расположения подбородочного отверстия. Иглу вкалывают несколько выше и кзади от проекции отверстия и проводят вперед, вниз и внутрь. Подойдя концом иглы к отверстию, вводят немного обезболивающего раствора. Остальное его количество (0,5-2 мл) вводят в самом отверстии. Обезболивание наступает через 3-5 мин.
Внутриротовой метод. При сомкнутых челюстях с отведенной нижней губой вниз, придавая игле такое же положение, как описано выше, вкалывают ее в переходную складку слизистой оболочки преддверия полости рта соответственно 1-му большому коренному зубу и продвигают на глубину 7-10 мм. Достигнув подбородочного отверстия, выполняют анестезию нерва.
Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия Наиболее простым способом является подскуловой путь. Иглу проводят посередине траго-
орбитальной линии под скуловую дугу во фронтальном направлении до тех пор, пока она не достигнет наружной пластинки крыловидиого отростка клиновидной кости. Отметив на игле глубину вкола, извлекают ее до подкожной клетчатки и затем вкалывают на ту же глубину, но отклоняя конец иглы на 1 см кзади, к овальному отверстию. С целью обезболивания вводят до 5 мл 2% раствора новокаина. Чтобы предупредить ранение кровеносных сосудов - a. meningea media, a maxillaris, plexus pterygoideus, не следует отклонять иглу больше чем на 1 см кзади, надо проводить ее ближе к крыше подвисочной ямки. При введении иглы глубже отмеченного расстояния не исключена возможность прокола евстахиевой трубы и инфицирования ее.
Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области.
Студенты разбирают особенности обработки операционного поля в челюстно-лицевой области - спиртовой раствор йода способен изменить окраску кожи, химически повредить слизистую оболочку, что нежелательно.
Следует обратить внимание на экономное иссечение пораженных тканей. Изолированные ранения могут быть ушиты глухим швом, если прошло не более 48 часов после нанесения раны. Студенты уясняют, что швы на лице накладываются тонким шелком или тонким синтетическим материалом. Для наложения вторичного шва пользуются пластиночным швом.
Вскрытие лобной пазухи Показаниями для вскрытия лобной пазухи является ее гнойное воспаление, кисты, наличие
инородных тел. Наиболее распространенным является метод Риттера-Янсена. Радикальный метод вскрытия лобной пазухи по Киллиану в силу своей сложности применяют редко. Кожный разрез проводят вдоль брови и книзу, по боковой поверхности носа до нижнего края глазницы.
Поднадкостнично в пределах кожного разреза отсепаровывают мягкие ткани до верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа. Затем долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки глазницы (нижняя стенка лобной пазухи) до надбровной дуги. По вскрытии пазухи удаляют костной ложечкой патологически измененную слизистую оболочку, гной, грануляции. Заключительным этапом операции является резекция верхней части лобного отростка верхней челюсти и частично носовой и слезной кости. Этим достигают широкого сообщения с полостью носа. По пути разрушают одновременно и клетки решетчатого лабиринта, которые
88
обычно бывают также поражены. Через полость носа вводят дренажную трубку на 3-4 недели. Наружную рану зашивают наглухо. Периодически через дренажную трубку промывают пазуху.
Вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи по Калдуэлл-Люку Верхнюю губу с помощью крючков оттягивают кверху и латерально. По уровню переход-
ной складки от латерального резца до второго моляра рассекают слизистую оболочку до кости вместе с надкостницей. Слизистую оболочку отслаивают до кости, обнажая последнюю в области клыковой ямки. С помощью фиссурного бора, долот и стамесок Воячека хирург удаляет переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Для достаточного осмотра самой пазухи трепанационное отверстие расширяют в диаметре до 1,5 см. С помощью костных ложечек удаляют измененную слизистую оболочку. После этого хирург прямым долотом сбивает латеральную стенку полости носа на уровне нижнего носового хода и создает соустье четырехугольной формы с нижним носовым ходом. Со стороны полости носа хирург выкраивает лоскут слизистой оболочки четырехугольной формы, который направлен основанием книзу. Этот лоскут хирург вводит через созданное отверстие в гайморову пазуху и тампоном прижимает ко дну пазухи. В конце операции хирург накладывает узловые швы на слизистую оболочку преддверия рта. Со стороны полости носа через образованное соустье в гайморову пазуху вводят дренажи.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?
Задача № 2. Может ли флегмона из околоушной железы распространиться в окологлоточное клетчаточное пространство? Если да, то каким путем?
Задача № 3. Для дренирования нагноительного процесса околоушной слюнной железы хирург провел 5 разрезов, идущих от мочки уха раздельно по направлению к височной области, к скуловой кости, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее. Правильно ли выполнил разрезы хирург?
Задача № 4. Околоушная слюнная железа разделена на отдельные дольки фиброзными перегородками, и гнойный процесс в ней носит “мигрирующий” характер. Как лучше всего вскрыть все гнойные очаги в железе?
XI. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1.При выполнении разрезов в области лица, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выходной проток околоушной слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать нагноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта.
2.Пространство околоушной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова. Здесь отросток непосредственно примыкает
кзаднему отделу окологлоточного пространства, что обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.
3.Неправильно. При проведении разрезов на лице необходимо учитывать косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов наиболее часто применяют позадичелюстной разрез.
4.По В.Ф. Войно-Ясенецкому. Под местной анестезией наносятся 2 разреза: первый над гнойником, по направлению ветвей лицевого нерва, второй по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, капсулу железы. Величина разрезов 2 см. затем тупо (кончиком зонда, зажима) из одного разреза проходят в другой, разрушая фиброзные перегородки. Эта методика обеспечивает хорошее, быстрое дренирование и минимальное повреждение лицевого нерва.
89
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. С. И. Елизаровский, Р. Н. Калашников. «Оперативная хирургия и топографическая ана-
томия». М., 1978.
2. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М., 1968. 3. Ю. И. Вернадский. «Основы хирургической стоматологии», М., 1968.
4. С. Н. Вайсблат. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах». Киев, 1962. 7. В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». М„ 1956.
90